糖尿病合併高血壓如何選擇降壓藥？

許多糖尿病患者同時合併高血壓，面對品種繁多的各類降壓藥物，究竟該如何選擇？哪些藥物既可以有效降壓又對糖代謝沒有影響？降壓藥物有哪些副作用？這些都是臨床工作中會經常面臨的實際問題。在此，我們就上述問題作一簡要概述。

臨床常用的降壓藥物可分以下六大類：

1. 血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）

代表藥物有卡托普利（開博通）、苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達）、福辛普利（蒙諾）等。

此類藥物不僅有較強的降壓作用，而且對心臟和腎臟具有保護作用，可以逆轉心室重構、減少蛋白尿。長期應用對糖、脂代謝無不良影響，並能改善胰島素抵抗，是糖尿病合併高血壓患者的首選用藥，尤其適合於伴有早期糖尿病腎病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死後的高血壓。

主要不良反應為乾咳，有時會導致高鉀血症。對合併腎血管狹窄、嚴重腎功能不全、高血鉀、服用後出現乾咳的患者禁用。

2. 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

其代表藥物有氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、厄貝沙坦和替米沙坦等。

與 ACEI 相似，此類藥物不僅可以降低血壓，且對心血管和腎臟具有保護作用，也可增加胰島素敏感性，與 ACEI 一起被推薦為糖尿病合併高血壓的首選治療藥物。與 ACEI 相比，該葯不良反應少，不會引起乾咳，對於不能耐受 ACEI 的患者可選用 ARB。對伴有高鉀血症患者禁用。

3. 鈣離子拮抗劑（CCB）

該葯具有擴張阻力血管作用，降壓效力高居各類降壓藥物之首。不影響糖、脂代謝，適用於中、重度高血壓和老年單純收縮期高血壓。缺點是部分病人服用後會出現頭部脹痛、顏面潮紅、心慌、腳踝水腫及牙齦增生，其中，又以服用短效鈣離子拮抗劑（如心痛定）者最突出。因此，目前主張最好選擇降壓作用更平穩、副作用相對較小的緩釋劑或長效製劑，如拜心同（硝苯地平控釋片）、氨氯地平（洛活喜）、非洛地平（波依定）、尼群地平等。

4. β-受體阻滯劑

代表藥物有心得安（普萘洛爾）、倍他樂克（美托洛爾）、比索洛爾等。其中，心得安屬於非選擇性β受體阻滯劑，而美托洛爾、比索洛爾屬於選擇性β1 受體阻滯劑。

此類藥物降壓作用緩和，適用於輕、中度高血壓。由於這類藥物可能導致脂代謝紊亂及糖耐量異常，並可掩蓋低血糖的交感神經興奮癥狀，故一般不作為糖尿病合併高血壓的首選降壓藥，而只是用於心率較快同時伴有冠心病或心絞痛（特別是心肌梗死後）的糖尿病高血壓患者。相比之下，選擇性β1 受體阻滯劑對糖、脂代謝影響很小，而且可降低糖尿病人的冠心病事件，因此應優先選擇。

5. 利尿劑

代表藥物有：雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）、速尿（呋噻米）、氨體舒通（螺內酯）、壽比山（吲達帕胺）等。

此類藥物降壓作用緩和，適用於輕、中度高血壓。小劑量使用時對糖、脂肪及電解質代謝無不良影響；如果長期大劑量使用可引起電解質紊亂（如低血鉀）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作為糖尿病患者高血壓的一線用藥。但壽比山（吲達帕胺）除外，目前認為它是一種兼有利尿及鈣拮抗作用的藥物；對糖、脂代謝無不利影響；主要經膽汁排泄，故可用於高血壓合併腎功能不全的患者。

6. α-受體阻滯劑

此類藥物通過阻滯血管平滑肌的 α 受體，使外周血管舒張從而有效地降低血壓，其代表藥物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

此類藥物除可有效地降壓外，對糖、脂肪等代謝無不良影響，甚至還可以升高高密度脂蛋白（HDL-C），還能減輕前列腺增生患者的排尿困難，故適用於伴有前列腺增生的糖尿病高血壓患者。缺點是容易引起「體位性低血壓」，長期應用可出現耐葯現象。

在藥物選擇上，除考慮降壓藥的療效外，還應考慮有無靶器官保護作用，能否降低大血管並及微血管併發症， 藥物對糖代謝控制或低血糖癥狀有無影響等。

在上述六大類降壓藥物當中，ACEI 或 ARB 常被各種指南推薦為糖尿病合併高血壓，尤其合併不同程度的糖尿病腎病時的首選。因為這兩類藥物不僅降壓效果明確，對糖、脂肪代謝無不良影響，而且可減少尿蛋白排泄，對心、腦、腎等重要器官具有保護作用。

此外，ACEI 或 ARB 也是聯合應用降壓藥物時必須包含的藥物。如糖尿病合併心衰的患者，可考慮採取 ACEI 或 ARB 和利尿劑的聯合治療方案；同樣，對於糖尿病合併冠心病心絞痛的高血壓患者，ACEI 或 ARB 聯合 β 受體阻滯劑治療可以使患者從中獲得更大的益處；對於重度高血壓患者，ACEI 或 ARB 聯合鈣離子拮抗劑（CCB）不失為一種理想的選擇。此外，也可根據具體情況，採取「CCB +β-受體阻滯劑」、「利尿劑 +β-受體阻滯劑」、「α1 受體阻斷劑 +β-受體阻滯劑」的聯合。

在藥物治療上，宜優先選擇服用簡單、效果平穩、1 次/日的長效製劑。用藥時應從小劑量開始，根據病情逐漸調整，防止血壓降得過快、過低。但如果患者血壓較高，也可以從一開始就選擇兩種（或兩種以上）降壓藥物聯合治療。

1. ACEI：可引起刺激性乾咳，容易被患者誤認為是「咽炎」或「感冒」而濫用抗生素，停葯後（或換用 ARB 後）咳嗽癥狀可自行消失。此外，ACEI 和 ARB 都可引起血鉀升高，在腎功能下降時更易發生。

2. 鈣離子拮抗劑：可引起頭部脹痛、顏面潮紅、心慌及腳踝水腫等不良反應，停葯後癥狀可消失。

3. β-受體阻滯劑：可抑制交感神經興奮、降低心率，從而掩蓋低血糖反應。因此，對於反覆發生嚴重低血糖的患者，應慎用 β 受體阻斷劑，因為它可能掩蓋低血糖癥狀，延長低血糖的持續時間。

4. 噻嗪類利尿劑：可導致低血鉀。

5. α-受體阻滯劑：可引起體位性低血壓，老年患者應慎用。

本文作者：王建華，山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師