掌握 5 大要點 瘢痕妊娠超聲診斷不困難

剖腹產瘢痕妊娠（CSP）是一種罕見類型的異位妊娠，若能早期發現可明顯降低母體發病率和死亡率。來自美國的 Fabrega-Foster 和 Hamper 博士通過報道的 1 例 CSP 對其超聲表現、診斷及鑒別診斷進行了分析 ，文章發表在 2015 年 第 3 期 Ultrasound Quarterly 雜誌上。

患者女，36 歲，G2P2，就診時主訴少量陰道出血5 天，盆腔疼痛及陰道大量出血 2 小時，既往有剖腹產史。查體發現收縮壓約為 90 mmHg，實驗室檢查發現 β- 人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為 96758 mIU/mL；血紅蛋白為 9.5 克；紅細胞壓積為 29.5。婦科體檢發現陰道內大量血樣物質，伴宮頸外口擴張。緊急給予 2 單位濃縮紅細胞懸液輸注，血流動力學保持穩定。

隨後急診行經腹部超聲（TAUS）和經陰道超聲（TAUS）檢查，顯示宮內妊娠，妊娠囊位於子宮下段剖腹產瘢痕處，大小符合約 7 ⁴W（圖 1 和 2）。遂行開腹手術，術中發現子宮孕8～10 周大小，緊貼宮頸內口上方子宮下段見一柔軟的紫色團塊向外突出，團塊位於子宮剖腹產瘢痕處緊貼膀胱壁。行子宮切除術後，患者情況穩定。病理證實為 7～8 周剖腹產瘢痕妊娠，並在明顯變薄的肌層內發現絨毛，伴有胎盤植入。

圖 1 聲像圖顯示宮頸管（C）上方子宮下段可見位置較低的宮內妊娠囊，其輪廓突向膀胱（B）後壁，並且無肌層顯示（箭頭示）

圖 2 上圖顯示為存活胚胎，胎心率為 155 次 / 分；下圖顯示宮頸管（c）內碎片回聲，符合血凝塊回聲，患者有陰道出血史

1978 年，英國學者報道了首例 CSP。自此起，CSP 的發生率隨剖腹產率的上升而逐步升高。目前，具有 1 次及以上剖腹產史女性的所有異位妊娠中，CSP 約佔 6%。CSP 數量上升的原因包括 TVUS 應用及輔助生殖技術應用的增多。

剖腹產瘢痕妊娠是指妊娠囊種植於子宮前峽部剖腹產纖維瘢痕組織內。CSP 的嚴重程度和妊娠囊植入深度和生長方向有關，並據此可將 CSP 分為 2 型：一類為妊娠囊植於瘢痕表面，向宮腔或峽部宮腔內生長；另一類植入較深，向膀胱和腹腔發展。第一類有可能娩出正常新生兒，但出血風險高，而第二類則更可能導致子宮破裂，胎兒死亡。

異位妊娠典型三聯症包括腹痛、陰道出血和附件腫塊，但僅有 45% 病例出現。雖然大多數 CSP 患者會出現陰道出血和腹痛，但也有至少三分之一沒有癥狀，從而可導致臨床警惕性降低，增加早孕期間發生子宮破裂和大出血的風險。實驗室檢查和其他類型異位妊娠相似，包括β-HCG 升高與孕周不符和腹腔出血或子宮破裂時紅細胞壓積下降。

聯合使用 TAUS 和 TVUS 可確診大多數 CSP。據報道，TVUS 診斷早孕時期 CSP 敏感性達 86.4%。診斷標準包括以下幾個方面：

1. 宮腔和宮頸管空虛；

2. 妊娠囊位於宮頸內口水平前壁，後者是子宮下段剖腹產瘢痕的位置；

3. 有功能滋養層 / 胎盤存在的多普勒證據，即頻譜多普勒探及高速低阻 血流（峰值流速 >20 cm/s，搏動指數 <1）；

4.「器官滑動征」陽性，即用超聲探頭輕輕按壓妊娠囊時，後者可以進入宮頸管內；

5. 瘢痕裂隙，即子宮前壁肌層可見裂隙，此處妊娠囊突向膀胱，肌層變薄（三分之二病例 <5 mm）。

第 1 條標準是為了排除宮內妊娠或宮頸妊娠可能性，第 4 條標準有助於鑒別第一類型 CSP（即妊娠囊向宮頸方向生長）與宮頸異位妊娠，而第 5 條標準主要見於第二類型 CSP。

CSP 的鑒別診斷包括宮頸異位妊娠和難免流產。宮頸異位妊娠的孕囊和膀胱之間的肌層厚度正常，妊娠囊位於宮頸管內，宮頸管膨大，子宮呈「沙漏」形狀，「器官滑動征」可為陰性。若發現 妊娠囊位於宮頸管，且其內胎心搏動消失，則要懷疑為難免流產，通常經過短期隨訪即可確診。然而，若妊娠時間超過早孕期，三者的鑒別就會有一定的困難。

由於 CSP 相對少見，目前還沒有統一規範的治療方式，常用治療方式包括藥物和手術治療。藥物治療包括局部或全身應用氨甲蝶呤或者其他胚胎滅活藥物。

由於母體併發症高，治療效果並不理想， CSP 的自然轉歸差異很大，其潛在併發症包括胎盤植入、子宮破裂和大出血等。20%～40% 的 CSP 可在早孕期間出現大出血。這些併發症發生風險隨孕周增加而增加，因此最好在早孕期間進行治療，尤其是妊娠囊向腹腔或膀胱發展的病例。

推薦閱讀：