分級護理醫囑準確性調查

發布時間：2009-11-03 來源：安徽省醫學協會信息中心

論文關鍵詞:醫囑 分級護理 準確性論文摘要:[目的]了解醫囑護理級別下達的準確性,完善分級護理制度,避免分級護理不當產生的負面影響。[方法]隨機抽取三級甲等醫院住院病人1 848例,填寫分級護理臨床應用調查表,對醫囑護理級別是否與護士評定一致進行匯總分析。[結果]醫囑護理級別準確性符合率:特級護理89.84%,一級護理85.31%,二級護理77.19%,三級護理90.60%,特級護理、一級護理醫囑內外科差異有統計學意義(P<0.01)。[結論]分級護理制度相對陳舊,與整體護理不符,需要修訂。建議應加強護理等級醫囑管理,對醫生進行分級護理制度的培訓;病情觀察監護與護理級別分別開具,以保證執行制度的科學性、嚴肅性及可操作性。分級護理是醫生根據病人病情的輕重緩急及生活需求開具醫囑,護士按醫囑對病人進行相應級別的護理,並按護理級別收費,其級別規定為特級、一級、二級、三級護理[1]。由於臨床護理級別醫囑的不準確性,影響護士規範化的護理行為[2],這一問題長期困擾著護理人員及管理者。現通過對護理級別醫囑準確性的調查,以期與同行探討解決問題的方法。1　對象與方法1.1　對象　隨機抽取2006年9月—2007年9月3所三級甲等醫院內科系統、外科系統19個病區1 848例住院病人,男872例,女976例,年齡15歲~71歲,平均年齡42.3歲。特級護理128例,一級護理735例,二級護理719例,三級護理266例,涉及128個病種。1.2　方法1.2.1　調查工具　根據分級護理標準分別設定特級、一級、二級、三級護理臨床適用性調查表,調查項目包括護士巡視病房間隔時間、生命體征監測間隔時間、病人自理能力及其他護理內容(包括皮膚護理、口腔護理、會陰護理、健康指導)。1.2.2　現況調查　由1名經培訓的中級職稱以上護師深入病區,針對不同護理級別的病人用相應的調查表進行分析評價,如該病人醫囑為一級護理,就用一級護理調查表評估。共調查1 848例病人,其中236例為手術當日病人,收回調查表1 848份,將調查表匯總、統計,分析護理級別醫囑是否與護士根據病情和護理要求評定的護理級別一致。1.2.3　評價標準　特級護理:能夠24 h專人護理,生活自理能力完全依賴的視為100%符合;一級護理:每15 min~30 min巡視病人1次,生活自理能力完全或部分依賴的視為100%符合;二級護理:每1 h~2 h巡視病人1次,生活自理能力部分依賴的視為100%符合;三級護理:每12 h巡視病人1次,測體溫、脈搏、呼吸2次,生活完全自理,視為100%符合。2　結果(見表1、表2)醫囑護理級別準確性符合率:特級護理89.84%,一級護理85.31%,二級護理77.19%,三級護理90.60%。特級護理、一級護理醫囑內外科差異有統計學意義(P<0.01)。3　討論3.1　醫生對分級護理制度認知的差異性及習慣性造成級別護理醫囑的不準確性　由於醫療專業課程設置中沒有護理內容,絕大多數醫學生在畢業前都不甚了解分級護理制度具體要求,即使工作數年的醫生也有少數缺乏深入了解。王淑琴等[3]報道,醫生對分級護理和病情依據完全了解者佔20.63%,部分了解佔79.37%;對護理要求了解12.70%,部分了解86.51%。分級護理制由醫生根據病人病情輕重緩急及護理要求開具醫囑確定級別護理。由於醫生認知上的差異、側重點不同造成級別護理醫囑的不確定性,如對潛在危險性大但生活能夠完全自理的急性白血病病人,有些醫生認為需要隨時監測,開具高一級護理,有些醫生認為病人生活能夠完全自理,開具三級護理;又因分級護理機械性地依據手術大小確定護理級別,未體現個體差異,分級護理規定普通手術後為二級護理。如調查資料中236例手術病人中年老體弱、有合併症者實施普通手術39例,手術後為一級護理,分級護理要求與臨床病情不符。醫生下達級別護理醫囑與醫生的習慣和科室管理有關。調查資料顯示,特級護理128例,其中不吻合者13例,其中9例為神經科病人因入監護室,醫生認為有專人護理而開具特級護理,1例因手術過程不順利、3例為心內科醫生認為是潛在危險大的病人而開具特級護理。另外,手術當日下達的級別護理醫囑不吻合率為17.80%,其中臨床外科11個病區236例手術病人,1個病區11例手術全部是二級護理,3例應為一級護理,不符合率達27.27%;另一個病區18例手術中4例二級護理符合護理評價外,其餘9個病區醫生對91種不同疾病207例手術當日下達醫囑均為一級護理或更高一級護理,39例普通手術按分級護理制度要求應為二級護理,醫生均開具為一級護理,不符合率18.84%。內科醫生習慣對新入院病人開具一級護理,新入院病人一級護理達69.40%[2],對潛在危險性大且生活能夠自理的心內科病人開具高一級護理級別,心內科一級護理級別醫囑不符合率21.25%,而對一些癱瘓、晚期腫瘤卧床休息且生活不能自理,需解決生活各種需要的病人開具為二級或三級護理,從而使部分病人實際需求和護理標準相差較大。可見,分級護理制的實施還存在許多問題,醫生應加強對分級護理制度內容的學習,提高對分級護理制度認識和重視程度,改變慣性思維,準確下達護理級別醫囑,以保證執行制度的科學性、嚴肅性及可操作性。 3.2　分級護理與病人實際需求不符　本次調查資料顯示,一級護理15 min~30 min巡視1次者為25.40%,1 h~2 h巡視1次者為72.58%。一級護理要求護士15 min~30 min巡視病人1次,臨床上有時很難做到,可操作性不強。有時也可能給病人造成不適,如夜間護士15 min~30 min巡視病人1次干擾病人休息。一級護理要求:定時監測生命體征,解決生活上各種需要,實際上,並非每位醫生都要求如此頻繁的監測,有的僅僅需要對疾病某一方面問題的監測,有的需要集中整塊時間的護理,對生活自理病人不需要提供飲食、排泄、衛生護理等,但護理級別一旦確定,護士必須按要求執行相應護理,這樣對部分病人既沒必要又不現實,且增加護士負擔。因此,要從病人實際需求出發,制訂合理可操作的質量標準,提供人性化的護理,使病人得到身心的整體呵護,護理質量得以提高,病人生命質量得以保證。建議將病情觀察與護理級別分別開具。我院目前將護理分級標準定為4級(病情觀察監測)5度(日常生活能力),期望共同探討。3.3　分級護理收費影響醫囑分級護理的準確性　各地物價部門對於分級護理有不同的收費標準。在實際工作中,存在部分醫生從經濟考慮來增加科室收入[4]。因此一級護理泛用造成醫療費用上漲,增加了病人的經濟負擔,某病區一級護理為42.50%~60.97%。隨著人們法制意識的增強,病人對分級護理越來越重視,其中很重要的一項是認為護士沒有落實一級護理措施,收費不當。有些家屬甚至要求護理人員解釋何為一級護理或提出根本不需要一級護理。有學者認為,護理收費可參考醫療收費的形式,應按實際服務項目的內容收費,以減少不必要的糾紛。3.4　及時修訂護理等級　在現行的醫療工作制度中規定,病人住院後,由醫生根據病情制訂級別護理醫囑。但在臨床上醫生有時不能隨著疾病的惡化或痊癒及時修訂護理級別,致使部分病人級別護理醫囑與病情需求的護理等級不相符[5]。本次調查顯示,二級護理醫囑與護士評定符合率為77.19%,主要原因是不能及時修訂護理等級,如手術前檢查準備階段、各種疾病術後恢復期或即將出院病人仍為二級護理;在病人病情變化時,臨床上由於護理人員緊張,不能設專人護理,醫生往往開具一級護理,不能及時提高護理級別。本次調查一級護理735例,不符合者108例,產科、兒科、消化科等無監護室的科室病人應為特級護理20例,醫生開具為一級護理,致使護士巡視時間、病情觀察、病人活動範圍改變等一系列必要的護理措施不能按級別實施,使個別病人出現意外,給病人和家屬造成痛苦和傷害。近年來,因未及時更改醫囑引起糾紛,其中典型案例是某醫院醫生為一位上消化道出血病人開具了一級護理,在病人病情穩定且生活能完全自理後亦未及時更改醫囑,病人住院期間不慎意外摔倒造成損傷,以護士未按規定時間巡視、未得到相應護理為由提起法律訴訟,要求醫院支付巨額賠償。總之,分級護理制度應與時俱進,目前分級護理內容已相對陳舊,需要重新修訂,應對護理級別的界定做出明確規定。醫生應進行相關內容的培訓,提高醫生的認識和重視程度,使其下達的護理級別醫囑科學、準確,與病人的實際需求相符。
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