無癥狀性冠心病

第一節 分類和流行病學只要心肌的供氧量減少和(或)需氧量增加就可引起心肌缺血，可伴或不伴有心絞痛的癥狀。無論有或無癥狀，只要客觀上存在心肌缺血就可引起心臟功能改變、心肌電生理活動和心肌代謝異常，造成心肌可逆性或永久性損傷，並可引起心律失常、泵衰竭、急性MI或猝死，因此，要積極處理心肌缺血。隨著Holter監測的廣泛應用，無癥狀性心肌缺血的檢出率逐漸增高。

無癥狀性心肌缺血或無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血(Si lent myocardial ischemia SMI)是指確有心肌缺血的客觀證據(心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關的主觀癥狀。其發生通常有以下臨床背景：①ECG運動試驗陽性而無癥狀；②冠狀動脈造影(CAG)顯示有明顯的冠脈狹窄而無臨床癥狀；③未被識別或無癥狀的心肌梗死；④既往無癥狀，但有陳舊性心肌梗死；⑤慢性穩定型心絞痛，心肌缺血發作時有時無癥狀。

Cohn根據臨床背景和表現，將冠心病病人的無癥狀性心肌缺血分為3個類型：①完全的SMI；②心肌梗死後仍有SMI發作；③各種類型的心絞痛病人伴發的SMI發作；又有人為了理解方便分為2個類型，即①稱為I型，②和③合稱為Ⅱ型。

I型無癥狀性心肌缺血較少見，發生於有嚴重冠脈狹窄的病

人，有時心肌缺血很嚴重，但病人一直都沒有疼痛的感覺，甚至在心肌梗死發作時也無疼痛。這類病人有疼痛警告系統缺陷直到發生致命性心臟病或ECG發現有心肌梗死的圖形，病人及醫生才可能意識到有冠心病。而Ⅱ型無癥狀性心肌缺血可發生於慢性穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、變異型心絞痛和微血管性心絞痛病人中，較為常見。

由於病人無癥狀，估計發病情況比較困難，又因各組間調查的人群、受檢對象和檢測心肌缺血的方法不同，SMI的檢出率差別也較大，但其發生率肯定要高於其檢出率。

I型無癥狀性心肌缺血病人約佔人群中5％，有一項調查了

非冠心病死亡者，生前無癥狀但屍檢發現有冠心病男性佔6．4％，

女性佔2．6％，但這並不能肯定生前就一定有SMI發作。也調查

由於瓣膜病或ECG異常等雖無胸痛而做CAG者發現，伴有SMI占

4％。根據Framingham的研究結果，1／4病人出現MI時並未察到，

只是在每2年1次的ECG上出現病理性Q波，而且近半數病人是

根本無癥狀。Ⅱ型無癥狀性心肌缺血的發生率較高，大多數冠心

病病人屬於這一類型。Hoher監測發現60％-80％的慢性穩定型

心絞痛病人可有頻繁的SMI發作，在全部ECG ST段降低中有

75％為SMI，僅有一小部分心肌缺血發作伴隨有癥狀，而在不穩定

型心絞痛病人中SMI的發作頻率更高，而心肌梗死後SMI約佔心

肌梗死總數的1／3。

一、發病機制

心肌缺血發作時可伴有心絞痛，但也有一些病人心肌缺血發

作無任何癥狀，對此雖有許多解釋，但尚未完全闡明。

Maseri認為SMI的原因是病人對疼痛的敏感性下降，並有冠脈微血管功能失調。機體存在保護性疼痛警報系統，當心肌受到缺血損傷時，由於產生疼痛提醒病人本身停止促發缺血的活動，從而避免進一步加重心肌損傷和減少潛在的致命性心律失常；而當病人的警報系統功能完全或不完全缺陷時，冠心病病人在心肌缺血發作時可完全無癥狀或部分無癥狀。其具體機制涉及到如下3個環節：①自主神經疾病損傷感覺末梢神經：如糖尿病並發神經病變、心臟去神經等；②疼痛閥值增高：通過測定血漿和腦脊液中內啡肽，發現SMI病人在心肌缺血發作期，其血漿亮氨酸啡肽及β—內啡肽均較有疼痛者為高，提示其可產生大量內源性類物質(內啡肽)，提高痛覺閥值；③缺血性損傷。輕度Ⅱ型SMI病人，其發作可能是因為其心肌缺血嚴重程度較輕，缺血範圍較小，持續時間較短。有些SMI病人在24h連續ECG描記中，較短時間的心肌缺血呈現為無癥狀；而較長時間的心肌缺血有心絞痛，但也有人發現 ST段變化在有痛和無痛者無顯著差別。因此，尚不清楚是以上3種可能性中那一點，還是3種可能性聯合在SMI的發作中起主要作用，也可能是多因素參與的結果，但其確切機制尚待闡明。

I型SMI因無任何癥狀，又較少見，故不予討論。下面詳細敘述Ⅱ型SMI臨床特點。

據報道，對Ⅱ型SMI病人進行Holter監測發現，SMI發作占心肌缺血總次數的71．3％—81％，平均持續時間為15．1min，ST段開始降低時心率為72-93次／min，較ST段降低前通常不增快，或在 ST段降低前1min增快不超過10次／min，但明顯低於運動試驗中 ST段降低時的心率。SMI發作時心率和血壓乘積明顯增加。在陳舊性心肌梗死後心肌缺血中，SMI發作頻率為75％，比既往無心肌梗死的SMI發作次數(65％)要多。

Holter監測的日常活動表明，大部分(70％—75％)心肌缺血是在輕微體力活動或腦力活動時，如洗漱、散步、就餐、談話、辦公、打電話及會客等，就足以激發心肌缺血的發作o SMI的發作存在晝夜節奏的變化：在上午6—12時其發作頻率最高(佔24h發作總次數的55．1％)，而零時至上午6時發作頻率最低(佔9％)，可能與早晨疼痛閥值較低有關。

隨著Holter監測的廣泛應用，SMI的檢出率增加，尤其是12導聯Holter監測的逐漸應用，對心肌缺血的定位有一定的價值。因此，Holter監測成為監測SMI主要手段。對於Holter監測判斷心肌缺血的標準，目前尚無一致的意見。大多數認為的陽性標準為：如在CMVs導聯呈R或QR波形時，其 J點後0．08s，ST段呈水平或斜型壓低≥1mV，持續1min即判斷為一次心肌缺血發作，在心肌缺血恢復1min再次出現ST降低，則為另一次心肌缺血發作，此為3個「1」之原則。若出現ST段抬高，應根據其形態、持續時間、受檢者體位及心率或血壓變化進行綜合分析，判斷其性質。非病理性ST段抬高常呈凹面向上，且常持續存在；而T波形態與幅度常有明顯的易變性，尤以睡眠或體位改變時為著，但很少發現這些改變使正常直立的T波發生顯著倒置，因此這種情況可能也提示心肌缺血發作。因為Holter監測檢出的ST段偏移易受到心外因素的影響(如體位改變和過度換氣)，還有一些影響心肌細胞復極的藥物也可影響ST段偏移。因此在分析時，應注意排除上述情況，切不可僅憑 ST段異常，診斷為隱匿性冠心病並SMI。另外，診斷冠心病的非創傷性療法，如活動平板ECG運動試驗、負荷超聲心動圖及核心肌像等均可用於檢出SMI，但對於監測 SMI的頻度及持續時間無益，而Holter監測正是在這方面應用顯示出優勢，故廣泛用於SMI監測之中。

一、治 療

有效地治療心肌缺血並預防其發作對改善冠心病病人的預後都是非常重要的。儘管目前尚缺少前瞻性研究證實SMI的危害性及藥物治療是否可改善SMI病人的預後，但現有資料表明，對心肌缺血的治療，包括對有癥狀和無癥狀心肌缺血的發作都予以控制是合理的。

能有效防止有癥狀性心肌缺血發作的藥物(硝酸酯、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑)對減少和消除SMI的發作也同樣有效。

長期以來認為，對主要由固定斑塊阻塞引起的心絞痛主張用β受體阻滯劑治療；而對能耐受較大的運動量的病人則首選鈣拮抗劑，以防止由於冠脈痙攣引起的一時性冠脈供血減少，p受體阻滯劑作為二線藥物；而硝酸酯是有效地治療各種類型心絞痛的古老藥物，是個基礎治療藥物。但連續應用48—72h可很快出現耐藥性，若每天有6—12h的無硝酸酯間隔期，可避免耐藥性的發生。

有一項隨機研究認為，在減少心肌缺血發作的平均次數和持續時間方面，美多心安優於地爾硫罩；在抑制Holter監測發現的SMI方面，聯合應用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑較單用更好。另外，許多作者曾研究過二者對心肌缺血的晝夜節律的影響，發現阿替洛爾和普萘洛爾能夠使早晨心肌缺血發作高峰消失，而硝苯地平則無上述效果。可能的解釋是β受體阻滯劑降低心臟的基礎代謝，提高了缺血閾值，使缺血不容易發生。因此，建議早晨服用短效β受體阻滯劑。但對於早晨或上午心肌缺血發作仍多的病人，可選擇長效的鈣拮抗劑，而且劑量要足；或與β受體阻滯劑聯合應用以減少或控制心肌缺血的發作更為有效。對夜間SMI發作較少的病人，為避免產生硝酸酯的耐藥性，可不服此類藥物，亦選擇長效的鈣拮抗劑。

對經過藥物治療仍持續發作者，應行CAG以明確冠脈病變的嚴重程度。對於左主幹病變或三支病變伴左心室功能不全者，首選CABG；對單支病者宜選擇內科介入治療或藥物治療，詳細選擇情況詳見心絞痛一章相關內容。

二、預 後

冠心病病人的預後主要取決於冠脈受累範圍、狹窄的嚴重程度及左心室功能。因此不論有無癥狀，已有足夠的資料支持下列觀點：無論是有癥狀的還是無癥狀的心肌缺血都關係到冠心病病人的預後；不管是有癥狀還是無癥狀，Holter監測出現ST段壓低發作增多，可確定這些病人隨後發生心臟事件的危險增加。所以，冠心病病人的預後取決於心肌缺血的程度而不是有無癥狀及其程度，SMI的預後也並不一定比有缺血發作伴胸痛的病人的預後好。

在SMI病人中，有運動誘發的ST段壓低的病人，預計其心臟病死亡率高4—5倍，而Holter監測發現的多次SMI發作的預後也不好，但尚不清楚這種發作徵象是否具有獨立的預後意義。因此，現已明確，無癥狀的ECG運動試驗異常的病人預後不良，而用 Holter監測到的SMI發作的臨床價值尚未確定。所以ECG運動試驗可作為SMI病人危險分類的一個重要手段。

流行病學研究表明，無癥狀心肌缺血可增加心肌梗死和猝死的危險性。心肌梗死後無癥狀者，且ECG運動試驗未誘發缺血者，其病死率為2．1％，而ST段缺血性降低者為27％；發生猝死者在ST段缺血型降低者為16％，ECG運動試驗陰性者為0．7％。目前關於SMI的研究資料都以短暫性心肌缺血作為基礎的(Ⅱ型SMl)，而對持續性SMI的研究資料較少，可能是由於持續性SMI(1型SMl)在臨床上難以識別的原因。SMI的發病機制與有癥狀的心肌缺血是否完全相同，SMI是否為冠心病的一個獨立臨床類型及對其防治是否與有癥狀心缺血一樣重要等，目前多數學者存在很大分歧。對冠心病無癥狀者，雖有心肌缺血的存在，在考慮防治時臨床醫師看法不一，多數人認為在作出抗心肌缺血治療的決定時似乎更重視癥狀，因為正是這些癥狀降低了病人的生活質量。目前對SNI的研究熱度正在驟然降溫，因此對其價值尚經更多的研究來驗證。