急性重型病毒性肝炎

一、基本知識

1、概念

急性重型病毒性肝炎(ASH)是重型肝炎的一種臨床類型。

急性重症病毒性肝炎亦稱暴發性肝炎，其發病率占肝炎發病率的0.2～0.4％。?通常以急性黃疸性肝炎開始，黃疸迅速加深，病情發展很快，?且有噁心、?嘔吐、?肝臟縮小等癥狀與體征，有"急性黃色肝萎縮"?之稱。隨後可很快進入昏迷，並有明顯的出血傾向，?可出現腹水、少尿或無尿、肝功能明顯異常等。如不及時搶救，?可出現暴發性肝衰竭，大腦功能受抑制、血壓下降、心律不齊、?心跳驟停等。常是死亡的原因。此外亦可表現呼吸衰竭或呼吸抑制，還可出現腎功能衰竭、少尿或無尿。有的一開始就有口腔、鼻、消化道出血，也可合併感染。 此型肝炎多見於孕婦、?營養不良者、嗜酒者、原有慢性肝炎疾病或長期服用對肝臟有害的藥物者。預後很差，死亡率約為70％。中國中醫科學院西苑醫院感染疾病科趙蘭才

急性重型病毒性肝炎，起病後10天內迅速出現精神神經癥狀(按Ⅴ度分，肝性腦病Ⅱ度以上)凝血酶原活動度低於40％而排除其他原因者，同時患者常有肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深、肝功能明顯異常(特別是血清膽紅素大於171μmol/L)應重視昏迷前驅癥狀(行為反常、性格改變、意識障礙、精神異常)以便作出早期診斷。因此，急性黃疸型肝炎患者如有嚴重的消化道癥狀(如食慾缺乏，頻繁嘔吐、腹脹或呃逆)、極度乏力，同時出現昏迷前驅癥狀者，即應考慮本病，即或黃疸很輕，甚至尚未出現黃疸，又具有上述諸癥狀者，亦應考慮本病。

2、臨床表現

急性重型病毒性肝炎的診斷標準：以急性黃疽型肝炎起病，至2周出現極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現II度以上(按IV度劃分)肝性腦病，凝血酶原活動度低於40％，並排除其它原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疽急劇加深；或黃疽很淺，甚至尚未出現黃疽，但有上述表現者均應考慮本病。

急性重型病毒性肝炎的患者常有高熱，消化道癥狀嚴重（厭食、噁心、頻繁嘔吐，鼓腸等）、極度乏力。在起病數日內出現神經、精神癥狀（如性格改變，行為反常、嗜睡、煩躁不安等）。體檢有撲翼樣震顫、肝臭等，可急驟發展為肝昏迷。黃疸出現後，迅速加深，出血傾向明顯（鼻衄、瘀斑、嘔血、便血等），肝臟迅速縮小，可出現浮腫、腹水及腎功不全。其臨床表現主要有：

1.1肝昏迷：是診斷的必備條件。多數患者病發後表現為性格改變、行為異常、多語、答非所問、狂躁，隨後進入昏迷狀態，表現為意識不清，呼之不應，對疼痛刺激無反應。若出現為頭痛、噁心、嘔吐、球結膜水腫、瞳孔大小不等、邊緣不整、全身肌張力增高、伸肌強直、陣發性痙攣等，可能已出現腦水腫；並發腦疝，可突然出現血壓下降或呼吸停止而死亡。

1.2嚴重的全身中毒癥狀：起病後迅速出現高度乏力、高度厭食、高度腹脹、頻繁噁心等癥狀。

1.3黃疸迅速加深：每天血清膽紅素上升大於17.1微摩／升，短時間內出現明顯的皮膚鞏膜黃染，有濃茶樣的尿色改變。

1.4出血傾向：早期可見皮膚瘀點及瘀斑，特別是注射部位及靜脈穿刺部位，口腔及牙齦出血也常見，晚期可出現嘔血及便血。

1.5肝臟絕對燭音界縮小或進行性縮小：叩診肝臟絕對濁音界普遍在3個肋間隙內，個別病例可出現叩空現象。

另外，還可出現高熱、低血糖、腹水、頑固性低血壓和休克、腎功能衰竭、急性肺水腫與呼吸衰竭以及瀰漫性血管內凝血(DIC)等。從目前治療效果來看，急性重型肝炎的病死率高達70％-90％。

3、實驗室檢查

處周血白細胞計數及中性粒細胞增高，血小板減少；凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度下降，纖維蛋白原減少。血糖下降；血氨升高；血清膽紅素上升，ALT升高，但肝細胞廣泛壞死後ALT可迅速下降，形成「酶膽分離」現象。尿常規可查見蛋白及管型，尿膽紅素強陽性。

4、中西醫治療

4.1 西醫治療：

（1）支持療法：靜滴10％～25％葡萄糖溶液1000～1500ml／d，足夠熱量及維生素B、維生素C、維生素E、維生素K1。補液速度不易過快，以免發生腦水腫、肺水腫。酌情靜滴人體白蛋白及新鮮血漿。

（2）促進肝細胞再生：①肝細胞生長素40～80mg，2次／d，肌注或靜滴；②人胎肝細胞懸液輸注，每2～3d輸1次，每次輸注1個。

（3）改善微循環：①前列腺素E1 200μg加10％葡萄糖水250～500ml，靜滴，1次／d。②丹參注射液20ml加葡萄糖液，靜滴，1次／d。③山莨菪鹼注射液30～100mg加葡萄糖液，2～3次／d，靜滴。

（4）肝性腦病：①低蛋白飲食。口服乳果糖漿15ml，3次／d；②食醋30ml加水100ml保留灌腸，2次／d；新黴素每日2~4g鼻飼或利福新亞胺每日1.2g，分次鼻飼或灌腸。乳果糖或拉克替醇(乳梨醇)口服或鼻飼是救治肝性腦病的常用藥物。拉克替醇初始劑量為每日0.6g/kg，分3次口服。③3合或6合氨基酸250ml每日2次靜脈注射,也可用乙醯谷氨醯胺每日1g靜脈滴注，以降低血氨和血內「支-芳」比，促進清醒。門冬氨酸-鳥氨酸鹽(雅博思)注射液每日10～20g緩慢靜脈滴注，中、重度昏迷每日用量則需增加至100～150g，以促進尿素循環降低血氨，並可減輕腦水腫。④胰高血糖素1mg加普通胰島素10u加入10％葡萄糖500ml，1次／d，靜滴；⑤左旋多巴0.2～0.6g加葡萄糖液，1次／d，靜滴。氟馬西尼(立易平)系苯並二氮雜卓受體拮抗劑，是治療肝性腦病新葯。用藥後患者蘇醒率高而且較快，用藥量小，體內代謝快。每3小時靜脈滴注15mg，但須反覆用藥。由於個體差異較大，用藥量則視情況加以調整。⑥對有腦水腫併發症者宜儘早使用脫水劑。常用20%甘露醇或25%山梨醇1~2 g/kg，於30分鐘內加壓靜脈快速注射，每4~6小時1次。也可和50%葡萄糖100 ml交替使用。治療中適當應用呋塞咪(速尿)可減少血容量，防止血容量過高而加重腦水腫，促使患者清醒。

（5）上消化道出血的救治：重型肝炎的上消化道出血病死率達58. 9%，可採取如下措施：(1)補充凝血因子：輸新鮮血漿或新鮮血、凝血酶元複合物、纖維蛋白原。每日靜脈注射維生素K₁10mg。如系消化道出血應立即給予西咪替丁或雷尼替丁或口服(鼻飼)質子泵抑製劑奧美拉唑(洛賽克)。去甲腎上腺素10mg溶於100ml冰水中口服或以豬凝血酶500~2000單位加入少量水中口服，並轉動體位，使凝血酶能到達出血部位，使其充分接觸而達止血目的。垂體後葉素10mg加入10%葡萄糖250ml靜脈滴入也可達止血效果。由於患者消化道出血

（6）生物人工肝的應用：內科治療重型肝炎效果不甚理想，治癒率很低，因此國內外轉向對生物人工肝的研究。這項研究始於上世紀的80年代，近年來發展很快，臨床研究已取得一定進展，國內五家醫院聯合驗證生物人工肝治療重型肝炎以及慢性肝炎(重度)有肝性腦病者136例，結果為急性重型肝炎中位生存期為(8. 0±0. 4)天，而內科治療組為(4. 0±0. 2)天；慢性重型肝炎生存期由(27.0±1. 6)天延長至(39. 0±4. 0)天。人工肝治療兩次以上者效果更加明顯，由於患者生存期延長，就為下一步治療(肝臟移植)提供了更多的等待機會。