[CIT2011]經橈動脈介入治療時怎樣增強引導導管支撐力？-國際循環

　　張奇 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

　　經橈動脈行冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）由於其創傷更小、術後恢復更快，已在國內推廣和普及。但經橈動脈PCI在面對眾多複雜病變時往往會表現出指引導管支撐力不足的問題，隨著經驗、技術的累積和進步，已有眾多方法解決這一問題。　　子母導管技術　　有時又稱「5進6」或「5進7」導管技術。顧名思義，就是在原有6F或7F指引導管內進入第二個5F指引導管，這一指引導管通常為直頭設計。這一方法可顯著提升指引導管的支撐力。體外研究表明，在6F指引導管內加入5F指引導管，若後者前端在6F指引導管內露出5mm，整個系統的支撐力將大於7F指引導管；並且隨著露出長度越多，其支撐力也愈強。就經橈動脈PCI而言，臨床實踐中大多應用6F指引導管，因此這一技術在某些複雜病變處理時就極為奏效。特別是對於PCI治療進行中發現由於指引導管支撐力不足而導致操作無法繼續、如球囊或支架無法到達病變處，同時又由於撕裂、夾層等原因不能換用其他指引導管時，加用5F指引導管可有效的增加支撐力，使PCI能順利完成。　　從操作上來講，現有6F指引導管的內腔（1.8mm）足以加用第二根5F指引導管（外徑1.67mm），但無法在同時在6F指引導管內進入導絲和5F指引導管。需要注意的是，常規6F指引導管的長度為100cm（Cordis， Medtronic），5F指引導管為120cm（Terumo），冠脈球囊或支架輸送系統的長度為140cm-145cm，若病變處於冠脈遠端而5F子導管未充分露出母導管的話，支架或球囊可能因長度不夠而無法到達病變處。一般來講，在增加5F指引導管是原有6F指引導管無須撤出體外重新裝配。在保持導引鋼絲在位的情況下可以直接在導引鋼絲上進5F指引導管。若使用較硬的導引鋼絲，在進5F導管時需要在透視下密切觀察導絲頭端的位置不會隨著5F導管的進入而過深進入冠脈，甚至穿孔。一般在runthrough等頭端較軟的導引鋼絲上進入5F導管則無須擔心這一點。另外，若僅順著導引鋼絲無法深插5F子導管時，可以重新進進球囊到冠脈病變處，擴張球囊形成錨定效應後推送5F導管形成深插效應。　　「5進6」子目導管技術也有一定的局限性，主要是對於某些特殊技術，如雙支架技術、旋磨等，無法在5F指引導管內進行。5F指引導管的內腔為1.5mm，僅支持支架或球囊等單器械的輸送。

　　RCA扭曲鈣化病變，中遠段完全閉塞 子母導管技術植入支架（5F指引導管深插）

　　支架植入術後

　　二、球囊錨定　　如「5進6」子目導管技術一樣，球囊錨定技術並非經橈動脈PCI特有。其對增強指引導管支撐力的作用在經股動脈PCI治療實踐中已得到證實。球囊錨定技術是指將另一根導引鋼絲進入病變近端分支並進進球囊將指引導管錨定住，使得介入治療器械（如球囊、支架等）能順利到達治療靶病變。目前，這一技術多用於慢性閉塞病變、扭曲病變等的介入治療中。　　需要注意的是，在使用球囊錨定技術時應使用與分支血管直徑大小相應的球囊並使用較低的壓力擴張球囊（6-8atm），以免發生分支血管撕裂。另外，若靶病變近端存在多個分支時，錨定更近端的分支往往更容易奏效。　　三、鋼絲錨定　　原理類似於球囊錨定，長病變介入治療時可考慮使用。在支架無法輸送到遠端靶病變、但可到達近段病變時，若近段病變處處在分支血管可進入第二根指引鋼絲，然後先在長病變近段釋放支架，分支血管中的鋼絲將被卡在支架與血管壁中。被卡鋼絲將起到錨定指引導管的作用，這樣通常可使對遠端病變的支架輸送得到成功。這一方法的另一優點是錨定鋼絲同時可起到保護分支血管開口的作用。但這一方法有較大的局限性，主要是第二、甚至第三個支架的輸送需要通過近端已經釋放的支架，可能反而會增加難度，特別是近端血管存在扭曲或第一個支架釋放後擴張不良時。因此，鋼絲錨定技術並不推薦為增加指引導管支撐力的首選。

　　右冠脈鈣化，瀰漫性長病變 球囊錨定急緣支後植入支架

　　近段植入支架後錨定急緣支鋼絲後在往遠端成功輸送支架 最終結果

　　四、其他方法　　有學者報道，指引導管深插、多導絲技術、Tornus導管等的應用也可有助於增加指引導管的支撐力，但臨床中實際應用的比例並不高。　　五、總結　　總體來講，經橈動脈PCI治療複雜冠脈病變已成為臨床常規工作。術者應當在PCI前對病變的複雜性進行充分的評估和預測，並在第一時間選用合適的指引導管，如一些強支撐力的指引導管（XB， EBU， Amplatz指引導管等）。但PCI治療存在眾多的不確定性，若在術中因指引導管支撐力不足而出現困難時，以上這些策略的應用往往能解決問題。