青光眼手術治療的新進展
編者按
青光眼是世界範圍內首位不可逆的致盲性眼病，手術是青光眼非常重要的治療方式。青光眼按照是否合併其他情況分為原發性閉角型青光眼、原發性開角型青光眼、繼發性青光眼、先天性青光眼四大類型。近日首都醫科大學附屬北京同仁醫院王濤教授接受《國際眼科時訊》專訪，對於閉角型青光眼和開角型青光眼兩者不同的手術方式和選擇策略進行了詳細介紹。
閉角型青光眼常用的手術方式是小梁切除術，這也是最經典的手術方式。小梁切除術是濾過性手術，是在眼球表面結膜下、鞏膜表面切除一部分小梁組織，建立一個通道，從而使房水可以引流到結膜囊下，起到連續外引流的作用。王教授指出，小梁切除術是「放之四海而皆準」的手術，無論是開角型青光眼還是閉角型青光眼，無論眼壓多少，都能夠起到降低眼壓的作用，因而其在青光眼治療中是一個非常重要的手術；但另一方面正是由於該手術是濾過性手術，所以手術技巧的掌握是比較困難的，學習曲線是比較長的。小梁切除術中的平衡往往很難掌握，容易發生手術併發症，常見的手術併發症有惡性青光眼、切口滲漏、脈絡膜脫離、甚至驅逐性出血。此外，王教授還提醒道，濾過性手術也會發生比較少見的濾過泡相關的手術感染等併發症，這些問題一旦出現，處理非常棘手，對患者的視力、視功能均會產生影響。
閉角型青光眼患者房角粘連範圍超過180°時，藥物控制眼壓不理想，需要進行小梁切除術。開角型青光眼患者中晚期時需要行小梁切除術。目前，各種會議或報道中均可見對青光眼其他手術方式的研究，目的是為了通過改變術式，減少小梁切除術的併發症，提高手術成功率。
青光眼聯合手術方面，主要是青光眼聯合白內障手術，並且是特殊的內窺鏡下進行青白聯合手術。這是由於20至30年前國外專家在閉角型青光眼行小梁切除術中考慮上述併發症，因而術中聯合切除白內障，防止前房淺帶來的併發症。上世紀末白內障超聲乳化技術首次開展，並不斷發展成熟；在2000年左右，我國白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入技術逐漸成熟，不僅眼科醫師能夠熟練掌握手術技術，並且人工晶狀體材料發展多樣，該技術的發展使得青光眼醫師能夠將新技術應用到青光眼患者治療中。對於閉角型青光眼合併白內障患者，尤其是兩者聯合發病率較高的老年患者，能夠將聯合手術應用於閉角型青光眼治療中（圖1）。
我國多年來一直開展青光眼白內障聯合手術，其優點是解除了原發性閉角型青光眼發病原因，原發性閉角型青光眼發病主要原因是瞳孔阻滯，即瞳孔與晶狀體之間發生阻滯，所以切除白內障、植入薄的人工晶狀體之後解除了瞳孔阻滯，加深前房，尤其是周邊前房，同時手術過程中輔以房角分離技術，就相當於解決了原發性閉角型青光眼發病機制的問題；此外，白內障摘除後有80%青光眼患者視力提高，聯合手術極大提高了青光眼手術的成功率、減少了手術併發症（圖2）。
王教授介紹道，近年來一些醫院尤其是大型醫院在青光眼白內障聯合手術的基礎上又引進了更加高、精、尖的技術，例如內窺鏡技術。內窺鏡技術的主要優點是微創，眼球是很小的器官，微創可使手術效果更好而損傷更小。內窺鏡技術的發展和應用使得眼科手術更加精準，能夠在直視下清晰觀察到手術操作及處理過程，與目前的精準醫學概念相契合，為患者提供了更好的服務，非常適用於眼科小器官的手術操作。除此之外，內窺鏡技術還可用於惡性青光眼手術中，惡性青光眼手術中除了常規進行白內障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入、房角分離、前部玻璃體切除外，還能真實地觀察患者睫狀環阻滯情況。術中如果遇到需要處理的情況，則在內窺鏡下對肥大、錯位的睫狀突進行光凝（圖3），從而擴大睫狀環、減少房水分泌，這樣更加有利於提高惡性青光眼患者手術成功率。
圖3. 激光光凝睫狀突
原發性開角型青光眼的手術治療原發性開角型青光眼患者前房深度正常、房角開放、沒有瞳孔阻滯，所以發生上述小梁切除術併發症的幾率較低，但是由於其發病年齡相對較低，所以其小梁切除術失敗的常見原因是結膜下Tenon』s囊纖維組織增殖，雖然術中或術後應用絲裂黴素、5-FU、干擾素等抗代謝藥物，但仍無法抑制術後瘢痕形成。
近年原發性開角型青光眼手術取得了一些進展，主要表現為個體化醫療。十餘年前非穿透性小梁切除手術應運而生，從鞏膜-結膜面剖開Schlemm外壁，然後去掉其內壁，即小梁網最外層組織，從而解除90%的外流阻力；該手術除了可以利用手術操作完成，還可以應用激光完成Schlemm管外壁的撕開，即CLASS手術。近年來，在該手術的基礎上又開發了很多新的手術，例如粘小管成形術、Schlemm管粘彈劑擴張術、粘小管支架。
另外，近年來還有一些新的手術不斷湧現。小梁消融術是用探針在前房面插入Schlemm內，將阻力部分的小梁消融，使房水直接進入Schlemm管迴流；國外還有手術是將器械從前房面直接插入Schlemm管內，並保留外端通暢，該器械稱為iStent。
此外，王教授還介紹了ExPress手術，該手術不切除小梁組織而直接將釘插入前房內，創傷較小，並且手術材料已經從不鏽鋼釘發展到鈦釘。近兩年來，歐洲也在發展Collagen手術，其是將生物材料從前房進入、穿過睫狀體帶和鞏膜突之間睫狀體上腔，然後穿過鞏膜到達結膜下，這樣保證一個斷端位於前房、一個斷端位於鞏膜上結膜下，使得前房水直接引流到結膜下；該手術為微創濾過手術，是最新的手術，我國還沒有開展。還有睫狀體上腔引流術，起初將金片植入睫狀體上腔起到內引流作用，現在對植片材料進行了改造，包括生物材料等。
總
結
雖然尚有一些抗青光眼手術技術在我國還沒有開展應用，但我們仍需要站在世界範圍的高度了解抗青光眼手術。並且對於青光眼的熱點話題微創青光眼手術（MIGS）與經典的小梁切除術要有一個正確的認識，大概可以這樣說，經典手術是「放之四海而皆準」的、微創手術是個體化的。微創手術具有創傷小的優點，但是其降眼壓幅度有限，適應人群更加個體化，並且往往需要藉助新的設備及材料，所以價格較高；小梁切除術降眼壓幅度明顯、適應人群廣泛、手術費用較低。對於經典手術和新手術，首先需要熟練掌握經典手術，把握手術技巧、減少手術併發症；對於新手術，尤其是未來可能成為主流手術的術式，要保持積極學習進取的態度，否定任何一種手術都是錯誤的。總之，青光眼的治療強調個體化治療、精準治療。
（來源：《國際眼科時訊》編輯部）
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