原發性高血壓高血壓的概念原發性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現的綜合征，簡稱高血壓。在未服降壓藥物狀態下3次或3次以上非同日多次測量血壓所得平均值高於正常，即可診斷高血壓。兩非多次診斷高血壓依據的血壓值的測量方法是（ ）A.未用降壓藥的情況下，3次或3次以上非同日血壓值的均值B.未用降壓藥的情況下，3次或3次以上同日血壓值的均值C.用降壓藥的情況下，3次或3次以上非同日血壓值的均值D.用降壓藥的情況下，3次或3次以上同日血壓值的均值E.休息5分鐘後測定的血壓值【正確答案】A正常右>左（10-20mmHg） 粗下肢>上肢（20-40mmHg）下肢血壓低於或者等於上肢血壓的時候，往往提示主動脈或股動脈有動脈硬化、動脈狹窄等病變。窄
示意圖
上肢血壓增高，且高於下肢血壓，最可能的病因是（ ）A.腎實質病變B.腎動脈狹窄C.嗜鉻細胞瘤D.原發性醛固酮增多症E.主動脈縮窄【正確答案】E評：正常時血壓下肢>上肢；右>左粗壯者血壓高若有反常，必有血管狹窄情況高血壓病的病因分類
血壓水平分級低標準分級特點20進位/10進位類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓（「輕度」）亞組：臨界高血壓2級高血壓（「中度」）3級高血壓（「重度」）單純收縮期高血壓＜120＜130130～139140～159140～149160～179≥180≥140＜80＜8585～8990～9990～94100～109≥110＜90低標準分級 門檻低當收縮壓和舒張壓分屬於不同分級時，以較高的級別作為標準 ----門檻很低，只滿足其一即可例：140/80mmHg 120/90mmHg 也是高血壓190/100mmHg---三級170/110mmHg---三級第三部分：臨床表現及併發症臨床表現：惡性高血壓/急進性高血壓併發症：高血壓危象；高血壓腦病學習方法：找地標惡性高血壓（急進型高血壓）臨床徵象：眼，腎+舒張壓≥1301.發病急多見中、青年；2.DBP≥130mmHg ；3.眼底Ⅳ級或Ⅲ級；（出血，滲出，視乳頭水腫）4.病程進展迅速，多數短期內腎功能不全，可有心、腦功能障礙；（蛋白尿，血尿）5.需及時有效治療，否則可死於心力衰竭、腎衰竭，腦卒中
正常腎臟
高血壓腎臟，表面呈現特徵性的顆粒狀。高血壓靶器管損害
男，32歲，發現血壓增高3年,近1年血壓持續為（170～200）/（130～140） mmHg，近1周頭痛、視物模糊。眼底檢查發現視盤水腫，最可能的診斷為（ ）A.急性視盤病變B.腦出血C.惡性高血壓D.腦梗死E.高血壓腦病【正確答案】C兇惡的眼神急進型/惡性高血壓按起病的緩急和病程進展分為緩進型和急進型兩類。急進型高血壓是血壓突然升高，並伴有視網膜病變（Ⅲ級眼底）如呈Ⅳ級眼底，有視乳頭水腫，則稱為惡性高血壓（眼底表現是關鍵）。急進型高血壓（早期）和惡性高血壓（晚期）是同一個發病過程的不同階段。實質相同，只是早與晚的問題高血壓眼底分級第一級：視網膜動脈功能性狹窄或伴有輕度硬化，此種改變主要發生於第二分支及以下的分支。第二級：視網膜動脈硬化程度比第一級明顯，動脈管徑狹窄不均，並有動靜脈交叉壓跡現象。第三級：除視網膜動脈狹窄與硬化外，尚有視網膜水腫、棉絮狀斑、硬性白斑、出血斑等視網膜病變。第四級：除第三級改變外，並有視乳頭水腫。一般掌握即可併發症高血壓危象常發生於突然停葯後，由於小動脈強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應而產生危及癥狀。常以收縮壓升高為主，時間較短暫，控制血壓後易好轉，但易複發高血壓腦病血壓超過了腦血管的調節能力，導致腦灌注過多形成腦水腫。表現為嚴重頭痛、嘔吐、視物不清、抽搐、昏迷腦血管病包腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發作心、腎心力衰竭、慢性腎衰主動脈夾層是血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，並沿主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急症，也是猝死的病因之一重度高血壓性視網膜病變初血或滲出，視乳頭水腫高血壓病與腦卒中
顱內出血
高血壓導致的心肌肥厚
高血壓危象1.有誘因，發作迅速；2.短期血壓升高，可高達260/120mmHg；3.心悸多汗，手足發抖，頭痛，眩暈，噁心；心悸機制：交感神經功能亢進和血循環中兒茶酚胺過多兒茶酚胺是指去甲腎上腺素（NAD）、腎上腺素（AD）和多巴胺（DA）。↓縮血管，提心率男性，40歲，近日出現明顯頭痛，煩躁，心悸多汗，嘔吐，面色蒼白，視物模糊，測血壓264/126mmHg，其診斷最可能是（ ）A.高血壓腦病B.高血壓危象C.惡性高血壓D.高血壓病二級E.高血壓病三級【正確答案】B評：高血壓危象的特點----突發危險，不免心驚高血壓腦病特點：1.腦水腫和顱內高壓癥狀；2.暫時性偏癱、失語、病理神經反射的徵象；過高血壓→突破腦血流自身調節→ 腦灌注過多→腦水腫腦水腫，無梗塞出血改變高血壓患者，生氣後，血壓升至250/120mmHg，發生癲癇樣抽搐，嘔吐，意識模糊等中樞神經系統功能障礙的表現，腦CT未見異常，最可能的診斷是（ ）A.腦出血B.高血壓腦病C.惡性高血壓D.腦梗死E.高血壓危象【正確答案】B鑒別診斷腎性高血壓：繼發性高血壓中最常見腎實質性；腎血管性嗜鉻細胞瘤原發性醛固酮增多症皮質醇增多症（Cushing綜合征）方法：找到地標！高血壓病的病因分類
鑒別診斷（一）腎性高血壓1.腎實質性高血壓：最常見，主要有慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎結核、多囊腎、腎腫瘤等。病變侵及腎實質引起。化驗異常：蛋白尿、腎功損害化驗異常：尿，腎功2.腎血管性高血壓：常見，青年多見，多發大動脈炎，使腎動脈狹窄。檢查：體檢可聞腹部雜音,靜脈腎盂造影、腎動脈造影。腎血管狹窄（二）內分泌性高血壓1）嗜鉻細胞瘤：在腎上腺髓質，嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺引起血壓升高。伴多汗、頭痛面色蒼白、心悸。24尿VMA（三甲氧基-4羥基苦杏仁酸），血尿中兒茶酚胺。特點：1.是一種腫瘤2.兒茶酚胺→提心率，升血壓 心悸，陣發3.陣發，突發4.VMA—兒茶酚胺代謝物。確診查CT
女性，45歲，2年來常突然頭痛，頭暈，出汗，呼吸困難，發作時血壓200/120mmHg，均於2小時後癥狀自行消失，血壓恢復正常，最可能的診斷是（ ）A.高血壓危象B.嗜鉻細胞瘤C.腎動脈狹窄D.皮質醇增多症E.高血壓病【正確答案】B評：嗜鉻細胞瘤血壓可以自行恢復高血壓危象不用藥血壓是不能恢復的2）原發性酚固酮增多症（原醛）：甲醛腎上腺皮質腫瘤或增生引起醛固酮分泌增多
醛固酮拮抗劑：排鈉、水→血容量少→降血壓保鉀→血鉀高（保鉀利尿劑）（安體舒通，螺內酯）高血壓伴有低鉀首先應考慮（ ）A.皮質醇增多B.原發性醛固酮增多症C.嗜鉻細胞瘤D.繼發於慢性腎炎的高血壓E.腎動脈狹窄【正確答案】B3）皮質醇增多症（Cushing綜合征）腎上腺皮質分泌糖皮質激素分泌過量引起，有滿月臉、水牛背、多毛等特徵性表現，年青人20～40歲，女性多於男性。特殊容貌
A.上腹部可聽到血管雜音B.高血壓發生於尿蛋白之後C.尿中白細胞、膿細胞較多，且有尿頻尿急史D.滿月臉，多毛E.發作時血壓驟升伴劇烈頭痛，心悸，發作間期血壓可正常慢性腎炎高血壓腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤【正確答案】BAE繼發性高血壓的幾種特殊試驗
皮質醇增多→地塞米松抑制試驗→釋放物A.苄胺唑啉（酚妥拉明）降壓試驗B.螺內酯（安體舒通）試驗C.地塞米松抑制試驗D.腎動脈造影E.尿濃縮稀釋試驗有助於原發性醛固酮增多症的診斷：有助於嗜鉻細胞瘤的診斷：有助於皮質醇增多症的診斷：【正確答案】BAC重要考點小結腎性高血壓腎血管：腹部雜音；腎實質：尿檢異常嗜鉻細胞瘤陣發，心悸，VMA，酚妥拉明試驗原醛低鉀，安體舒通/螺內酯試驗皮質醇增多特殊容貌，地塞米松抑制試驗降壓治療的目標減少心血管疾病和腎臟疾病的發生率和死亡率血壓控制目標是＜140/90 mmHg，如耐受可進一步降低；合併糖尿病或腎病者，降壓目標是＜130/80 mmHg控制危險因素糖尿病，腎病130/80藥物治療分類一線降壓藥：五類利尿劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）ACEI及ARB可以歸為一類理解，記憶咳嗽利尿劑①機制：利尿劑使細胞外液容量減低、心排出量降低，並能通過利鈉作用使血壓下降。②適用範圍：降壓作用緩和，適用於輕、中度高血壓，尤其適用於老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。③分類特點a.噻嗪類①應用最普遍②可引起血鉀降低③引起血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛風患者禁用b.袢利尿劑利尿迅速，過度作用可致低血鉀、低血壓。c.保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI抑製劑合用，腎功能不全者禁用；流水 落花
氫氯噻嗪副作用：1.電解質影響：低鉀2.代謝影響：尿酸升高；血脂血糖影響
痛風保鉀利尿劑醛固酮：吸鈉→血容量增多→血壓高排鉀→血鉀低醛固酮拮抗劑：排鈉→血容量少→降血壓保鉀→血鉀高（保鉀利尿劑）（安體舒通，螺內酯，氨苯喋啶）保鉀利尿劑副作用
利尿劑一覽表分類代表藥物藥物特點噻嗪類氫氯噻嗪氯噻酮使用最多；起效平穩，持續時間較長；適於心衰及老年人低血鉀症影響血脂、血糖、血尿酸代謝痛風患者禁用袢利尿劑呋塞米低血鉀症保鉀利尿劑螺內酯/安體舒通氨苯蝶啶高血鉀不宜與ACEI、ARB合用腎功能不全者禁用b受體阻滯劑雙重負性作用減收縮力減心率b受體阻滯劑適應症高血壓伴有以下疾病首選
快速心律失常→減慢心率注意事項：a.心動過緩、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯b.增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖症c.急性心力衰竭d.支氣管哮喘e.外周血管病禁用b受體阻滯劑使用需注意的情況阿替洛爾（氨醯心安）50～100mg qd美托洛爾（美多心安 倍他樂克）25～100mg qd-bid比索洛爾 卡維洛爾 慢，喘，衰抑制心率 抑制收縮 支氣管痙攣↓ ↓ ↓心率慢的疾病？ 心衰急性期，加重期 慢支，哮喘↓AVB，病竇β受體阻滯劑使用需注意的情況1.外面的世界很精彩（外周血管病）2.背著重物走長路，慢、喘、衰3.背包裡面有糖（影響糖脂代謝）β受體阻滯劑考點概要適應症a.心率較快中、青年患者b.合併冠心病注意事項a.心動過緩、病態竇房結綜合征、房室傳導阻b.增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖症c.急性心力衰竭d.支氣管哮喘e.外周血管病禁男性，40歲，陳舊性心肌梗死3年，高血壓病史4年，體檢：BP 150/95mmHg，心率90/分，降壓治療宜首選（ ）A.α受體阻滯劑B.β受體阻滯劑C.利尿劑D.二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑E.神經節阻斷劑【正確答案】B男性，65歲，測血壓經常為180/120mmHg，同時發現血糖為8.7mmol/L，血膽固醇7.2mmol/L.以下何種藥物不宜使用（ ）A.阿替洛爾B.卡托普利C.哌唑嗪D.甲基多巴E.尼群地平【正確答案】A鈣通道阻滯劑（CCB）機制：降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮一收縮耦聯，降低阻力血管收縮反應性。舒張血管分類：二氫吡啶類 和 非二氫吡啶類↓ ↓硝苯地平 維拉帕米和地爾硫卓小結：鈣通道阻滯劑（CCB）分類1.二氫吡啶類：降壓硝苯地平→反射性興奮交感使心率快，解痙氨氯地平、非洛地平2.苯烷胺類：抗心律失常維拉帕米（異搏定）→抑制傳導，降低心率3.硫苯卓類：抗心律失常地爾硫卓→抑制傳導，降低心率降壓特點：強效，安全A.起效迅速而強力，劑量與療效呈正相關關係。B.除心力衰竭外，鈣通道阻滯劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響。C.老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體抗炎葯不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用於合併糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。D.主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強，使用短效製劑引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。適應症：變異心絞痛←解痙伴有血管痙攣的高血壓←解痙鈣內流→↓血管平滑肌松馳→擴血管→解除血管痙攣鈣通道阻滯劑考點概要考試要點二氫吡啶（地平）優點：①迅速而強力，劑量與療效呈正相關②較少禁忌證，對代謝無影響③適於老年人④適用於變異心絞痛（冠脈痙攣）不良反應：①心率增快②面部潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶（維拉帕米）（地爾硫卓 ）一般不用於降壓使心率減慢（抗心律失常）合併冠狀動脈痙攣性心絞痛的高血壓患者宜首選A.β受體阻滯劑B.利尿劑C.血管緊張素轉換酶抑製劑D.鈣通道阻滯劑E.α受體阻滯劑【正確答案】D評：記憶竅門---缺鈣易抽筋血管緊張素轉化酶抑製劑①機制：降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。
血管緊張素轉換酶抑製劑：ACEI血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：ARB②優點及適應症：改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用特別適用於伴有心力衰竭、心肌梗死後、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。腎，糖，衰，亡腎，糖，衰，亡啊！盛唐！！最終衰亡！男性，61歲，患有高血壓，同時伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），選擇最佳降壓藥物為（ ）A.利尿劑B.鈣拮抗劑C.ACEID.α受體阻滯劑E.β受體阻滯劑【正確答案】C③不良反應主要是刺激性乾咳和血管性水腫。高鉀血症妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過265μmol／L（3mg／dl）的患者使用時需謹慎。咳； 血管；嚴重腎衰；妊娠ACEI/ ARB重要考點匯總名稱特點適應證副作用及注意事項血管緊張素轉換酶抑製劑 ACEI普利①心力衰竭②心肌梗死後③糖耐量減退④腎病刺激性乾咳血管性水腫禁用：①高鉀血症②妊娠婦女③雙側腎動脈狹窄④血肌酐超過265μmol／L（3mg／dl）（最好不用）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑沙坦①同上②服ACEI咳嗽除咳嗽外，同上合併雙側腎動脈狹窄的高血壓患者降壓不宜首選（ ）A.鈣通道阻滯劑B.血管緊張素轉換酶抑製劑C.利尿劑D.β受體阻滯劑E.α受體阻滯劑【正確答案】B記憶竅門：雙側腎動脈---血管緊張素血管對應血管A.卡托普利 B.硝苯地平C.氫氯噻嗪 D.氨甲蝶啶E.美托洛爾可引起心動過緩的降壓藥【正確答案】E常致反射性心動過速【正確答案】B常見的副反應是乾咳【正確答案】A可引起低血鉀【正確答案】C高血壓急症治療1.快速降壓靜脈給葯：硝普鈉---擴動靜脈---靜脈滴注，避光。強效首選硝酸甘油25～50mg加5%GS 500ml靜脈滴注2.控制性降壓：不易降壓過快3.合理選葯：選用起效快的葯推薦用書：新書推薦--30天衝刺高分必做卷臨床執業醫師或助理醫師考題選項超級背誦（過關必備）
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