椎間盤鏡下手術治療高位腰椎間盤突出症的回顧性分析

唐賢鈞

(湖北省潛江中心醫院骨外科，潛江市 433100)

【摘要】目的 對比分析椎間盤鏡(MED)手術與傳統開放手術治療高位腰椎間盤突出症的療效。方法 51例高位腰椎間盤突出症患者，其中22例MED手術患者為觀察組，29例行傳統開放手術者為對照組，對比兩組手術時間、術中出血量、術後鎮痛藥物應用情況、術後下床活動時間、住院時間、手術併發症，持續隨訪，以Macnab標準評價兩組療效。結果 觀察組術中出血量、術後鎮痛藥物應用率、術後下床活動時間、住院時間、臨床療效均優於對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論>

【關鍵詞】椎間盤鏡；高位腰椎間盤突出症；椎間盤切除術；開放手術

腰椎間盤突出症為臨床常見癥狀，主要因腰椎間盤退行性改變所致，可形成腰痛、下肢麻木疼痛等癥狀，嚴重影響生活質量[1]。傳統開窗減壓、椎板切除減壓髓核摘除術及椎間盤鏡下手術等均可達到較好的效果[2]。對高位腰椎間盤突出症患者，由於解剖結構的特殊性，其手術操作難度更大、風險更高[3]，必須對手術方案進行一定的規範。基於此，本研究重點探討高位腰椎間盤突出症的椎間盤鏡下手術方案，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年1月至2015年1月我院收治的51例高位腰椎間盤突出症患者的臨床資料，按手術方案分組。觀察組22例均行MED手術，男15例、女7例，年齡25～71歲，平均(38.8±11.5)歲，病程3～31個月，平均(14.2±1.2)個月，病變區域L1～2 1例、L2～3 3例、L3～4 18例；對照組29例均行開放手術，男19例，女10例，年齡27～73歲，平均(39.5±10.3)歲，病程2～35個月，平均(15.1±1.5)個月，病變區域L1～2 2例、L2～3 4例、L3～4 23例。患者均接受影像學診斷，確診為高位腰椎間盤突出症，經牽引、藥物治療無效，患者性別、年齡、病程等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 MED系統由美國SOFAMOR DANK公司生產。①行全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧於專用弓形架上，以克氏針反覆探查，至觸及上位椎板下緣，利用C臂X線機定位；②確定切口位置及工作通道方向，於棘旁做縱向1.8 cm左右切口，逐級置入擴張管並固定工作管道，置入相關器械；③在上位椎板下緣與下關節突內側交界處，清除視野內軟組織，酌情咬除部分骨質及黃韌帶，擴大側隱窩及神經根管，使視野顯露充分；④保護神經根及硬膜囊，切開纖維環，取出退變髓核；⑤以生理鹽水及洗必泰沖洗椎間隙及椎管，置橡皮引流片，退出工作管道，關閉切口。術後接受消腫、抗感染、止痛常規治療，要求患者平卧，術後48 h拔除引流片，開始床上鍛煉，72 h下地開始腰背肌功能鍛煉，術後5 d左右出院。

1.2.2 對照組 對照組接受常規後路開窗減壓、神經根減壓、半椎板及全椎板切除、椎間盤髓核切除等開放術式進行治療，術後干預方案參考觀察組，術後10 d左右出院。

1.3 觀察項目 ①手術效果，包括手術時間、術中出血量、術後鎮痛藥物應用情況、術後下床活動時間、住院時間；②手術併發症情況；③持續隨訪3～36個月，平均(15.1±2.2)月，參考Macnab標準評價療效：優，臨床癥狀完全消失，日常工作及生活不受影響；良，指偶爾出現疼痛，對工作有一定影響，但能從事較輕工作；可，癥狀改善，但仍有較強疼痛，無法工作；差，神經癥狀仍然存在，需要進一步治療。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟體處理數據，計量資料按(x±s)表示，行t檢驗，計數資料計算構成比(%)行秩和檢驗、卡方檢驗或Fisher確切概率校驗，以P<>

2.1 手術效果對比 兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組術中出血量更少、術後鎮痛藥物應用率更低、術後下床活動時間更短、住院時間更短，經統計學分析，差異均有統計學意義(P<>

表1 兩組患者手術效果對比 (x±s)

組別n術中出血量(mL)手術時間(min)術後鎮痛[n(%)]術後下床活動(d)住院時間(d)觀察組2222．5±6．888．7±21．56(27．3)2．1±0．45．5±2．1對照組29151．5±28．782．5±10．322(75．9)8．3±3．313．8±3．7t/χ2值-20．6011．36311．929-8．743-9．420P值0．0000．1870．0010．0000．000

2.2 手術併發症情況 所有患者手術切口均一期癒合，術中未見定位錯誤、神經根及馬尾神經損傷、大血管損傷。觀察組1例腦脊液漏，對照組3例腦脊液漏，均於術中經明膠海綿壓迫後得到抑制，術後未見腦脊液漏。兩組手術併發症差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 臨床療效 觀察組優17例、良4例，優良率95.5%；對照組優14例、良11例，優良率86.2%，經Fisher確切概率校驗，兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)；經分層秩和檢驗，觀察組臨床療效優於對照組，差異有統計學意義(Z=-2.087，P<>

表2 兩組患者臨床療效對比 [n(%)]

組別n優良可差觀察組2217(77．3)4(18．2)1(4．5)0(0．0)對照組2914(48．3)11(37．9)4(13．8)0(0．0)

高位腰椎間盤突出症是腰椎間盤突出症的少見形式，主要發生在L1～2、L2～3及L3～4椎間盤，由於其解剖結構的特殊性，髓核組織多不是單純壓迫神經根，而更多地表現為壓迫馬尾神經，因此患者可能更多地表現出大腿前外側痛、下肢肌力下降、膝反射減弱、股神經牽拉試驗陽性等癥狀，而較少表現出坐骨神經體征[4]。由於其臨床表現複雜多樣，誤診漏診較多，因此遇疑似癥狀患者，應該優先排除腰椎結構變化，CT、MRI等影像學方案均是診斷高位腰椎間盤突出症的可靠措施。

由於高位腰椎椎管相對狹窄、硬膜囊內神經組織相對較多，神經受壓迫後緩衝餘地有限，難以通過保守治療自行緩解，因此儘早行外科手術解除椎間盤對神經根及馬尾神經的壓迫，是治療該疾病的關鍵[5]。其解剖結構的特殊性明顯影響了傳統開放手術的效果：①後路手術要求大骨窗以保證移動範圍，術中還可能行半椎板、全椎板或小關節突切除，以避免損傷神經根，這將導致手術創傷提升，還可能影響術後腰椎的穩定性；②若切除關節突，還需要行腰椎內固定融合術，這不僅增加了手術難度，還將增加患者經濟負擔，甚至可能加速融合相鄰節段椎間盤的退變。本研究對照組接受常規開放手術，術中出血量、術後疼痛及恢復情況均差於觀察組，且隨訪療效亦明顯更差，說明其並非高位腰椎間盤突出症的可靠治療方案。

MED技術則能夠在創傷較小的前提下帶來開闊的視野[6]，因此術中能夠儘可能減少對硬膜囊的牽拉，不需要切除過多關節突，能夠充分保護腰椎的穩定性，在此基礎上實現神經根管減壓、椎間盤摘除等過程。觀察組出血量少、術後恢復良好，提示該術式組織損傷輕，其療效也明顯優於對照組，提示其減壓更充分，對脊柱的不良影響更輕。但觀察組在手術時間上並不佔優勢，這可能是因為高位腰椎板間隙狹窄，部分重疊，對進入椎管造成了一定影響，延長了手術時間[7]，但其手術時間仍接近對照組，說明能滿足臨床需求。

由於上腰椎神經根及椎間盤的毗鄰關係與下腰椎差異明顯，MED操作方案需要更為標準、嚴謹。在開展手術時，需要注意如下幾點：首先，手術入路推薦選擇經下關節突內側咬除法進入椎管。術前利用克氏針聯合C臂X線機定位，能夠有效定位手術椎間隙，這有助於減輕X線輻射、縮短術中重複定位所需時間。由於上腰椎椎板間黃韌帶較少，鏡下視野範圍內多為上位椎板下緣及下關節突內側部分，分界較為清晰，咬除部分骨質及黃韌帶可以快速進入椎管。松解神經根一般不需要破壞整個下關節突。實踐顯示，若神經根較緊，向下咬除黃韌帶及下椎板上緣部分骨質，即可有效松解[8]。其次，在摘除突出髓核時，髓核鉗必須從最精細的開始，逐級擴大椎間隙，不能因癥狀嚴重而隨意擴大髓核鉗型號，這是因為上腰椎髓核往往輕度突出即可嚴重壓迫硬膜囊及神經根。遇髓核遊離於硬膜下方或神經根前方，且相對較大，嚴禁暴力向外牽拉，可首先遊離髓核，將其推入椎間隙，再按椎間隙大髓核處理方案處理，先咬碎，再逐步取出[9]。根據既往經驗，後縱韌帶、椎體邊緣、小關節突下方、神經根管內部等部位可能出現殘留遊離髓核[10]，對上述部位必須反覆重點探查。在清理完髓核後，有必要沿神經根走向咬除少量骨質、去除周圍全部黃韌帶，以徹底減壓。最後，還應注意椎管內止血。本研究觀察組未出現術中出血導致的副損傷及術後血腫，主要得益於嚴密的術中止血措施。未充分暴露神經根前，應盡量避免探鉤探查神經根，避免損傷大血管；血管一旦破裂，必須及時行雙極電凝及腦棉片壓迫止血，避免使用明膠海綿，以保證完全吸收。

綜上所述，椎間盤鏡下手術治療高位腰椎間盤突出症優勢顯著，手術創傷小、術後恢復快、隨訪療效高，值得推廣。

參 考 文 獻：

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作者簡介：唐賢鈞(1979～)，男，本科，主治醫師，研究方向：骨科臨床疾病。

【中圖分類號】R 681.533

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2016)05-0757-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.05.37

(收稿日期：2016-06-29

修回日期：2016-08-26)

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