文富強教授：慢阻肺合併心血管疾病的診治和長期管理

07-26

四川大學華西醫院呼吸內科安靜文富強

COPD合併缺血性心臟病的診治

COPD和缺血性心臟病有很多共同的危險因素，對於確診COPD的患者應對其心血管疾病的危險因素進行篩查。缺血性心臟病應按其治療原則進行處理，是否合併COPD其治療並無不同。在相當一部分缺血性心臟病患者中，無論是心絞痛還是心肌梗死都應使用β受體阻滯劑。一些短期研究顯示，使用選擇性β受體阻滯劑是相對安全的。合併缺血性心臟病的COPD患者，其治療與其他COPD患者沒有不同，這是對COPD患者單獨大規模長期研究的結論。儘管尚沒有對合併穩定性心絞痛的COPD患者的用藥研究，但是避免大劑量使用β受體激動劑應該是合理的。

抗血小板治療可以降低≥45歲進行長期氧療的COPD患者的死亡率，但這方面研究才開始起步。一些觀察性研究提示，COPD患者使用他汀類藥物可以減少因COPD急性加重導致的住院率和死亡率。鹿特丹研究（一項在≥55歲7983例個體中進行的大型前瞻性人口隊列研究）中的一項大型巢式病例對照研究提示，他汀治療與COPD患者死亡率降低有關。

COPD合併心力衰竭的診治

心力衰竭（心衰）是COPD的常見合併症，COPD和心衰存在很多相同癥狀。合併心衰的COPD患者和普通COPD患者在治療上沒有不同。研究顯示使用比索洛爾治療COPD患者的心衰伴隨著第1 秒用力呼氣容積（FEV1）的下降，但是沒有癥狀和生活質量的惡化。相較於非選擇性β受體阻滯劑，更傾向於選擇性β受體阻滯劑用於治療COPD的心衰。在一項對有中到重度氣流受限的心衰患者[紐約心臟學會（NYHA）心功能Ⅱ級]進行的研究發現，使用比索洛爾和卡維地洛可以耐受並對肺功能有益，在肺功能參數上，比索洛爾優於卡維地洛。

但也有一項較早期的觀察性研究發現，心衰患者吸入β受體激動劑後，死亡風險和住院風險均增加，在患有肺部疾病的患者中使用β受體激動劑與心衰的發生可能相關。因此，對伴隨嚴重心衰的COPD患者使用β受體激動劑治療的時候應當進行密切隨訪。

COPD合併心律失常的診治

多源性房性心動過速是COPD患者最常見的心臟節律異常，而COPD急性加重是其最常見的誘發因素。在既往和最近發表的相關研究中，對合併心血管危險因素或心血管疾病史的COPD患者使用吸入性糖皮質激素、長效β受體激動劑進行單獨或聯合用藥治療，研究結果提示，聯合用藥沒有增加心血管事件的總體發生率，相對於安慰劑組，所有治療組的心血管不良事件發生率並沒有增加。在COPD患者長效抗膽鹼藥物噻托溴銨治療組與對照組之間的心房顫動（房顫）發生率是相似的。需要注意在使用大劑量β受體激動劑時可能會使心率的控制變得困難。

在合併房顫的COPD患者中，首先要治療基礎肺部疾病，糾正內環境紊亂，除非呼吸衰竭得到控制，否則抗心律失常葯和電復率都可能無效。合併COPD的房顫患者的處理應當遵循通常的房顫患者處理原則。如果要使用β受體阻滯劑，更傾向於使用選擇性β受體阻滯劑，對呼吸功能和癥狀的影響都較小。

COPD合併高血壓的診治

同通常的高血壓的處理原則，β受體阻滯劑並不是降壓的首選藥物，但如果要使用，更傾向於選擇性β受體阻滯劑。

綜上，無論是在COPD穩定期還是急性加重期，關注心血管合併症並積極減少心血管危險因素都可以有效改善COPD預後。

（來自《中國醫學論壇報》2016.11.24，轉載請註明作者及出處）