人工氣道的管理

人工氣道是指將一導管經口/鼻或氣管切開插入氣管內建立的氣體通道。可糾正患者的缺氧狀態，改善通氣功能，有效地清除氣道內分泌物，進行機械通氣治療。妥善的人工氣道管理是保證呼吸衰竭治療成功的關鍵。臨床常用人工氣道為氣管插管（經口插管與經鼻插管）、氣管切開套管。一、氣管插管（一）適應症：1、嚴重低氧或高碳酸血症。2、呼吸道分泌物過多或出血需要反覆吸引者。3、上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者。4、因診斷或治療需要，在短時間內需反覆插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管。（二）合併症1、機械損傷：牙齒折損、脫落、口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷。2、迷走神經反射引起：緩脈、心跳停止。3、淺麻醉的插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升。4、與插管導管有關的合併症：（1）氣道阻塞（扭曲、分泌物、異物阻塞）。（2）氣囊過度充氣，使插管前端壓向氣管壁。（3）經鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎。（三）經口插管與經鼻插管優缺點的比較經口插管 經鼻插管優點①易於插入，適於急救 ①易於耐受，留置時間較長 ②管腔大，易於吸痰 ②易於固定③便於口腔護理，患者可經口進食缺點①容易移位、脫出 ①管腔小，吸痰不方便②不宜長期使用 ②不適於急救③不便於口腔護理 ③易發生出血、鼻骨折④可引起牙齒、口腔出血 ④可合併鼻竇炎、中耳炎等 （四）位置管理1、插管後立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱。2、拍胸片，插管位置應位於左右支氣管分叉即隆突上1-2cm處。3、在氣管導管上做好深度標誌，記錄插管外露長度，嚴格交接班。 4、妥善固定氣管導管，減少導管周圍皮膚、黏膜的損傷。對神志清醒的患者，應做好心理護理，防止患者自行拔管。躁動患者及時應用鎮靜劑並用約束帶固定手腳。避免氣管導管隨呼吸運動而損傷氣管和鼻腔黏膜。5、整體位。將患者頭部稍後仰，以減輕氣管導管對咽部的壓迫。經常改變體位可減輕導管對局部的損傷並利於痰液引流。二、氣管切開（一）適應症：1、長期機械通氣者。2、已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內分泌物。3、因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。4、對咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而採取的預防措施。（二）合併症：1、出血。主要由於手術止血不充分、插入時機械刺激、長時間壓迫、套管前端壓迫氣管壁產生壞死或潰瘍波及血管等。2、皮下、縱隔氣腫。3、氣道閉塞。主要由分泌物阻塞、套管扭曲、氣囊過度膨脹致套管變形、套管位置不妥。4、氣管狹窄。拔管後氣道狹窄。主要原因為切口附近氣管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、氣管內潰瘍瘢痕化。（三）優點1、明顯減小解剖無效腔，因而能減少呼吸功的消耗。2、管腔短，口徑大，便於吸除氣道內分泌物，便於插入支氣管鏡。3、不影響吞咽功能，患者可自由進食，易被患者接受，可長期保留或終身帶管。（四）護理要點1、氣管切開後用系帶妥善固定氣管套管，尤其在48小時內嚴防套管滑脫或移位。2、密切觀察傷口有無滲血，及時更換喉墊，出血量多時應及時靜脈或局部給予止血藥。3、氣管切開墊的更換頻率應視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更換1—2次。4、觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等併發症。必要時傷口周圍分泌物留取標本做細菌培養，以指導用藥。5、使用金屬套管時，內套管應每日清洗、消毒一次。外套管在術後7—10天傷口形成竇道後，每月消毒一次。塑料套管每1—2月更換一次。6、拔管前應先吸除套管內外的分泌物，拔管後吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，併攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導患者在咳嗽時按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而引起漏氣。三、人工氣道氣囊的管理(一)氣囊充氣量：最小閉合技術：即氣囊充氣後，吸氣時恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置於患者氣管處，邊向氣管內注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲時為止。然後抽出0.5ml氣體時,又可聽到少量漏氣聲,再注氣直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。(二)清除氣囊上滯留物的方法：需2人配合操作1、患者取平卧或頭低腳高位。2、充分吸引氣道內、口、鼻腔內分泌物。3、將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。4、患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使充分膨脹，同時助手放氣囊，並在患者呼氣末時迅速充氣囊。5、再一次吸引口鼻腔內分泌物，如此反覆操作2—3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。（三）氣囊的管理：1、每6—8小時放氣囊一次，每次5—10分鐘。放氣囊時必須應用清除氣囊上滯留物的技術，吸凈氣道內分泌物。2、患者進食時，應將氣囊充分充氣，並讓患者半卧，以免誤吸或食物向氣道內返流。四、人工氣道內分泌物的吸引建立人工氣道後的患者，因會咽失去作用，咳嗽發射降低，使咯痰能力喪失。因此，人工吸引成為清除氣道內分泌物的唯一重要的方法，是氣道管理中重要的技術之一。（一）有效吸痰程序1、吸痰前評估：根據動脈血氣分析結果，判斷是否有痰瀦留，根據胸片、聽診、觸診判斷痰的瀦留部位。2、根據痰液的粘稠度霧化加濕，並加大吸氧濃度。1、根據痰液的瀦留部位調整患者體位，使痰液瀦留的肺區域在上。2、擠壓振顫胸廓，使痰液向中樞氣道移動。3、吸引4、痰後評價；根據動脈血氣分析結果、胸片、肺部聽診判斷吸痰效果。（二）吸痰指征1、聽診雙肺有痰鳴音。2、呼吸機的吸氣峰壓增加。3、患者血氧飽和度下降。（三）吸痰方法採用非定時吸痰技術1、選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑不應超過氣管導管內徑的1/2。2、檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓應不超過-50mmHg。3、進行純氧膨肺，氣道灌洗。4、阻斷吸痰管負壓，將吸痰管插入氣管導管，達到氣管導管末端時上提0.5cm開放負壓，旋轉上提。5、吸痰動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒。6、嚴格無菌操作。7、吸痰後吸凈口咽部分泌物。8、密切觀察患者的病情變化。一、人工氣道的濕化建立人工氣道後，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣體的加溫加濕作用，導致呼吸道黏膜乾燥、纖毛運動減弱、分泌物粘稠，易引起細菌感染和肺不張等併發症。因此，氣道加溫、濕化功能是十分重要的，其主要目的是保持呼吸道通暢和預防肺部感染。臨床常用的人工氣道加溫加濕方法如下：（一） 電熱恆溫蒸汽發生器加濕法。該裝置的加溫和濕化效果，受到室溫、吸入氣體的流量、水的溫度、蒸發的面積、管路的長短等因素影響。一般調節溫度顯示35—38度為宜。加溫時應注意以下問題：1、在吸氣管路上連接好測溫探頭，保證溫度監測準確。2、調節呼吸機管道使接水瓶處於垂直狀態。3、隨時排除管路內積水，以避免增加氣道阻力和影響潮氣量。4、注意隨時添加、調節濕化罐內蒸鎦水，使其處於適宜水位。5、濕化罐內蒸鎦水應每日更換，以防止院內感染的發生。（二） 氣道內直接滴注加濕法：通過一根細塑料管由氣管切開導管連續向氣管內滴注，也可用注射器從氣管導管外口直接注入，每晝夜應達200-300ml液體,常用藥液為0.4%鹽水。（三） 超聲霧化器加濕法超聲霧化器是利用超聲波的聲能高頻振蕩將藥液分散成微細霧粒後送入呼吸道和肺泡，與溫度無關，每分鐘霧化1-6ml藥液，正確治療方法：經口吸入霧化劑，由功能殘氣位緩緩吸氣在吸氣末屏氣10秒鐘，以增加霧粒沉降的機會。二、呼吸機相關性肺炎的預防（一）呼吸機相關肺炎的發生原因1、內因：口咽內分泌物、胃食管返流後誤吸。2、外因：醫務人員污染的手、器具，不潔的氣道內吸引操作等引起的接觸性感染。3、呼吸機管路中冷凝水倒流入氣道。（二）預防對策1、體位：半卧位，床頭抬高30—45度。2、胃腸營養：選擇細的胃管，以降低胃內壓和減少咽部異物刺激引起的返流。3、口腔清潔：目的是減少誤吸分泌物中的細菌，口腔護理每日2次。4、徹底清除氣囊上的滯留物。（三）氣道和呼吸機管路的無菌管理：1、避免污染管路的操作，定時更換濕化罐內無菌水，及時傾倒接水瓶中的積水。2、注意吸痰的無菌操作。3、注意手指、器具的接觸感染。4、定期更換呼吸機管道。5、用作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理。6、簡易呼吸器，在不同病人間使用時，要進行滅菌或高水平消毒處理7、接觸有氣管插管或氣管切開病人前後要洗手。8、處理任何病人呼吸道分泌物或其污染的物品時，應戴手套。scg 12-11好貼啊！我們一直都在渴求這樣的好貼，謝了！nacl9118 12-12好啊，不錯的文章eizi3293 1-19氣管插管拔管的程序氣管插管拔管的程序一.1. 拔管前4~6小時禁用鎮靜劑或肌松劑。2. 向清醒病人做好解釋工作，消除恐懼心理就。3. 對於帶管時間長的患者，拔管前20~30分鐘給予地塞米松0.1mg/kg iv.以防喉頭水腫，或者是常規用慶大黴素、α-糜蛋白酶霧化。4. 準備好物品：負壓吸引器，吸痰管，面罩，吸氧裝置。5. 充分吸凈存留在口鼻、咽喉部及氣管內分泌物。6. 拔管前給予50%~80%O21~2分鐘。7. 揭開寸帶、膠布，放掉套囊腫的氣體，將吸痰管插入氣管導管並越出內埠，一邊做氣管內吸引，一邊隨氣管導管一起拔出，拔管後，繼續吸引口，咽部的分泌物，並將頭偏向一側，以防嘔吐、誤吸。必要時用石蠟油順著外管壁內流潤滑，以防損傷。8. 立即給予面罩吸氧，氧流量>4L/min，囑病人大口喘氣並協助其排痰。9、如果是器官切開者，在決定拔管前，先換金屬套管或者無氣囊套管數天後再換較小的氣管，更換小號導管24小時、無不良反應可堵管，堵管後呼吸阻力上升，呼吸費力，經吸氧氣、濕化，吸痰無效時，說明病人暫時部具備拔管的條件，若堵管後24小時無不良反應，則可拔管。拔管前，先清潔皮膚創口，氣管內充分吸痰，拔管再吸引竇道分泌物，傷口肉芽組織多應刮除，以蝶形膠布將傷口拉攏固定，再以無菌紗布覆蓋，囑病人咳嗽時壓住傷口，而且換藥一次，直至癒合。二、拔管後護理1、生命體征的觀察：心率、心律、血壓、脈搏、神志、SPO2 。2、密切觀察呼吸道是否通暢，有無聲音嘶啞，有無缺氧、呼吸困難，紫紺。3、拔管後30分鐘查血氣分析。4、呼吸道管理：霧化、叩背、協助病人咳痰，喉頭水腫者霧化液中加入地塞米松。5、拔管後禁食4～6小時。
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