醫生猝死的原因竟然是……｜這樣學習病例以一當百（5）

作者/廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

來源/醫學界兒科頻道

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據不完全統計，我國2017全年有27名醫生在工作中猝死，每個月都有醫生猝死的新聞報道，這其中最重要的原因是過勞。醫生的工作時間長、工作強度大、休息時間少、工資待遇低、嚴峻的執業環境成為行業常態，非上班時間還要在家裡挑燈夜戰寫論文，以三級醫院的醫院骨幹力量為著。

過勞嚴重擠壓醫生的休息時間，這已經成為威脅醫生健康的重要原因，廣受詬病。但現有醫學體制下，我們並無法改變現狀，上述工作窘境短時間內不會得到改善。在此，兒科蠟筆小新強烈建議醫生在繁忙的工作之餘，合理安排休息時間，好好愛惜自己的身體。正如所言，工作上你隨時可能被替代，但家庭角色中你無可替代。

既然無力改變目前的工作環境，我們可以改變自己。此外，我們還需要了解，哪些人容易發生猝死？猝死有何高危因素？

儘管現代醫學發展迅速，很多領域已有突破性進展，相比之下，現代醫學對猝死的認識仍相對滯後。

一項猝死人群回顧性研究結果表明，僅有1/3的猝死罹難者生前被醫學確定為猝死高危者，這些病包括冠心病、惡性心律失常、心功能下降等；還有1/3猝死患者生前也就醫，檢測出一定異常，但這些異常對猝死的預警屬於低預測性；另外1/3的猝死患者，生前無任何不適而從未就醫，猝死是其首發臨床事件。這項研究充分表明，無論是理論還是實踐，對猝死認識都非常有限，對猝死的防治仍然面臨巨大挑戰。現代醫學在一般人群中篩選與識別猝死高危個體的能力有限，這使得猝死成為嚴峻的公眾健康問題。

理論上講，幾乎所有系統均可引起猝死的可能。根據國內外統計表明，成人猝死以心血管系統疾病占首位，呼吸系統或神經系統病其次，消化、泌尿生殖和內分泌系統較少；新生兒和嬰幼兒猝死則是以呼吸系統疾病為主。

阜外醫院十一五計劃期間所做研究提示我國每年心源性猝死的總數超過50 萬人。然而，需要指出的是，由於研究時間、經費和取樣人群等因素，此數字應該顯著低於真實的猝死率。

猝死最常見的原因是心血管系統疾病，大量研究表明，80%左右的猝死為心源性。目前，臨床已有20多項篩選猝死高危者的檢測技術和指標，但在猝死危險分層中的實際作用仍然有限，僅能篩選出部分猝死高危者。原發性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露，平時沒有異常表現，而臨時出現的誘因將使患者發生災難性後果。假設這些誘因都避免了，患者能否一生都躲過猝死這一劫難仍是謎團。

有研究表明，多數心源性猝死都與猝死黑三角有關，由心臟基質病變、心電基質與體內內環境的不穩定性構成了心源性猝死黑三角。這三大因素，可獨立引起死亡，也能相互組合、相互影響引發猝死。

圖一：心源性猝死黑三角

（1）在心臟基質性因素中，意指患者存在猝死高危的心血管疾病：冠心病、心衰、猝死既往史、心肌病等，其猝死的發生率將比一般人群增加5~10倍，屬於猝死高危者。

（2）心電基質包括心室除極與復極異常，這些都是室速、室顫發生的基質。心室除極異常包括QRS波增寬、有碎裂波、心室晚電位等；而復極異常包括QTc延長、Tp-Te間期延長、T波電交替、病理性J波等。這些心電基質可發生在器質性心臟病患者，也可能發生在遺傳性心電疾病者。

（3）內環境的不穩定，主要指自主神經的不穩定，多為交感神經的過度興奮，迷走神經功能的低下，而電解質紊亂最多見的是低鉀血症。

在過去30 年中，隨著經濟的快速發展和社會生活模式的巨變，我國以冠心病為代表的心血管疾病發病率出現了爆髮式的增長。以冠心病為主的缺血性心臟病在全球範圍都是導致心源性猝死的頭號病種，佔SCD患者的80%。

第二大類為肥厚性心肌病、擴張性心肌病、致心律失常性右室心肌病，佔SCD患者的10~15%。第三類具有猝死高危因素的群體為先天性心臟結構異常和遺傳性離子通道病。前者包括冠脈異常及各種發紺/非發紺性先天性心臟病；後者包括Burugada綜合征、長/短QT綜合征、J波綜合征、兒茶酚胺敏感性室性心動過速等。

自主神經失衡在惡性室性心律失常的發生髮展中伴有重要的角色，而社會與經濟發展帶來的生活模式改變和心理壓力的增加是心臟病乃至心原性猝死的重要誘因。對於平素健康的醫生，工作時間大、工作強度大、夜班熬夜工作、缺乏休息時間、長時間精神緊張都是自主神經失衡的重要原因，而後者是猝死發生是高危因素。

4 心源性猝死的預防

不可否認的是，猝死不可能是單純的醫學原因引起的，大多數猝死的發生，一定也有某種因素在起著誘發的作用。對於醫務人員來說，除了注意自身的基礎疾病外，還應了解這些猝死的誘因，並有針對性地預防。這些誘因包括（針對有潛在高危因素的人群而言）：

精神、心理因素：情緒的劇烈波動是引起猝死的最常見誘因；

氣溫驟變：當相對氣溫和相對濕度都較低的時候，體內血細胞比容和全血黏度增高，對老年人特別是患有高血壓病和動脈硬化的人，容易誘發腦出血、腦梗死。這些也是屬於猝死範圍之內的；

過度勞累和體力活動：劇烈的體力活動或者過度疲勞，都可使心臟負荷突然增加，對患有潛在性心血管病患者，可引起猝死；

其他：如暴飲暴食，酒後爭吵，鬥毆或者游泳等劇烈活動等，都是可能誘發猝死的原因。

猝死的干預策略，一是強調預防，尤其針對猝死高危人群的預防，二是及早救治，時間就是生命。既往資料表明，心臟性猝死有效防治的各種措施中，最有效的措施包括埋藏式心臟自動除顫器(ICD)、公眾體外自動除顫器(AED)、β受體阻滯劑以及猝死現場及時的心肺復甦等四大項。

【參考文獻】

1.洪葵，劉欣，胡大一.2013HRS/EHRA/APHRS遺傳性心律失常綜合征患者診斷和治療專家共識.中華心血管病雜誌，2013（41）：978-980

2.姚焰.我國心原性猝死的防治水平亟待提高.中國循環雜誌，2018（33）：105-106

3.何金山.心臟性猝死的進展.臨床心電學雜誌，2015（24）:210-212

4.郭繼鴻.中國心臟性猝死現狀與防治.中國循環雜誌，2013（28）：323-326