子宮內膜癌超聲如何診斷

子宮內膜癌（endometrial carcinoma）是指發生於子宮內膜的癌，又稱宮體癌，為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，80％以上發生於絕經年齡婦女。近年發病率呈上升趨勢。子宮內膜癌的病因與長期雌激素刺激、子宮內膜腺瘤型增生過長、不典型增生過長以及遺傳等因素有關。子宮內膜癌生長較緩慢，局限在內膜的時間長，轉移途徑主要為直接蔓延和淋巴轉移。Ⅰ期癌局限在子宮內膜，Ⅱ期累及宮頸，Ⅲ期癌侵犯子宮漿膜和/或附件，Ⅳ期癌侵犯膀胱、直腸及遠處轉移。 【病理】子宮內膜癌肉眼檢查分為局限型和瀰漫型。 1．局限型：腫瘤僅累及部分子宮內膜，呈息肉狀或乳頭狀，灰白色、質脆，表面可有出血或潰瘍形成。病灶雖小，但易侵犯肌層。 2．瀰漫型：腫瘤累及大部分甚至整個宮腔的內膜。癌變內膜明顯增厚呈不規則的息肉狀或菜花樣隆起，灰白或灰黃色、質脆，表面出血、壞死及潰瘍形成。 【臨床表現】 子宮內膜癌高發年齡為50 ~ 60歲，多數發生於絕經後，早期無明顯癥狀，臨床表現包括不規則子宮出血、絕經後子宮出血、陰道排液、白帶增多。晚期出現下腹痛及全身癥狀。婦科檢查早期無明顯異常，晚期子宮可增大變形或盆腔內捫及不規則腫物。 【超聲表現】 1. 二維超聲表現 (1) 子宮內膜回聲特點：早期病灶細小，僅表現為內膜少許增厚，回聲均勻，無法與內膜增生過長鑒別，需根據病史和診斷性刮宮診斷。隨病情的發展，子宮內膜增厚，育齡婦女內膜厚度大於12mm，絕經後婦女大於5mm，回聲為局灶性或瀰漫性不均勻混合性回聲，增厚內膜病灶區呈弱回聲或強弱不均雜亂回聲，見圖9-4-1、圖9-4-2。當病變累及宮頸或癌腫脫入宮頸管引起阻塞時，可出現宮腔積液，表現為宮腔線分離，腔內見液性暗區及散在弱回聲，見圖9-4-3。 (2) 子宮肌層回聲：當病變累及肌層時，局部內膜與肌層界限不清，局部肌層呈低而不均勻回聲，與周圍正常肌層無明顯界限，見圖9-4-4。肌層受侵範圍較大時，肌層增厚肥大，回聲普遍降低而不均勻，無法辨認子宮正常結構，漿膜下深肌層回聲不均，見圖9-4-5。晚期子宮內膜癌肌層廣泛受侵時經腹掃查易被誤診為子宮肌瘤變性。 (3) 子宮輪廓：早期子宮外形輪廓多無明顯改變，晚期病灶範圍擴大，累及子宮漿膜、附件及宮旁組織時，可出現子宮增大、變形、輪廓模糊，與周圍組織分界不清，圖9-4-5。 (4) 宮頸改變：病變累及宮頸時，可出現宮頸肥大或變形，宮頸回聲增強，回聲雜亂，宮頸管結構不清，見圖9-4-6，二維聲像對宮頸受累的判斷困難，需結合彩超判斷，局部出現極低阻力血流頻譜時，考慮有癌灶，見圖9-4-7，較大範圍的侵犯難以辨別癌腫原發於宮頸或是宮體。 (5) 盆腔腫物：內膜癌晚期，腫瘤向子宮體外侵犯、轉移，可在宮旁出現混合性低回聲腫塊，與卵巢腺癌聲像相似，容易誤診為卵巢囊腺癌，見圖9-4-8。 2. 彩色多普勒與頻譜多普勒超聲表現 (1) 彩色多普勒超聲：子宮內膜內或內膜基底部可顯示一至數個條狀、短棒狀或點狀彩色血流信號，有肌層侵犯時，受累肌層局部血流信號增多，血供豐富，可根據此彩超表現輔助判斷肌層侵犯程度，見圖9-4-9、圖9-4-10、圖9-4-11。 (2) 頻譜多普勒表現：子宮內膜內、內膜基底部以及受累肌層處可檢測到異常低阻力型動脈血流頻譜，舒張期成分豐富，阻力指數低於0.40，大多低至0.35以下，血流的收縮期峰值流速常高於20cm/s，甚至達40cm/s以上。見圖9-4-7、圖9-4-12、圖9-4-13。

圖9-4-1 局灶性子宮內膜癌聲像

圖9-4-2 瀰漫性子宮內膜癌聲像

圖9-4-3 局灶性子宮內膜癌宮腔積血聲像

圖9-4-4 子宮內膜癌侵犯淺肌層聲像

圖9-4-5 子宮內膜癌全肌層侵犯聲像

圖9-4-6 子宮內膜癌侵犯宮頸聲像

圖9-4-7 子宮內膜癌侵犯宮頸低阻力頻譜

圖9-4-8 子宮內膜癌卵巢轉移聲像

圖9-4-9 子宮內膜癌彩超表現

圖9-4-10 子宮內膜癌侵犯淺肌層彩超表現

圖9-4-11 子宮內膜癌侵犯肌層能量圖

圖9-4-12 子宮內膜癌低阻力血流頻譜

圖9-4-13 子宮內膜癌侵犯肌層低阻力頻譜

【超聲鑒別診斷】 (1) 局限型子宮內膜癌與子宮內膜息肉鑒別：鑒別要點一是內膜不均回聲與周圍正常內膜界限是否清晰，內膜息肉界限清晰，而內膜癌界限不清；二是病灶部位與正常肌層有無清晰分界，內膜息肉內膜基底層完整，內膜與局部肌層分界清晰，而內膜癌常有肌層浸潤，分界不清；三是彩超是否在病灶內顯示異常血流信號及檢測到低阻力型（RI＜0.4）動脈頻譜，內膜息肉血流信號稀少，無低阻力型血流頻譜。 (2) 瀰漫型子宮內膜癌與子宮內膜增生過長鑒別：鑒別依據一是觀察內膜是否均勻，內膜增生過長內膜呈均勻性增厚，內膜癌回聲雜亂無序、強弱不均；二是內膜基底線是否清晰，內膜癌累及肌層時，與肌層分界不清；三是彩超顯示內膜及肌層是否有豐富血流信號，特別是有無低阻力血流頻譜，內膜癌血流豐富，容易記錄到極低阻力的動脈血流頻譜。 (3) 晚期子宮內膜癌與卵巢癌鑒別：鑒別關鍵在於仔細辨認子宮頸結構，在宮頸上方的是子宮體，當找不到另一子宮體結構時，應高度懷疑子宮病變而非卵巢。 (4) 子宮內膜癌與子宮肉瘤鑒別：多數情況下子宮肉瘤發生於肌層，子宮內膜間質肉瘤則可發生於內膜，此時鑒別診斷需依賴病理檢查。 (4) 晚期子宮內膜癌與多發性子宮肌瘤鑒別：肌瘤結節周邊可見假包膜，子宮內膜回聲正常，內膜與肌層分界清楚。晚期內膜癌內膜增厚明顯，回聲雜亂，與肌層分界不清，肌層回聲低而雜亂，病灶無邊無界呈瀰漫生長，子宮呈不規則形或分葉狀變形增大，在癌變內膜及肌層內測到低阻力動脈血流頻譜有助於鑒別。 【臨床評價】 子宮內膜癌的聲像表現隨腫瘤的部位、大小、浸潤範圍、轉移情況的不同而差異較大。陰道超聲探頭可貼近子宮檢查，圖像分辨力好，較準確地測量內膜厚度，觀察內膜聲像特徵及血流動力學信息，從而發現早期內膜病灶，可獲得更多更準確的解剖、血流和病理信息，因此對子宮內膜癌的診斷經陰道超聲檢查比經腹掃查更為重要和有效，結合診刮病理檢查是確診本病的常用可靠手段。經陰道超聲檢查對判斷內膜癌肌層浸潤深度及宮頸受累情況的準確率亦較高。但由於陰道超聲探頭穿透力有限，對巨大晚期癌腫及癌腫遠處侵犯或轉移的病灶顯示不清，或因病灶超出掃查範圍而漏診，此時結合經腹掃查可獲得較完整準確的診斷信息。當二維超聲對肌層侵犯顯示不清楚時，採用彩超觀察局部血流改變有助於診斷。 注意：內膜癌的超聲診斷應密切結合病史，對於有不規則陰道流血病史的中老年婦女，在排除妊娠有關疾病後，發現內膜回聲異常需高度警惕子宮內膜癌。

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