獨具E眼 | 眼脹痛、重影、發燒、昏迷，咋辦？

某患者，F／28，既往診斷成人Still病，長期激素及免疫抑製劑半年余，2016年6月22日患者出現右眼腫脹、視物模糊重影、頭痛，呈進行性加重。

6月25日出現發熱，Tmax38.0℃，自服退熱葯可退熱，伴嗜睡，四肢無力，無法行走，偶有流涎、飲水嗆咳、言語不利（追問病史患者病前一周有使用久置肉製品、燒烤、冷飲史），外院查頭CT（6-27）示雙側內囊區斑片低密度影，邊緣不清，密度均勻；頭MR（6-28）：橋腦區、雙側大腦腳區、丘腦區、內囊後肢區、右側基底節區及左側顳葉區見多個斑片狀稍長T1、長T2信號，FLAIR像高信號，考慮系統性病變腦內改變、動眼神經損傷，改 甲強龍 40mg iv qd，予VB1、甲鈷胺、輔酶等治療。

6月29日患者出現神志不清，呼之不應，無法張口閉眼，無嘔吐抽搐，查頭顱CT（6-30）示雙側基底節、內囊後肢、丘腦及大腦腳腦組織腫脹，伴片狀低密度影。胸部CT變現如下：雙肺間質紋理增多，雙肺透過度減低，雙肺散在斑片密度增高影，以下葉為著。

查血常規：WBC12.12*109/L，NEUT% 72.0％，RBC 5.21*1012/L，HGB 156g/L，PLT173*109/L；CMV/EBV-DNA＜500copies/ml,G試驗4158.10pg/ml；PCT 0.07ng/ml；行腰穿，腦脊液壓力220mmH20，常規：無色透明，細胞總數 80*10^6/L，WBC 78*10^6/L，單核58*10^6/L，多核 20*10^6/L；生化：CSF-Pro 1.30g/L，CSF-Cl 121mmol/L，CSF-Glu 2.3mmol/L。

查體：被動體位，神志昏迷，言語不能，皮膚、粘膜：顏面可見痤瘡，部分伴膿點，前胸部可見少許色素沉著，無出血，無黃染，瞳孔左側:4.0 毫米,右側: 2.5毫米，左側對光反應靈敏，右側無對光反應。

神經系統：膝腱反射正常，Babinski氏征雙側為陽性。

面對上述情況，如果是您，首先考慮是什麼？

A. 顱內感染

B. 顱內腫瘤

C. 自身免疫性腦炎

D. 神經精神疾病

正確答案下拉∨∨∨∨∨∨∨∨∨∨A. 顱內感染

如果您考慮感染的話，那麼您認為是何種病原菌感染呢？

A. 結核

B. 真菌

C. 病毒

D. 細菌

正確答案下拉∨∨∨∨∨∨∨∨∨∨D. 細菌

▍病例解析

面對青年女性，且腦脊液壓力220mmH2O，腦脊液常規提示細胞總數80*10^6/L，WBC 78*10^6/L，單核為主，生化提示蛋白、氯離子基本正常，糖降低，結合患者近半年長期服用激素及免疫抑製劑，自身抵抗力較差，顱內感染可能性大。

從患者病程進展來看，首先以眼部癥狀起病，出現右眼腫脹、視物模糊重影、頭痛，並呈進行性加重，隨後才開始出現發熱（不除外激素抑制患者免疫反應，導致發熱出現延遲），而頭部影像學提示，病變部位出現在橋腦、腦橋、內囊、丘腦區域（大腦那麼大，為什麼腦炎不出現在其它區域，反而特發在該區域，是否對我們有所提示）。

查閱相關文獻，我們把累及腦幹和/或小腦的腦炎成為菱腦炎，而引起該部位病變的原因，分為如下幾種情況：

①感染性疾病：單核細胞增多性李斯特菌腦炎（是菱腦炎最常見的感染性原因），單純皰疹病毒性腦炎、結核病、弓形蟲病、隱球菌病和其他真菌感染、萊姆病、EB病毒、布魯菌病和JC病毒。

②非感染性疾病：包括多發性硬化症、結節病、系統性風濕性疾病(Behcet病、系統性紅斑狼瘡和複發性多軟骨炎)、淋巴瘤和副腫瘤綜合征。

那會不會病原菌是李斯特菌呢？

隨後的血培養給了我們驚喜，血培養需氧瓶24h回報示產單核細胞李斯特菌，根據葯敏結果，抗感染方面給予美平+磺胺抗治療，患者發熱減退，意識障礙逐漸好轉，出現遵囑睜眼、握手等，目前患者仍在繼續治療中（當然治療方案並不是這麼簡單，這裡小編僅僅提到了抗感染部分，如想知道其它信息，可以給我們留言）。

【診斷】

急性單核李斯特菌腦炎

▍知識要點

李斯特菌是一種需氧、兼性厭氧桿菌，它能運動、具有β-溶血性、不會形成芽孢、短小，革蘭染色為陽性，光學顯微鏡顯示李其特徵為翻滾性運動。李斯特菌呈單個存在或短鏈排列。李斯特菌性腦膜炎患者的腦脊液革蘭染色的敏感性較低，僅約1/3患者的革蘭染色檢查發現有微生物。此外，當觀察到李斯特菌時，該微生物可能類似於肺炎球菌(雙球菌)或類白喉棒狀桿菌(棒狀桿菌屬)，或革蘭染色結果有差異，並且可與嗜血桿菌屬相混。

單核細胞增多性李斯特菌(Listeria monocytogenes)是新生兒、免疫抑制患者、老年人、妊娠女性的重要細菌性病原體，之前健康的個體偶爾也會受到其感染。

潛伏期— 李斯特菌性胃腸炎與侵襲性李斯特菌感染相比，前者的潛伏期明顯更短。胃腸炎的平均潛伏期約為24小時(範圍為6小時至10日)，而侵襲性李斯特菌病的潛伏期中位值為35日(範圍為1~91日)。

臨床癥狀— 認為單核細胞增多性李斯特菌是一種可引起侵襲性疾病的病原體，包括引起免疫抑制患者、妊娠女性及極端年齡個體(包括新生兒和老年人)出現腦膜炎、腦膜腦炎或菌血症。然而，如果正常宿主攝入大量李斯特菌，李斯特菌也是其出現自限性發熱性胃腸炎的病因。李斯特菌感染更常在夏季發生。

神經系統感染:

CNS感染 — 李斯特菌感染最常見的CNS表現是腦膜腦炎。腦炎很少會進展為腦膿腫，菱腦炎(腦幹腦炎)較少見。

腦膜腦炎— 李斯特菌腦膜腦炎最常發生於出生3日後的新生兒和免疫功能受損的老年人。1995年美國一項納入4個州的多中心細菌性腦膜炎調查，闡明了年齡的重要性。李斯特菌病占老年人總病例的22%，佔新生兒的23%，在2-60歲之間的患者中僅佔4%。

一項回顧性研究闡明了免疫抑制的重要性，該研究納入44例新發和776例以往報道的CNS李斯特菌病例(共820例，97%存在腦膜腦炎)，患者均不處於妊娠期或新生兒期。主要易感因素為血液系統惡性腫瘤和腎移植，但36%的病例沒有可識別的基礎疾病。

李斯特菌腦膜腦炎的臨床表現從輕度疾病(發熱和精神狀態改變)到暴發性病程(昏迷)。大多數成人呈亞急性疾病，在上述這項對820例患者的回顧性研究中，42%的患者未出現腦膜刺激征。

可能存在局灶性神經系統徵象，提示有腦炎成分。這些徵象包括腦神經異常、共濟失調、震顫、偏癱和耳聾。可發生癲癇發作，通常在病程的較晚期開始出現。

腦神經麻痹、腦脊液淋巴細胞增多、腦脊液蛋白水平升高和葡萄糖水平降低等亞急性表現，可能與結核性或真菌性腦膜炎相似。這類患者的腦脊液李斯特菌培養常為陽性，但在腦脊液培養結果為陰性的情況下，很少出現血培養為陽性。

【腦炎】

腦實質受到直接血行侵襲可致腦炎，通常不累及或極少累及腦膜。然而，同一患者可同時出現腦膜炎和腦炎的綜合征。腦炎的臨床表現範圍從發熱和頭痛，到類似於腦卒中的偏癱。

【菱腦炎】

菱腦炎(累及腦幹和/或小腦的腦炎)是李斯特菌感染的罕見臨床表現，通常發生於食用受到污染的食物而被李斯特菌感染的健康個體，常在李斯特菌暴發時；以下章節主要來源於一項納入62例報道病例的文獻系統評價。隨後挪威一項報道發現，患病率高得多(172例嚴重李斯特菌病成人中19例患有菱腦炎)。

菱腦炎的病程常呈雙相性，開始時出現頭痛、發熱、噁心和嘔吐，數日後出現腦神經麻痹、共濟失調、震顫和其他小腦征、意識下降，還可能出現癲癇發作和輕偏癱。近半數的患者出現呼吸衰竭。

菱腦炎的鑒別診斷，包括一系列感染性和非感染性疾病。雖然單核細胞增多性李斯特菌是菱腦炎最常見的感染性原因，但可能累及腦幹和/或小腦的腦炎的其他感染性病因包括單純皰疹病毒性腦炎、結核病、弓形蟲病、隱球菌病和其他真菌感染、萊姆病、EB病毒、布魯菌病和JC病毒。可導致腦幹和/或小腦病變的非感染性疾病包括多發性硬化症、結節病、系統性風濕性疾病(Behcet病、系統性紅斑狼瘡和複發性多軟骨炎)、淋巴瘤和副腫瘤綜合征。

腦脊液分析通常僅發現輕度異常，這可延遲診斷。腦脊液和血培養的陽性率分別為40%和60%。MRI與CT相比，前者能更好地顯示腦幹異常，就診時的CT通常正常。

據報道，62例患者總體死亡率為51%。所有未接受治療的患者均死亡，而較早使用抗菌藥物治療的患者中有超過70%存活。然而，存活者中61%有神經系統後遺症。

局灶性感染— 病例報告和小型病例系列研究已介紹了李斯特菌病的許多局部表現。大部分局灶性感染沒有獨特的特徵，但這些局灶性感染往往更常發生於免疫功能受損的患者。

診斷—根據臨床發現，可能懷疑患者為李斯特菌感染的診斷。然而，尚無臨床方法區分李斯特菌感染和許多可導致發熱和全身癥狀的其他感染性疾病。因此，通過培養腦脊液或血液中的微生物是確診的唯一方法。

許多對李斯特菌性腦膜炎的研究，都將腦脊液培養陽性作為納入標準。然而，據報道，菱腦炎患者中僅41%的腦脊液培養為陽性，腦膿腫患者中陽性比例可能更低。上文引用的納入820例患者的回顧性研究中，257例可得到血培養信息的患者中，71%為陽性。

少數非腦膜炎的CNS感染患者的血培養結果為陽性，但腦脊液培養結果為陰性。文獻評價的10例李斯特菌性腦膿腫/腦炎但無腦膜炎的患者中，8例的血培養為李斯特菌陽性，僅2例腦脊液培養結果為陽性。同樣地，對菱腦炎患者的回顧性研究顯示，血培養為陽性的比例比腦脊液培養高(61% vs 41%)。

腦脊液分析— 李斯特菌病患者腦脊液分析顯示有腦脊液細胞增多，範圍從100%多形核細胞至100%單個核細胞。李斯特菌是細菌性(非結核性)腦膜炎的致病菌之一，不使用抗菌藥物治療時腦脊液細胞分類計數可見大量淋巴細胞(大於25%)。這項納入820例患者的回顧性研究顯示，幾乎所有患者的腦脊液蛋白質濃度有中度升高(平均為168mg/dL)，39%出現腦脊液葡萄糖濃度降低。

菱腦炎患者這一極少數人群中，腦脊液檢查在罕見情況下可能為正常或可能僅發現輕微異常。因此，李斯特菌性菱腦炎常被延遲診斷。

影像學檢查— 對於檢測小腦、腦幹和皮質的李斯特菌病變，MRI比CT的敏感性更高。在靜脈給予造影劑後，腦實質的T2加權像中可見高信號病變，T1加權像中可見增強病變。

對於所有李斯特菌性腦膜炎患者、有CNS體征或癥狀的李斯特菌性菌血症患者，以及疑似顱內李斯特菌病患者，我們推薦使用對比增強的MRI檢查。適當的臨床情況下若MRI顯示有孤立的腦幹受累證據，則強烈提示為李斯特菌感染。

臨床治療請結合實際情況

以上內容僅供參考