情況緊急但家屬拒不簽字 醫院該怎麼辦？

資料來源：互聯網

還記得當年轟動一時的發生在北京某醫院的一起與知情同意有關的案例嗎？因為「准丈夫」拒絕在手術同意書上簽字，致使「妻子」連同腹中的胎兒在醫療設施齊全的醫院裡雙雙送命。今天，我們將重溫這一案例，理解醫院與家屬之間為何「溝而不通」。其中的哪些經驗教訓能更好地指導今後的工作？

案例再現

李麗雲跟隨比她大12歲的肖志軍到北京打工，每個月溫飽都很難維持，更不能想結婚生子的事情了。雖然他們不是正式夫妻，但感情很好，一直守在一起，過著清貧而快樂的生活。

後來，李麗雲懷孕了。多方求助無果，為了解決生孩子的費用問題，肖志軍讓李麗雲挺著大肚子跟著自己去洗碗。生活的艱難，再加上終日的勞累，李麗雲終於病倒了。由於他們沒有任何積蓄，李麗雲懷孕後，從來沒有去過醫院，做「孕檢」對他們來講是一件很奢侈的事情。

李麗雲這次得的是感冒，發高燒，咳嗽不止，癥狀似乎比平常嚴重得多。肖志軍帶著她先後兩次到離家不遠的小診所看病。之後，這裡的醫生考慮到孕婦病情複雜，便好心地用車將二人帶著到了北京市一所較大的醫院。

當天下午2點多鐘，李麗雲除了咳嗽、發燒之外，還出現了呼吸困難的癥狀，肖志軍攙著李麗雲來到挂號室，掛了一個呼吸科的號，之後便去呼吸科看病。

呼吸科的醫生看到李麗雲的病情較重，認為事關兩條生命，不能拖延，需要馬上住院治療。考慮到婦產科在給孕婦治病的同時，還可以監測到胎兒的情況，於是就對他們說：「你們還是到婦產科去吧！」

聽到呼吸科醫生的建議，兩個人都感到很意外。李麗雲忙對醫生說：「醫生，我得的是感冒，還是到呼吸科對吧，不應該到婦產科去呀，去婦產科是為了生孩子，而我離生孩子的時間還有兩個多月呢，我不是來生孩子的！」

醫生說：「叫你去你就去，跟我啰嗦個什麼，到底你是醫生，還是我是醫生？是我相信你，還是你相信我？你到醫院來看病，就相信醫生好了！」醫生催促他們到婦產科去看病，而二人仍然不理解，猶豫了好幾分鐘，半信半疑地去了婦產科。

到了婦產科，醫生經過初步檢查，診斷為「重症肺炎、急性心力衰竭、呼吸衰竭、足月妊娠、妊娠期高血壓病、低蛋白血症、梅毒」。醫生認為，李麗雲已經出現了心衰的徵兆，懷孕對她的整個心肺功能都有影響，建議立即住院做剖宮產手術，以減輕孕婦的負擔。否則，因體內缺氧，孩子大人的生命都非常危險。

醫院的診斷和建議完全出乎肖志軍的想像，他始終認為，妻子「只是感冒，配點葯、打點吊針輸液就行。」「妻子懷孕才八個月，還有兩個月才生孩子，到時候她自己會生的。乾脆用不著住院，更用不著手術剖宮。」所以，他拒絕醫院為妻子做剖宮產手術。

情況緊急，醫護人員忙碌起來，已經開始做手術前的準備。

醫生對李麗雲說：「把衣服全部脫光！」

這對於到婦產科就診的產婦來講，也許是例行檢查的必要步驟，但是，對於第一次來婦產科看病的李麗雲來說，卻很難接受，更何況她當時正患感冒，感覺很冷。

於是肖志軍對醫生說：「我妻子正患感冒，穿這麼多衣服還感覺冷呢，現在可是北方的冬天啊！那些病人來看病，都不脫衣服，我妻子為什麼感冒了，你們還讓她脫衣服，這不會讓她的感冒更加重嗎？」

醫生說：「你不懂，不要啰唆，不要說話！」護士們開始為李麗雲剃陰毛，同時做一些相關的檢查。肖志軍並不清楚醫生各種操作的意義，只是看到「醫生按壓了他老婆的肚子，他老婆就咯血了」。這時他更急了，對醫生說：「我19號到小診所看病，吃了葯都好些了，她咳嗽沒那麼嚴重了，她又去洗碗，就又感冒了，我在小診所看病，醫生都不壓肚子，到你們大醫院，你們明知她肚子里有孩子，怎麼還要壓肚子，你們是不是在治病呀？」

一位護士說：「這個你不懂，這是婦產科大夫，你不是醫生，你不懂。」

肖志軍說：「我不懂，但我看出來了，你不能壓她肚子，她咯血了，你不能壓的，你怎麼還壓呢？」

眼看孕婦的病情越來越嚴重，醫護人員神情緊張，忙碌起來，根本沒有時間，也沒有耐心和這位「什麼都不懂」的農村漢子做更多的解釋。接下來，為了準備剖宮產手術，助產師又給李麗雲插了導尿管，這讓肖志軍更加疑惑。他認為：「往我老婆下身插管子，就是想害死我們的孩子。我老婆沒有尿毒症，她就是咳嗽，只是患了嚴重感冒，怎麼就不能解小便呢？」憤怒的肖志軍情緒很激動，大聲說：「你們醫生不是在治病，是在殺人！你們是要把我們的孩子害死！」

事不宜遲，眼看著孕婦的情況越來越嚴重，醫院再次動員肖志軍在手術單上簽字，但遭到了肖志軍的拒絕。這之前，在李麗雲神志尚清醒的時候，醫生曾經徵求她的意見，問她是否同意做剖宮產手術？她搖搖頭，並用手指著肖志軍，示意聽從肖志軍的意見。所以，醫院只能再在肖志軍這裡做工作。

從掛呼吸科的號，到婦產科的剖宮產手術，一切都出乎肖志軍的預料。肖志軍始終不能認同和理解的是，「打吊針輸液就應該能解決的問題」，醫生為什麼一定要採取一系列不可思議的救治行為？！他帶著老婆到醫院，兜里僅有100元，而到了醫院，馬上就被告知需要交一萬元的住院押金，這大大超出了肖志軍的經濟承受能力。老婆「僅僅是感冒」，怎麼到了醫院就變成母子生命都有危險了呢？事態的發展，又遠遠超出了肖志軍的心理承受能力。

肖志軍完全沒有了方寸，徹底懵掉了！

為了強調手術搶救的必要性，從當天下午4點40分到5點15分的半個多小時內，醫院又先後四次勸說肖志軍在手術單上簽字。這期間，該醫院的院長親臨現場，住在醫院裡的許多病人及其家屬苦苦相勸，甚至110的警察都被叫來了。

當時，醫院裡的幾十名醫生、護士輪番勸說，甚至有人流著淚勸肖志軍簽字，但這一切一點都不能動搖他的信念。肖志軍固執地認為：「她是來看感冒的，不是來生孩子的，離生孩子的時間還有兩個多月呢！」

更可怕的是，這時的肖志軍已經把醫生看成要謀殺他妻子的劊子手。他的依據是，前邊醫生的治療，使李麗雲痛苦難耐，他看到醫生按壓妻子的腹部，妻子口吐血沫；還有，他們到了婦產科，看見這個科的醫生都戴著口罩，而治療其他疾病的醫生卻不戴口罩。肖志軍對這種現象的解釋是：「為什麼我們來了，他們就戴口罩，很顯然，醫生就是要殺人！」由此，他依據自己對醫生的觀察和判斷，自信地認為：「我發現醫生在謀殺我老婆，如果簽字的話，醫生就更有理由了，他們更能明目張胆地把我老婆整死，可以害死她。我不簽字，他們就不敢害死她」。

同在這家醫院住院的一位好心的記者為了挽救李麗雲母子的生命，向肖志軍慷慨承諾：如果他簽字，同意為李麗雲做剖宮產手術，就捐助他1萬元。可肖志軍根本就不相信這位病友的話，認為她「是在開玩笑，是在逗我的」。

5點50分，李麗雲的胎兒死在腹中，醫生著急地對肖志軍說：「這是第三次機會了，你必須簽字，再不簽字就會被送到法院。」

最終，肖志軍還是在手術單上固執地寫下了「拒絕剖宮產生孩子，後果自負」的字樣。

就這樣，在雙方的僵持中，在已經準備好了手術器械的治療室里，李麗雲與腹中的胎兒雙雙死亡。

很快，北京市衛生局便組織了包括呼吸內科、心內科、ICU、婦產科的專家，對病例進行了長達四天的詳細評審，結論為：患者最終死於重症肺炎，急性左心衰竭，肺水腫，呼吸功能衰竭。

同年11月27日，北京市衛生局通報了孕婦李麗雲死亡事件的最終調查結果：病情危重的患者就診太遲，醫院雖儘力救治，但死亡是不可避免的。衛生局調查後認為，醫院在依法履行告知義務，而患者及其關係人仍明確表示拒絕手術的情況下，一邊積極做家屬的說服工作，一邊進行搶救治療，同時也做好手術準備，並無過失。

屍檢報告的鑒定意見為：李麗雲妊娠晚期，雙側瀰漫性支氣管炎合併小葉性肺炎，繼發重度肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征，最終出現呼吸循環衰竭死亡。法醫學推斷胎兒胎齡在36周左右。

孕婦李麗雲的父母認為：院方在沒有採取任何診斷手段和急救措施的情況下，將李麗雲轉到婦產科住院，並對她進行剖宮產手術前的準備工作。同時醫院在沒有核查受害人婚育證明的情況下，就認定肖志軍是其丈夫，並堅持只有親屬簽字才能手術，最終造成一屍兩命的慘劇，醫院對李麗雲的死亡負有不可推卸的責任。死者家屬向法院提出起訴，向醫院索賠人民幣1218416.75元，其中包括停屍費、鑒定費以及精神損害撫慰金70萬元，共計索賠121萬餘元。

兩年後的12月18日，肖志軍拒絕手術簽字致孕婦李麗雲死亡案一審作出判決。法院認定，醫院對患者李麗雲的診療過程存在一定不足，但其死亡主要與其病情危重、病情進展快、綜合情況複雜有關，醫方的不足與患者的死亡無明確因果關係。

法院認為，李麗雲神志清醒時，未對陪同其就醫的肖志軍的關係人身份表示異議，故醫院無法、也沒有能力對肖志軍作為李麗雲家屬的身份進行核實。同時，患者入院時自身病情危重，患方依從性又較差，醫院履行了醫療方面法律法規的要求，而患方卻不予配合，這些因素均是造成患者最終死亡的原因。因醫院的醫療行為與患者的死亡後果之間沒有因果關係，故不構成侵權。駁回孕婦家屬的訴訟請求；但考慮到本案實際情況，由醫院向原告支付10萬元的經濟補償。

在司法鑒定認定醫院無責後，院方考慮到死者家屬痛失親人、家境困難，出於同情和人道主義關懷，在醫院無責的情況下，給予死者家屬人道主義關懷幫助金10萬元。院方同時希望醫院的善意、醫務人員的善良，能夠得到理解和尊重。

醫方未給患者實施剖宮產手術是否違法？

知情同意權是患者的一項重要權利，包括：充分知情權和自我決定權。為保障患者的充分知情權，要求醫生必須履行告知義務。一般而言，醫生告知義務的範圍，主要是對患者做出決定和判斷具有影響性的重要信息，如：患者的病情、醫療機構的檢查結果、診斷方案等等。患者的自我決定權，又被稱為患者的同意權，主要是指患者對於手術、特殊檢查以及特殊治療等重要醫療措施，做出接受或拒絕的權利。本案例所涉及的主要是患者同意權的行使，以及與之相應的法律效力問題。

《醫療機構管理條例》第33條明確規定：「醫療機構實施手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須徵得患者的同意，並應當取得其家屬或者關係人同意並簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關係人的同意，並讓其簽字；無法取得患者意見又無家屬或關係人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處理方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批准後實施。」據此，在醫方向患方依法履行告知義務之後，患方應該做出接受或者拒絕的意思表示，如果不同意實施手術、特殊檢查或者特殊治療的話，醫方無權強制進行醫療。這正是患者自我決定權的體現。

本案中，肖志軍陪同患者李麗雲來醫院就醫，在李麗雲神志尚清醒的時候，醫生曾徵求其本人的意見，問她是否同意做剖宮產手術，她搖頭，並手指肖志軍，示意聽從肖志軍的意見。在這種情況下，無論肖志軍是否為李麗雲法律意義上的丈夫，患者都已經將她的同意權轉給肖志軍代為行使。後來在李麗雲陷入昏迷、肖志軍又明確表示「拒絕剖宮產手術」的情況下，醫院能否無視這一意思表示而採取措施直接救人，就是一個值得思考和討論的問題。根據《醫療機構管理條例》第33條的規定，這種情況屬於「無法取得患者意見但家屬或關係人在場」，只是「家屬或關係人」明確表示拒絕手術，因此不屬於「遇到其他特殊情況」的情形，醫生在這種情況下，並不具有強行對患者進行診療活動的緊急救治權或特殊干預權。因此，法律專家認為，本案中，醫方未實施剖宮產手術的做法，不具有違法性。儘管醫方在事後受到道德上的非難，但並不存在與法不合之處。

遇到類似事件 醫生該如何抉擇？

為了保護廣大醫務人員救死扶傷的積極性，更好地維護患者的生命權，於2010年7月1日起實施的《中華人民共和國侵權責任法》，對患者的知情同意權以及緊急情況下知情同意權的例外做出了明確規定。該法第55條規定了患者的知情同意權，以及侵犯這一權利的法律責任，即：「醫務人員在診療活動中，應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意」。「醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任」。同時，該法第56條還規定了緊急情況下患者知情同意權的例外，即：「因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施」。其中，「不能取得患者或者其近親屬意見」，指的是患者不能表達意志，也沒有近親屬陪伴，又聯繫不到近親屬，但不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕採取醫療措施的情況。

可見，法律確認了緊急情況下醫生的危急搶救權。據此，醫生在今後行醫過程中，如果再遇到像肖志軍這樣的「關係人」明確拒絕醫療搶救措施，應該認定不具有法律效力，醫生在此種情況下，擁有危急搶救權，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施。

倫理專家的建議

（1）完善有關知情同意的相關規定。在緊急時刻，允許醫務人員採取必要措施，以搶救病人的生命為先。

（2）完善第三方機制，當患方的認知存在明顯錯誤時，允許第三方代替患者做出診療決定。

（3）政府、醫院和輿論界等方面要共同努力，促進醫患信任關係的建設。

來源：環球醫學 手術風險控制作者： 佚名