藥品利益鏈中的「潛規則」（民生視線）

朱慧卿繪賣葯全憑回扣——同一種藥品的生產廠家能達到1000多家，面對如此殘酷的競爭環境，要打通占銷售額70%以上的醫院，並最終由主導開藥的醫生寫進處方，「不靠回扣就賣不動」最近，葛蘭素史克違法犯罪案件的更多細節被披露。警方發現，其精心編織「合規」外衣，面向客戶——各大醫院，開展各種形式的「帶金」銷售。據該公司中國副總裁兼企業運營總經理梁宏等人交代，為打開銷路所投入的「灰色」費用佔到葯價的30％，每年的總金額高達數億元人民幣。「大客戶團隊每年的公關預算大概有近千萬元，主要客戶是全國幾乎所有三甲醫院和部分二甲醫院主管藥品的副院長和藥劑科主任。」無獨有偶。前段時間，據福建省漳州市紀委的調查，市直區縣73家醫院涉嫌醫療腐敗，包括22家二級以上的醫院，無一倖免全部涉案。案件涉及全市1088名醫務人員、133名行政管理人員。近幾年醫療腐敗案件不少，但葛蘭素史克行賄數額之大，漳州案件牽涉面之廣，仍然讓人震驚不已。跨國葯企在華行賄並非個案，福建漳州案件也只是行業內「冰山一角」。這個毒瘤滋生了一條長長的利益鏈，並推高了醫藥費用，腐蝕了醫務人員隊伍。「都是這些賣葯的哄抬葯價，害苦老百姓了。」葛蘭素史克事件後，患者紛紛抨擊「醫藥回扣」。一切都是葯企的錯？葯企不搞回扣行不行？一家葯企的區域銷售負責人告訴記者，面對這樣的情況，他們也很無奈。「一種藥品的生產廠家能達到1000多家，面對如此殘酷的競爭環境，要打通占銷售額70%以上的醫院，並最終由主導開藥的醫生寫進處方，不這樣銷售就賣不動，你說我能怎麼辦？」他說，每年公司都要求實現剛性的增長目標，就像葛蘭素史克要求中國市場每年增長25%一樣，這樣的重壓之下，銷售人員惟有使出渾身解數。記者查閱了相關數字。截至2011年底，全國實有原料葯和製劑生產企業4629家，其中大部分為仿製葯生產企業。藥品主要市場——二級以上醫院（包括公立、民營）共8100多家。藥廠眾多，研發能力較差，產品同質化嚴重，競爭激烈，市場僧多粥少，靠回扣銷售藥品成為行業內通行的「潛規則」。據測算，醫藥領域的商業賄賂成本占葯價的20%—30%，甚至高達50%。醫生獎金離不開藥品加成——醫院也要講收入，在醫藥不分、以葯養醫的背景下，許多醫院給每個醫生都規定了創收任務漳州案件調查顯示，藥品生產企業給經銷商的「營銷」費用一般是藥品中標價的50%左右，區域經理一般將15%左右用於「公關」當地衛生、葯監等部門相關人員，將30%左右給予二級代理及下線業務員。這些下線人員負責「公關」各家醫院，給醫院負責人及科室醫生的「好處費」占其中25%左右。天津一所重點大學研究物流的一位副教授告訴記者，這裡面有兩條龐大利益鏈。從醫院開始的鏈條顯示，醫院提出的採購需求計劃最終決定權掌握在一些關鍵人物手上，如各科室主任、醫院負責人及有關人員。包括了醫院各利益相關人、採購決策人、招投標有關負責人等；從廠家開始的鏈條顯示，廠家要先進行產品註冊審批才能上市，銷售時分長期銷售代理和短期代理兩種。長期銷售代理一般會發展各地的一級、二級等多級代理商，終端銷售商負責公關醫院。這些經銷商的門檻較低，兩三萬元就可進入。這一鏈條包括了生產廠家、各級代理商、醫院相關人員等。「其中還有一些不合理利益鏈條，如掛靠、成交、過票等環節。」她說。由於整個鏈條缺乏監管，也沒有有力的懲戒手段，藥品流通過程十分混亂。這場盛大的醫、葯合謀來自於各方力量、各種壓力，但利益實現全靠最後一環——醫院醫生，收入偏低讓一些醫生鋌而走險。「醫生收入太低了，最少要學5年，住院醫師再當3年，還過著清水一樣的日子，與付出完全不成比例。而且醫院也要講收入，給每個醫生都規定了創收任務。」一位醫藥代表對記者說。競爭激烈，不靠回扣賣不出去；不收回扣，收入太低，過不下去。葯、醫乾脆合謀，各自獲利，實現畸形「雙贏」。「葛蘭素史克在國外也可能是這樣，但想必不如在中國的規模大，原因很簡單，土壤決定的。」一家葯企的區域銷售負責人如是分析。什麼土壤？醫藥不分，以葯養醫。在我國，公立醫院佔90%以上，他們的收入主要來自於3個渠道：政府財政補助、按項目收費的醫療收入和藥品加成收入。長期以來，政府財政補助較少，一般占不到10%，主要用於人員的基本工資、基建、設備購置等。由於很多服務項目做一項虧一項，比如手術費、輸液費等，因此，醫院力圖做大藥品加成收入，目前這一項約佔總收入的四成左右。醫務人員的這種畸形收入結構，即使在一些基層醫療衛生機構也不例外，開多了處方，提成就高了，醫療機構總盤子錢多了，才能給每名職工發獎金。不合理的管制，讓「冤家」變「親家」——市場指導價、加成率管制、集中招標採購等，不僅沒能有效地降葯價，反而促使醫院和葯企成為利益共同體為了遏制攀升的葯價，我國實行了種種管制政策，包括市場指導價、加成率管制、集中招標採購等，但作用非常有限。「醫院和葯企本是買賣冤家，本身就是一種博弈關係，但現在卻變成了利益共同體，聯起手來和政府博弈。這其中的主要原因不是大家誤讀的『以葯補醫』，而是不同部門對藥品管制政策不協調。」資深藥品招標採購專家、國務院醫改專家諮詢委員會委員李憲法說，藥品加成政策使醫院找到了一條生存之道，價格越高的藥品，加成收入就越高，於是偏好用貴葯、開大處方，醫院、醫生、藥廠均從中獲益。「政府對醫藥商業賄賂治理超過了20年，從2006年開始，推開了政府主導的以省為單位的集中採購模式，試圖以此來剎住回扣之風，但是仍然沒有觸動這條利益鏈。」李憲法解釋，集中採購是一種市場機制，講究經濟有效性，必然要觸動現有利益格局。但現在各地做的集中採購實際是分散採購，醫院自主定價，企業還要做第二次銷售，集中採購變成了市場准入和「二次定價」。在中標價基礎上，醫院再加價到最高指導價，加成後賣出，正如漳州案件披露的一樣。目前，醫院藥品購入價普遍達到出廠價的10倍以上。據李憲法介紹，真正的集中採購制度必須從籌資開始，遴選、招標、配送、回款、藥房管理、藥品使用等都涉及。就如何建成完整的藥品供應鏈，世界衛生組織曾出台專門的專業指南。對醫生怎麼開藥、開什麼葯，我國也有相應的規定。但藥品市場供大於求等現有環境下，往往由醫院主導用哪些產品。「醫務人員開方有診療指南，一般來說，先用基本藥物，再用其他藥物。但一些醫務人員執行不力，誰公關到位就用誰的葯。」華中科技大學同濟醫學院醫藥管理學院教授張新平說，這其中既有管理上的原因，還因為醫生收入偏低，而醫保向醫院以項目付費的方式容易刺激醫院引入高端診療設備、推銷高價藥物，獲得更大收益。醫藥分業能根治藥品腐敗嗎——藥品流通領域改革必然走向醫藥分業，這一過程中要處理好政府與市場的關係靠回扣進行銷售，這種銷售模式暴露了價格虛高、整體監管體系不健全、行業信用體系落後、定價機制不夠完善、以葯養醫等問題，迫切需要對藥品的生產、流通、使用等全過程實行監管。張新平表示,藥品加成政策肯定是要取消的，這一點已在一些公立醫院改革試點城市得到驗證。由於政府很難準確調查藥品的實際成本價，將來政府最高零售指導價也會變成原則規定，不必要對市場干預過多；藥品招標採購也要真正做實。她認為，在藥品這個由醫院主導的領域內，流通過程的問題會隨著公立醫院改革到位變小甚至消失。「公立醫院的改革需要醫療保險發揮激勵和制約作用，較大幅度改變現有的按項目付費為主的支付方式，才能真正管好醫院。」張新平說，醫院不能像現在這樣當成企業來經營，追求利潤最大化和企業規模發展。它的管理重點在於保障自身運行，保證醫生合理收入，醫療收入足以支付醫生的收入，保障其體面生活。同時建立黑名單制度，收回扣的醫生將進入黑名單，從醫生的職業生存與發展方面對醫生的不法行為加以約束。李憲法認為，藥品流通領域改革必然是上下游物流一體化，最終實現醫藥分業。屆時，藥品的處方權和調劑權分離，藥師有獨立調劑權，醫師、藥師相互制衡，按各自行業規律運行。目前改革層面在醫藥分開，切斷醫院運行和藥品銷售之間的關係，比如北京友誼醫院、朝陽醫院等多家醫院進行的改革，致力於推動醫藥分開，為醫藥分業做好鋪墊。「集中採購方向是對的，但應該把錯裝在政府身上的手矯正過來，轉變角色，同時明確採購主體市場地位，回歸集中採購的經濟性、有效性，處理好政府和市場的關係，制定行業標準，明確具體實現路徑，才能有效捕捉到藥品真正的合理價格，剎住回扣之風。」李憲法建議，可以模仿發達國家的做法，成立完全第三方的非營利採購組織，讓醫院這個市場主體聯合起來直接採購，或委託採購組織進行。從我國國情出發，他認為可以先採取兩站式採購模式，第一站由政府主導，進行市場准入，網上公開競價確定一個價格，作為醫保支付價；第二站由市場主導，醫院聯合起來進行集中採購，形成醫院購入價。對於廣東試水藥品交易所、上海醫保出面集中採購，他認為方向是對的，但仍需要直面政府和市場的關係，強調市場主體地位。
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