肝硬化腹水－－名醫屢效方

臌證——臌證丸（李子玉方）

（組成）黃芩30g（冬季可略減，夏季可略增），砂仁30g，木香30g，甘遂180g。甘遂與其他藥量之比為1∶6。

（用法）共為細末，水打小丸。成人每次3～10g，兒童酌減。每隔3～5天，空腹服1次。

（功效主治）用於肝硬化腹水、腎炎、慢性心衰伴腹水可任攻下者。

（按語）李氏治療臌證病推崇攻利之法，而倡食養以盡之的善後療法。乃在其業師馬俊山先生治療臌證的效方之基礎上，創製「臌證丸」一方，用之一生，獲效無算。本葯有輕度催吐作用，以瀉下逐水為專，作用可達3～4小時，待溺稍減之後，飲小米粥碗許，而後便可進一般飲食。孕婦禁服。肝硬化有明顯上消化道出血傾向者，慎用。

（方源）《津門醫粹（第一輯）——天津市名老中醫學術經驗選編》

肝硬化——軟肝縮脾方（趙紹琴方）

（組成）柴胡6g，黃芩10g，蟬蛻6g，白僵蠶10g，片薑黃6g，水紅花子10g，炙鱉甲20g，生牡蠣20g，生大黃1g，焦三仙各10g。

（用法）上方每周5劑，每劑煎取500m1左右，分2～4次溫服，服3個月後改為每周3劑分服維持。

（功效主治）行氣開郁，活血化瘀，軟肝縮脾。用於早期肝硬化，肝硬、脾大。

（方解）肝硬化早期表現為脅痛、腹脹、癥瘕等症，（遷延日久，後期多成鼓脹，屬中醫「四大危症」之一）其形成，氣、血、食、濕之郁是關鍵。諸郁不解導致血瘀結聚，形成瘕。同時，氣血臟腑受諸郁所傷，功能失調，正氣漸弱，多數屬虛實夾雜之證，根據階段不同，各有所側重而已。肝硬化早期，臨床表現較為複雜，但總以肝硬、脾大為主要見症。治療時，不宜因虛而純用補劑，否則瘀結日甚；亦不可攻利太猛，劫伐正氣，與病無益。治以行郁活血，軟堅散結，調整陰陽方法，達到軟肝縮脾的目的。方中用升降散（蟬蛻、僵蠶、片薑黃、大黃）開通內外，平調升降，燮理氣血；柴胡疏達肝膽之經氣，解除肝氣之鬱結；黃芩苦寒，善清少陽鬱熱，並清因諸郁而蘊生之內熱；水紅花子活血且能利水，除血滯，化水濕；焦三仙化積滯以疏導腸胃；鱉甲、牡蠣咸寒軟堅，以散瘀結。諸葯合用，針對肝硬化早期以肝硬、脾大為主要表現的病症，可收到調氣開郁、活血化瘀、軟肝縮脾之功效。

（加減）胸脅滿悶，喜嘆息，脈沉而滯，氣鬱顯著，加佛手片10g，香附10g；厭食嘔惡，脅肋不舒，舌苔白膩，濕郁為甚，加藿香10g，佩蘭10g，姜半夏10g；心煩失眠，急躁易怒、舌紅起刺，火郁之象，加用黃連6g，牡丹皮10g，龍膽草3g；噯氣頻作，食後脘堵，積滯明顯，加保和丸10g沖服；腹壁青筋暴露，肝掌、蜘蛛痣等特徵明顯，舌有瘀斑，血瘀之徵，重用鱉甲、牡蠣各30g，加莪術6g，三棱6g，或配服鱉甲煎丸每日1丸；形體消瘦，神疲乏力，脈象沉細軟弱，虛象為主，當區彆氣血陰陽之偏重，酌加補益之品，氣虛者，舌淡脈虛，加白朮10g，太子參6g；血虛者，唇淡面黃，脈細，加阿膠10g；舌淡苔滑，脈象濡緩，中陽不足，加乾薑3g，吳茱萸3g；舌紅尖絳，少苔且干，下焦陰虧，加生地黃20g，枸杞子10g，女貞子10g。

（按語）本方系在「升降散」基礎上加味而成。服藥期間，忌食辛辣、油膩諸物，要求以清淡素食為主。堅持每日早晚散步各1個小時，使精神放鬆。

（方源）趙紹琴教授治肝硬化、脾大妙方．醫學文選，1994（6）：61

肝硬化——健脾軟肝丸（朱明烈方）

（組成）醋柴胡、枳殼、青皮、雞內金各12g，白朮、五靈脂、茯苓、地龍、茜草各15g，丹參、炙鱉甲、白茅根各30g，甘草5g組成。另加豬肝粉20g沖服。

（用法）諸葯濃煎，每劑葯分2次煎，第一煎分2次服，第二煎服1次，每天早、中、晚3次空腹飲下。服藥1～2個月後，癥狀明顯好轉，病情基本穩定後，則將上方製成丸劑如綠豆大小，水泛丸，每次服6g，日服3次，紅糖水吞服。以3個月為1療程。

（功效主治）疏肝解郁，活血化瘀，健脾軟堅。用於肝硬化。

（方解）朱老認為，本病形成與氣血水三者息息相關，與肝脾腎三臟最為密切。一般初病在肝，繼則損脾，後則及腎，臨床常見氣血水同病之候。本病常繼發於血吸蟲病，或慢性病毒性肝炎等疾病，長期嗜酒，飲食不節，勞欲過度和情志抑鬱等為本病促發因素。「肝病總離不開郁，有郁則可引起肝病」，是朱老特彆強調的。故在治療肝硬化時，朱老十分重視「郁」和「瘀」這二個字，以疏肝解郁、活血化瘀、健脾軟堅為大法。方中醋炒柴胡、枳殼、青皮疏肝解郁；白朮、茯苓、甘草益氣健脾；雞內金、地龍、炙鰲甲軟堅散結；丹參、五靈脂、茜草、鼠婦活血化瘀散結；虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒利濕；豬肝粉以臟補臟，養血柔肝。全方共奏疏肝解郁、健脾益氣、化瘀軟肝之功。

（加減）若腹脹納差者，加砂仁6g，山楂、谷麥芽各15g；腹水者加炒黑白二醜末、車前子（包）各15g；氣血虛弱者增西洋參、當歸各15g；腹脈暴露者加赤芍、鬱金、三棱、莪術各15g；有蜘蛛痣和砂掌者加生地黃、雞血藤各30g，桃仁、紅花各10g；大便溏瀉者加蒼朮或土炒白朮、藿香、神曲各15g，炒薏苡仁30g；肝脾腫大加土鱉蟲30g，射干10g，鼠婦10g；有濕熱未凈，加茵陳、虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮各30g等。

第30章 內科病證（30）

第7章內科病證（7）(4)

（驗案）張某，男，35歲，1987年8月7日初診。主訴右上腹及脅下脹痛5年，加重1個月，併兼脘腹脹滿，納呆食少。既往有血吸蟲病史20年。5年來一直反覆發作，右上腹及脅下隱隱脹痛，以食後及勞累後加重。1984年曾在外院做B超提示：「血吸蟲病肝硬化」。長期服肌苷片、維生素C、葡醛內酯等西藥治療，病情尚穩定。近1個月來因勞累過度，加上房事等，病情加重，伴脘腹作脹，納差，乏力，時噁心，小便短少，舌紅暗苔潤，脈弦細。B超檢查提示「血吸蟲病肝硬化、肝腹水中等量」，收住院治療。因患者經濟條件差而拒絕，遂來朱老專家門診求治。刻診：患者除上症外，見面色晦滯，形體消瘦，腹大青筋暴露，面頸部可見蜘蛛痣，肝掌，舌暗紅苔潤，舌底靜脈紫暗，脈弦細。脅下肝脾觸診不滿意。

肝功能檢查：麝濁度15U，鋅濁度16U，谷丙轉氨酶45U（賴氏法），血清總蛋白5.7g%，白蛋白2.7g%，球蛋白3.0g%。參合脈證，朱老認為屬中醫「鼓脹」範疇，證屬肝鬱脾虛，水瘀互結，法以疏肝解郁，健脾利水，化瘀軟堅為主。用健脾軟肝丸方加炒二丑、三棱、莪術、鬱金各12g，車前子15g（包），砂仁6g。服藥10天，溲長便通，腹脹減輕。繼服20天，食慾明顯增加，體力也有所恢復，複查B超提示：腹水消退。即原方去二丑、車前子，再服3個月，食慾正常，精神亦振，腹脹基本消失。複查肝功能提示已正常，總蛋白61g/L，白蛋白31g/L，球蛋白29g/L。停服中藥煎劑，繼服健脾軟肝丸藥。3個月後B超提示：「肝內回聲較密，較強」，患者恢復正常工作，隨訪3年無異常。

（方源）傅緒梅．朱明烈治療肝硬化的經驗．湖北中醫雜誌，1995（6）：7

肝硬化腹水——內服外敷方（夏德馨方）

（組成）內服方：青陳皮各6g，茯苓9g，生薏苡仁30g，澤瀉20g，炙雞內金12g，麥芽12g，車前子30g（包），白茅根30g，丹參30g，生鱉甲30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），川石斛30g，太子參15g。

外敷方：甘遂末6g，肉桂9g，車前草30g，大蒜頭2枚，蔥白1撮。搗爛成末，加水調敷臍部熱熨。每日更換1次，5天為一療程。本方用於頑固性腹水久治不退者，可助湯劑，共奏其功。

（功效主治）用於肝硬化腹水。

（加減）如伴有黃疸者加茵陳30～90g，金錢草30～45g；陰虛甚者加南北沙參各15g，麥冬15g；偏氣虛者加生黃芪30g，炒党參15g；齒衄、鼻衄者加墨旱蓮20～30g，藕節12g（藕節用量不宜過大，否則有傷胃之弊），白及12g；挾血瘀者加紅花6g，當歸12g，腹脹甚尿少者加陳胡蘆瓢40～120g（煎湯代水）；偏熱甚者加黃連3g（對肝硬化腹水患者，黃連用量不宜過大，否則有敗胃之慮），黃芩9～12g，蘆根30g（去節。若不去節，會減弱清熱生津之功），偏濕重者加蒼朮9～12g（對濕邪甚者可加大劑量至30g），川厚朴9g，大便不暢者加郁李仁9～12g（打），瓜蔞仁12～15g（打），生大黃4～6g。

（驗案）王某，男，52歲。1976年5月首次發病，為慢性遷延性肝炎（活動期）。1981年9月，某醫院確診為「肝硬化腹水」。1周前B型超聲波提示「脾臟腫大，腹水4格，肝臟波形呈肝硬化圖像。診見患者面色黧黑，神疲乏力，頭暈，口乾不欲飲，心煩易怒，鼻衄，胃納欠馨，肝區脹痛，噁心，泛上欲嘔，腹膨鼓脹，小溲黃赤，大便日4～5行，質稀。苔白膩，前剝，舌質偏紅，脈細小弦。證屬濕熱久羈，陰液虧耗，水濁症積內阻。治擬養陰清熱，和中理氣，利水化瘀。藥用：川石斛30g，北沙參15g，生鱉甲30g（先煎），白茅根30g（去心），青陳皮各6g，茯苓9g，生薏苡仁30g，澤泄20g，車前子30g（包），丹參30g，生藕節12g，陳胡蘆瓢50g（煎湯代水）。7劑葯後患者自覺腹部寬鬆，衄血止，尿量亦增。守原意服藥20劑後，複查超聲波示腹水症（－），肝脾情況同前。

（按語）夏老認為，對肝硬化腹水的治療，養陰利水是重點，如壞死性肝硬化腹水者，養陰葯宜重用，服大量西瓜汁頗有益；其次，要顧及脾胃健運，古人云「水唯畏土」，如脾胃健運，中州泰如，則水濕易除；再其次，尚需考慮「活血理氣除積」的應用，和遵循「百日戒鹽」的古訓。夏老認為，初發者較複發者易治，腹水漸消者比驟退者療效鞏固，但要警惕黃疸的突現和逐步加深。

（方源）陳建傑．夏德馨治肝硬化腹水運用內服、外敷二方的經驗．上海中醫藥雜誌，1986（8）：33

腹水——土狗散（田秉澍方）

（組成）土狗五份、甘遂三份、大黃二份共研末。

（用法）成人量每服10g，孕婦忌服。

（功效主治）攻逐水飲。運用於各種病因所致腹水。

（方解）土狗：又稱螻蛄，用時去盡頭、爪、翼，置鍋內以文火焙為褐黃色研末備用。其性味咸寒入胃、膀胱經。功用：利水通淋。主治水腫石淋，小便不利。甘遂；面裹煨。功用；瀉水飲，破積聚，通二便。主治水腫脹滿，二便不通。大黃：推陳致新，通利水穀道，宣通一切氣，利大小便。

（加減）臌脹必須急則治標，緩則治本。可酌情助脾、疏肝，活血、消水。

（驗案）鼓某，女，1961年8月23日初診。患者3年余腹滿尿少，四肢不腫。西醫診斷：肝硬化腹水，服西藥治療，時好時壞。1個月前發熱，咽痛，尿少，伴見全身浮腫，尤以四肢腫甚。某院診斷為急性腎炎。近1周低熱神昏，大小便不通，全身浮腫。面色晦暗，腹部脹大，可見腹壁靜脈，語言低微含糊不清，口內少津，舌干黃膩苔，脈弦細數。1周無小便，近2天注射速尿針仍小便不利，淋漓。診斷：水臌並發風水。生命岌岌可危，患家已身無分文。予土狗散。次日早晨其夫來述，葯後腹如雷鳴，須臾大小便俱下，今晨腹與四肢水氣盡消，不見氣短心煩喘促，欲飲食，進稀粥兩碗。「大積大聚衰其大半而止」。令其夫自采鮮玉米須、小薊、益母草、西瓜皮各250g，萊菔子60g，共煎湯頻服。5天後二診，可坐起述病。小便通利，納食增進，仍覺周身乏力，舌淡紅、薄白苔，脈沉細稍弦。囑：可自采前葯服用。次年春可步履來診。述上藥自采甚多，蔭干後一冬未間斷服用，現大小便正常，輕微腹脹。囑其繼服舒肝丸。

（按語）土狗散是1921年由桑乾河畔一姓李游醫所傳。多年臨床觀察，治多種病因所致的水臌症，逐水功能卓著，未見不良反應。

（方源）《內蒙古名老中醫臨床經驗選粹》

肝病腹水——二丑湯（黃志強方）

（組成）黑、白丑（打）各30～40g，茅根、半枝蓮、半邊蓮、谷麥芽各30g，丹參20～30g，當歸12g，生雞內金（後入）10g，紅棗5枚。

（功效主治）清熱解毒，活血祛瘀，柔肝軟堅，消導退腫。用於肝炎肝硬化腹水。

（方解）黑、白丑瀉下逐水，祛痰殺蟲，治水腫，腹水，為本方主葯；半枝蓮、半邊蓮清熱解毒，利尿消腫；當歸、丹參養血柔肝，活血祛瘀；雞內金、谷麥芽消食健脾，化瘀軟堅，消腹脹；白茅根清熱涼血利尿，透肝經之鬱熱；紅棗健脾和中，養血活血，並能緩和黑白丑之峻猛。全方具有清熱解毒、活血祛瘀、柔肝軟堅、消導退腫之功。

（加減）舌紅少津者加石斛、枸杞子各12g，苔膩濕重者加薏苡仁30g，茯苓12g。

（驗案）張某，女，47歲，社員。患者於1971年9月患肝炎肝硬化腹水，經當地衛生院住院治療無效，於1972年2月26日赴上海，乃診為肝炎肝硬化腹水，經治未效。1972年3月15日求診。形體極消瘦，鞏膜微黃染，皮膚乾燥，腹水中等，肝脾觸診不滿意。舌紅少苔，脈弦細數。肝功能：谷丙轉氨酶100U以內（100U內為正常），麝濁24U，硫濁U，黃疸指數12U，總蛋白6.2g（其中白蛋白2.8g，球蛋白3.4g）。用「二丑湯」加石斛、枸杞子治療，服本方18劑後，癥狀大有好轉，胃納亦馨，腹水基本退凈。續服本方共100劑左右。肝功能複查全部恢復正常。於1978年5月2日複查：面色紅潤，形體壯實。複查肝功能完全正常。超聲波除有較密集微小波外，未發現異常肝波。7年來一直參加農業勞動。

（按語）本方在治療有多量腹水時可配合西藥利尿葯如：氫氯噻嗪、螺內酯、氯化鉀一起治療，待腹水基本退凈就單服「二丑湯」。經20例治療觀察，有一定療效。二丑湯適用於失代償功能早期的肝硬化腹水患者，而對病體虛弱或兼并發症以及肝硬化腹水晚期病員，不宜用本方治療。黑、白丑是本方的主葯，一般每劑用量30～40g。治療過程中，未發現血尿或中毒現象，也未發現峻下逐水現象，故認為黑、白丑並非是峻下逐水葯，而它是否能促進肝臟對白蛋白的合成作用，以致有改善血漿膠體滲透壓的作用，還待進一步研究。

（方源）黃志強．二丑湯治療肝炎肝硬化腹水20例小結．浙江中醫學院學報，1980（6）：18

肝硬化腹水——扶正化瘀湯（陳伯咸方）

（組成）醋柴胡10g，杭白芍15g，醋香附10g，炒枳實10g，春砂仁6g，雲茯苓10g，雞內金10g，生黃芪30g，全當歸10g，血丹參15g，京赤芍10g，桃仁泥10g，鱉甲10g，冬瓜皮10g，炒白朮10g。

（功效主治）疏肝健脾，化瘀軟堅。用於肝炎後肝硬化並腹水，症見面色灰滯，肝掌，蜘蛛痣，兩脅板滯，脘腹脹滿，納呆乏力，大便無規律，溲少肢腫，蛋白倒置。苔薄白，脈象沉弦等。

（方解）肝炎後肝硬化，先是肝家受邪，久損不愈，疏泄不利，終致氣鬱血停為瘀。久瘀肝大，形成門脈高壓，肝病及脾，失去常運，脾病反及肝。水、氣、血互結，肝脾均大而硬化。緣因病致虛，又因虛而致瘀，虛實錯雜，治較棘手。既不能峻補，更慎防強攻，過補恐虛不受補而塞滯不堪，強攻則大量水液喪失而傷氣敗陰，導致水電解質紊亂。本方首選柴胡配以白芍疏柔肝體，速速復其疏泄之本能；用香附、枳實調氣機而為血行打基礎；疲乏益甚乃是肝脾氣虛血虧之徵；取黃芪、當歸為補血湯意，重在補肝益中，保護肝臟，促進肝細胞修復，振奮兩臟功能，糾正蛋白倒置確為有效；水唯畏土，其制在脾，用砂仁、白朮、雲茯苓、雞內金健脾助運消磨積滯，促進腹水流通；丹參、桃仁、赤芍活血行瘀，瘀去新生，以改善肝脾血循環；鱉甲咸寒入肝、脾，功善滋陰強體，軟堅散結，實驗證實，可抑制結締組織的增生，提高血漿總蛋白，是治療肝硬化之聖葯；冬瓜皮滋陰清熱，利水消腫而不傷正。此方總的原則是恪守「養正則積自除」的銘訓，扶正祛邪，化瘀軟堅，恆之緩圖而取勝。

（加減）腹水便溏者加大腹皮，山藥；肝區痛者加延胡索；腎虛腰痛者加桑寄生、菟絲子。

（方源）《陳伯咸臨床經驗薈萃》