醫生版「血字研究」下 | 朝花夕拾 · 協和八

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【小編按】上期我們講了血塗片什麼時候開、最佳觀察位置，也探索了細胞分布異常、紅細胞異常的表現，本期我們將揭下白細胞和血小板異常的神秘面紗！

* 回復關鍵詞「血塗片」可查看本文並回顧上期精彩內容！

白細胞怎麼了？

正常血塗片應包含所有的成熟白細胞，即淋巴細胞、中性粒細胞以及單核細胞。

① 淋巴細胞：小淋巴細胞約佔正常白細胞的 30-40%，細胞核緻密，胞漿層很薄，呈深藍色。大顆粒淋巴細胞約為 RBC 兩倍大小，核呈卵圓，胞質豐富且含有嗜天青顆粒。異常淋巴細胞的胞漿層較小淋巴細胞更厚且豐富，且通常被周圍的紅細胞擠壓凹陷變形，常見於病毒感染（圖 13）。

圖 1 異常淋巴細胞（傳染性單核細胞增多症）

② 中性粒細胞：成熟過程：原始粒細胞→早幼粒細胞→中幼粒細胞→晚幼粒細胞→桿狀核→分葉核。正常外周血塗片中一般只存在桿狀核和分葉核細胞。

桿狀核比例增多稱「核左移」，常見於感染。在某些感染、妊娠、類白血病反應以及骨髓抑制恢復期時，外周血塗片可見到晚幼粒細胞，偶爾可見中幼粒細胞。而原始粒細胞及早幼粒細胞只見於血液惡性腫瘤。

正常中性粒細胞核分葉為 3~5 葉。大於 5 葉則提示巨幼紅細胞性貧血或缺鐵性貧血。

中毒顆粒（深藍色粗糙顆粒）為全身中毒性疾病的非特異性表現。而中性粒細胞中，杜勒小體（D?hle bodies）伴隨中毒顆粒、核左移及胞漿空泡等改變對於某些特定的感染或炎症疾病有著很強的提示意義。

③ 嗜酸性粒細胞：約佔白細胞的 5%，比例增高則提示可能有潛在的過敏、寄生蟲感染等。

④ 嗜鹼性粒細胞：約佔白細胞的 1%，比例增高常見於骨髓增殖性疾病，超敏反應，甲減及某些感染等。

血小板去哪了？

血小板的正常數量：1 個/油鏡視野，7 個/100 倍視野。

EDTA 抗凝的血樣中可能會出現假性血小板減少，這是由於抗凝劑使血小板異常聚集導致（圖 2）。而用肝素或枸櫞酸鈉抗凝的血樣則不會出現這種現象。

圖 2 EDTA 導致假性血小板減少

大血小板提示破壞增多導致骨髓增殖顯著，若合併紅細胞碎片，則提示微血管病性反應（如DIC、TTP、HUS 等，圖 3）。

圖 3 微血管病性溶血性貧血

過高的血小板計數伴隨巨大的血小板或巨核細胞碎片提示骨髓增殖性腫瘤，如原發性血小板增多症（圖 4），或原發性骨髓纖維化。

圖 4 原發性血小板增多症

警惕徵象有哪些？

最後要提醒大家，血塗片中有哪些警惕徵象呢？以下這些是絕不會出現在正常血塗片中的哦！一旦發現這些問題，則往往提示了某些疾病狀態的存在：

一、原始細胞或腫瘤細胞

在妊娠或類白血病反應中可出現早期白細胞，但正常血塗片中絕不可能出現原始細胞（e.g. 原始淋巴細胞、原始粒細胞等）。其他提示淋巴瘤或白血病的徵象包括：

圖 5 血塗片的原始細胞

二、幼白-幼紅細胞反應

淚滴狀紅細胞、有核紅細胞及早期白細胞同時出現提示骨髓癆性疾病，這些不成熟的細胞出現在外周血中，通常由骨髓纖維化和（或）骨髓受侵犯所致，如原發性骨髓纖維化，或癌症轉移至骨髓等。

三、微生物

嚴重的敗血症時，外周血中的中性粒細胞或單核細胞中可能會出現細菌或真菌。而當出現嚴重的寄生蟲血症時，外周血中可能出現寄生蟲。但總體而言，外周血中檢出微生物的敏感性是非常低的。

四、細胞核物質

在 SLE 的患者外周血中偶爾可見到中性粒細胞吞噬細胞核物質，被稱為 LE 細胞（圖 6）。有時在病毒感染以及使用免疫抑製劑或化療藥物的患者體內亦可發現中性粒細胞中的豪焦小體樣包含物（圖 7）。

圖 6 LE 細胞

圖 7 豪焦（Howell-Jolly）小體

五、裂紅細胞

多見於微血管病性溶血如 TTP，或其他血栓性微血管病如嚴重的敗血症伴 DIC 等情況。

六、塗抹細胞

提示 CLL。血塗片製片時，會發現該類淋巴細胞呈「扁平塗抹」狀（圖 8），提示 B-CLL 細胞易受破壞，這也是 CLL 的特徵。

圖 8 扁平塗抹的 CLL 細胞

染色 & 放大倍數

*文中圖片來源：www.uptodate.com