趙京生|經脈與脈診的早期關係

07-25

作者簡介：

趙京生，知名中醫學者，中國中醫科學院教授。

在中醫理論的形成階段，脈依診察之脈與經脈之脈是同一所指，所以一些脈診方法與經脈有密切關係，而經脈理論中的許多重要概念、診治原則和方法等也都與脈診相關。認識經脈與脈診的這種關係，是正確理解、闡釋經絡理論的前提之一。

脈診，是古人最早悉心探究並著意將臨床經驗理論化、系統化的診法之一。張家山和馬王堆漢墓醫書已載有「相脈之道」[1]，並強調「夫脈者，聖人之所貴也」[1]（《脈書》）。其中，《脈書》既論經脈也論脈診，提示2者在形成的早期有著密切的聯繫。研究中醫經典理論、文獻，可以發現，理解經絡理論和研究脈學理論的障礙之一，是失於對2者之間關係的考察。1 脈的概念

簡帛醫書中，經脈之「脈」，與脈診之「脈」，為同一個字。對「脈」的作用，張家山《脈書》中有所解釋，曰「脈者瀆也」[1]。瀆，《說文·水部》：「瀆，溝也」。《史記·屈原賈生列傳》：「彼尋常之氵於瀆兮，豈能容吞舟之魚」。司馬貞索隱：「瀆，小渠也」。[2]所以《脈書》說：「脈」病則「脈痛如流」[1]，反映出古人認為「脈」的作用如同行水之溝渠，是用以行血液的。《脈書》包括經脈和診脈內容，而統稱《脈書》。可知古人所說診察之「脈」與經脈之「脈」屬同一個概念，並且主要是指實體形態而言。脈診所察之「動脈」只在體表的某些地方才較明顯，《脈書》即云：「夫脈固有動者，骨幹之少陰，臂之鉅陰、少陰」[1]，說明在十一經脈中，當時古人所診察的明顯「動」脈只有足少陰與手太陰、手少陰三脈。其下文又說：「是主動，疾則病」[1]，這就將脈之搏動異常的意義，與經脈本身聯繫在一起，視為該經脈病變的標誌了。

上述有關常動之經脈的記載，在《內經》中仍可見到，如《素問·三部九候論》除手太陰、手少陰和足少陰三脈外，又增加手陽明、足厥陰和足太陰脈，頭部所增之額、頰、耳前3處診脈部位則直言動脈，形成三部九候脈法。《靈樞·動輸》亦可見其痕迹，只不過手少陰脈為足陽明脈所代之。《靈樞·終始》則有專門診察足部常動經脈的記載，雲「三脈動於足大指之間，必審其實虛。……凡刺此者，以指按之，脈動而實且疾者疾瀉之，虛而徐者則補之，……其動也，陽明在上，厥陰在中，少陰在下」[3]。對常動之經脈的記載差異，是古人探索診脈方法、積累診脈經驗過程的反映。

研究早期的脈診資料，可以發現，較早的脈診方法要診察多處脈動情況，即今所稱的「遍診法」。由於診察的脈動部位至少是2個以上，不同部位脈動的細微差異就能被感知，其經驗積累的結果，就是有意識地比較各處脈動情況而找到（發現）異常脈動。所以早期的脈法是一種比較診脈法，包括人迎寸口脈法、三部九候脈法等。簡帛醫書中已見有記載，如張家山《脈書》所論「相脈之道」：「它脈盈，此獨虛，則主病；它脈滑，此獨彳率亍（澀），則主病；它脈靜，此獨動，則生病」[1]。即是通過比較2處以上脈動部位的搏動情況，來判斷脈動異常與否。比較診脈法至《內經》時代已發展為內容豐富、方法完善的一類重要診脈法。儘管這種診脈方法漸為獨取寸口診法所取代，但因其與經脈理論密切關聯，特別是人迎寸口脈法涉及古代針灸理論的眾多內容，在考察經絡學說的形成過程與臨床運用問題時，決不可忽視。

2 比較診脈法2.1 彈法

張家山《脈書》曰：「相脈之道，左□□□□□案之，右手直踝而簟之。它脈盈，此獨虛，則主病；它脈滑，此獨彳率亍（澀），則主病；它脈靜，此獨動，則生病」[1]。

原文首句，見於《素問·三部九候論》中，但文字有異，且難以理解，原文為：「以左手足上，上去踝五寸按之，庶右手足當踝而彈之」[4]。

敦煌出土醫藥殘卷中，發現此段古本佚文，較易理解（殘卷現存法國巴黎國立圖書館，編號為P.3287）。原文為：「以左手去足內踝上五寸，指微按之。以右手指當踝上微而彈之」[5]。

從後世（《內經》、敦煌殘卷）的有關文字看，張家山的這種診脈方法，是以兩手置於同一「脈」的上下2個部位，一手輕輕按壓，另一手輕「彈」，體會指下感覺；再以此法診另一處脈，通過比較兩條脈的脈動來判斷有無異常（病變）。

簡帛醫書的彈脈法，除《素問·三部九候論》有幾乎相同的記載外，在其他篇中也有痕迹，只是以往多因其文字簡略而忽略，或與其他診法相混淆。如：

《靈樞·刺節真邪》說：「用針者，必先察其經絡之虛實，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃後取之而下之」[3]。一般釋為經絡的體表切診方法，即以手切按體表的經絡循行部位，據手下肌膚的軟硬、條索狀物等的感覺來判斷經絡的虛實等狀況。但此說難以釋「彈」字確切含義。對照《脈書》的記載，可知《刺節真節論》是彈法的內容，簡帛醫書及《靈樞》都以診脈來察經絡虛實。

又如，《靈樞·周痹》曰：「故刺痹者，必先切循其下之六經，視其虛實……而調之。」[3]「下之六經」，指足六經，通過切按而察其（反應、脈動）虛實。

《靈樞·經水》曰：「審切循捫按，視其寒溫盛衰而調之……」[3]。

諸「循」字，非「沿著」之義，而是「扌盾」字，摩也。《足臂十一脈灸經》曰：「扌盾脈如三人蔘舂」[6]，扌盾，即摩。《素問·病能論》曰：「所謂深之細者，其中手如針也，摩之切之，聚者堅也，博者大也」[4]。言脈象，摩與切並言，是為佐證。

2.2 三部九候脈法

三部九候脈法為《素問·三部九候論》記載的比較診脈法，有如下特點：

其一，診脈部位眾多。分為頭、手、足3部分，每一部分又分3處，三三為九（候）。

其二，與經脈直接關聯。所及經脈，包括《脈書》中的「脈固有動者」之足少陰、手太陽、手少陰，又增手陽明、足厥陰、足太陰。但《內經》及《傷寒論》、《脈經》、《難經》等論述頗多的足陽明（人迎、趺陽）卻未出現。

其三，診脈方法為比較法。論脈象的診察意義，絕大多數是通過比較的方法，如：「九候之相應也，上下若一，不得相失。一候後則病，二候後則病甚，三候後則病危。所謂後者，應不俱也」。

其四，文中出現簡帛醫書記載的有關內容，如：「上下左右之脈相應如參舂者，病甚。」「以左手足上，上去踝五寸按之……彈之不應者死」。

其五，脈象的診察意義，皆僅為判斷病否或死候，並無具體病證和部位的診斷內容。

綜上，所論三部九候脈法，見有簡帛醫書內容，用比較的診脈方法，診脈意義僅為判別有無疾病或是否死征，診脈部位多而不約，都表明該脈法甚為古老，與簡帛醫書中的脈法有一定淵源關係，與經脈有直接關聯。

2.3 人迎寸口脈法

代表篇目是《靈樞》中的禁服、終始，論及者有四時氣、論疾診尺、五色等篇。特點如下：

其一，診脈部位少，僅腕部寸口、頸部人迎二處，為手太陰、足陽明循行部位。

其二，寸口脈象反映、代表陰經之氣，人迎脈象反映、代表陽經之氣。《靈樞·四時氣》曰：「氣口候陰，人迎候陽也」[3]。

其三，為比較診脈法。其基本方法是比較人迎與寸口二脈的搏動程度之異，作為診察的依據。如：「人迎大一倍於寸口……人迎二倍……」；「寸口大於人迎一倍……，寸口二倍……寸口三倍……」[3]。

其四，脈象的診察意義，是直接判斷病在何經脈。如：「人迎大一倍於寸口，病在足少陽，一倍而躁，在手少陽……」，「寸口大於人迎一倍，病在足厥陰，一倍而躁，在手心主……」[3]。

其五，對每種脈象所反映的經脈病變，皆有規定的相應刺灸方法。如《靈樞·終始》、《靈樞·禁服》：「人迎一盛，瀉足少陽而補足厥陰，二瀉一補，日一取之……。人迎二盛，瀉足太陽，補足少陰，二瀉一補，二日一取之……」；「脈口一盛，瀉足厥陰而補足少陽，二補一瀉，日一取之……」[3]。

陷下則灸之，不盛不虛以經取之」[3]。

綜上，人迎寸口脈法，運用比較的診脈方法，診脈部位只有人迎、寸口2處；引入陰陽理論來抽象2處脈動所代表的意義，所謂「持其脈口人迎，以知陰陽有餘不足，平與不平」[3]（《靈樞·終始》），「按其寸口人迎，以調陰陽」[3]（《靈樞·陰陽二十五人》）；診察目的直接為判斷經脈病變，且有完善的相應脈象的針刺治療方法，都表明該脈法是以經絡理論為基礎，陰陽學說為指導，方法完善的、直接用於針灸臨床的一種診脈方法。

三部九候脈法和人迎寸口脈法，2者皆為比較脈法，在診脈方法和意義判定上，都沿襲了簡帛醫書中的比較診脈方法，當屬一脈相承的延續。從三部九候脈法只見於《素問》，而人迎寸口脈法主要在《靈樞》中論述（《素問·腹中論》、《素問·六節藏象論》等篇有散見）的情況看，《靈樞》、《素問》成書時所據古代文獻有所不同。兩種脈法在理論內涵、診脈部位、診脈意義等方面的區別，反映了比較診脈法在診脈理論由樸素而抽象概括（即由診察具體經脈到以陰陽性質代表經脈），診脈部位由多到少，診脈意義由簡單的病與否、死與否，到病在何經脈、何部位及如何治療等方面的發展、演變過程。《內經》中的諸多針灸內容都與這種比較診脈法相關，特別是人迎寸口脈法。因此，搞清比較診脈法，對正確理解《內經》論述的經絡理論、針灸方法，是極為重要的。

比較診脈法，是《內經》所載脈法中的一大類，論述詳盡，運用廣泛。儘管此法後世漸衰，但在脈法的發展過程中，在經絡理論的形成過程中，卻佔有重要地位。後世《傷寒論》中也是運用的比較診脈法，從一個側面反映出比較診脈法的一度運用普遍和影響所及。

《難經》中唯《二十三難》論及寸口、人迎2脈，曰：經脈「朝於寸口、人迎，以處百病而決死生也。經云：明知終始，陰陽定矣。何謂也?終始者，脈之紀也。寸口、人迎，陰陽之氣通於朝使，如環無端，故曰始也」[7]。此難主論十二經脈之長度、循行和流注，引文有《靈樞·終始》文字，內容涉及寸口人迎與陰陽之氣的關係，因此，此處人迎當指頸部動脈處之陽明經人迎，與人迎寸口脈法相關。滑伯仁註：「寸口、人迎，古法以夾喉兩傍動脈為人迎。至晉王叔和直以左手關前一分為人迎，右手關前一分為氣口，後世宗之」[8]。在脈法由基於經脈理論而用以診察經脈病變，向以臟腑理論為基礎而以診臟腑病變為目的的發展過程中，比較診脈法處於前一個階段。

3 比較診脈法的分析

（1）簡帛醫書中的比較診脈法，與經脈內容同載於一書。其診察部位為經脈的體表搏動點，其搏動異常，就表明該經脈有病，所以該脈法的診脈基礎與目的都是經脈。判斷脈動是否異常，是根據不同經脈之間脈動程度的差異，而不是以他人的常脈（平脈）作為參照標準，即患者自身的病脈與常脈是並存的。因此，比較診脈法是建立在經絡理論基礎上的，以診察經脈病變為目的的一種診脈法，這就決定了該脈法的各種特點。

（2）由於經脈有多條，且全身脈動點有多處，所以欲知病在何經，就須診察多條經脈與脈動點，這可能是三部九候脈法需遍診的重要原因之一。

（3）隨著診脈經驗的積累，漸以比較人迎、寸口二處脈動的盛虛大小來判斷各經脈的病變情況。臟腑的病變，則是通過辨所病經脈而間接判定的。以寸口候陰經之氣，以人迎候陽經之氣，而無須遍診全身經脈。這種方法至《靈樞》發展完善，經脈篇中的針灸治則，即是據人迎寸口脈法而言。

（4）由於比較診脈法的理論基礎是經脈、診察對象是經脈，所以當臟腑理論上升為中醫理論的主導地位時，該診脈法漸被淘汰，代之而起的是寸口五臟脈診法，至《難經》而獨取寸口。寸口脈法，因其只診一處脈動，而沒有自身各處脈動間的比較，所以需有一個常脈作為參照標準，如《素問·平人氣象論》曰：「平人者，不病也。常以不病調病人。醫不病，故為病人平息以調之為法」。「人一呼脈再動，一吸脈亦再動，吸呼定息脈五動，閏以太息，命曰平人」[4]。此與比較診脈法對常脈標準的確定是不同的。

寸口脈法，辨具體臟腑之病變，是以脈動點本身的搏動特點來判斷的，如《素問·平人氣象論》：「病心脈來，喘喘連屬，其中微曲，曰心病；……病肺脈來，不上不下，如循雞羽，曰肺病；……」。辨病變部位，亦以寸口脈動特點察之，如「寸口之脈中手短者，曰頭痛。寸口脈中手長者，曰足脛痛。……」。辨病在何經，也以一處脈動判之，如「太陽脈至，洪大以長；少陽脈至，乍數乍疏，乍短乍長；陽明脈至；浮大而短」[4]。

（5）由於比較診脈法的運用基礎是經脈理論，所以其應用就有一定範圍，如《傷寒論》以六經論病辨證，其方法與經脈理論的關係密切，在概念表達上仍是經脈，所以其診脈方法中仍有比較法的運用，如第361條謂：「下利……少陰負趺陽者為順也」[9]。至《難經》時，人迎寸口比較脈法已幾乎湮沒，僅《二十三難》有一句極簡單的提及，既無診法，亦無診察意義的論述，說明此時該法已近不用。《太素》論「診候」的第十四卷尚有「人迎脈口診」一節。《甲乙經》在論脈法的第四卷中，「三部九候」脈法專列一節，而人迎寸口脈法則入「經脈」一節內，目錄上並未列出。《類經》的「脈色類」中無人迎寸口脈法，而將其列入「針刺類」，稱「四盛關格之刺」和「約方關格之刺」，而不稱脈法，表明雖知其原為針灸臨床所設，但其時已不作為脈法而用。

脈診與經絡理論的形成有著密切的聯繫。比較診脈法作為診察經脈病變的方法，與經脈理論融為一體。在《靈樞》著重完善經脈理論的同時，比較診脈法亦得以達到脈學理論和運用方法上的完善。隨著臟腑理論漸居主導，經脈理論退居其次，比較脈法亦隨之而衰，至《難經》已無專門闡述，《傷寒論》中偶見運用痕迹。至晉·王叔和的《脈經》時，已完全失其面貌。理解、考察經脈學說的形成演變，必須分析認識脈診的產生與演變；而認識脈診歷史，亦須從經脈的歷史入手，2者缺一不可。

4 經脈虛實概念與脈診

脈診的目的，初為診察經脈病變。《脈書》中「相脈之道……它脈盈，此獨虛，則主病……」，「脈盈而洫（虛之義）之，虛而實之」，這裡的盈（實）、虛是指脈象。所論治病原則：「治病者，取有餘而益不足」[1]，仍是以脈象的虛實為依據。

《內經》中，尤其《靈樞》所論虛實，大多仍是僅指脈象，因為此時診經脈疾病，仍以脈診為主要診察方法之一，《靈樞·九針十二原》篇就指出：「凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也」[3]。《靈樞·經脈》篇指明脈象的虛實反映經脈虛實，曰：「經脈者常不可見也，其虛實也以氣口知之」[3]。絡脈亦如此，「凡此十五絡者，實則必見，虛則必下，視之不見，求之下下」[3]。如何察脈象之虛實?所謂「用針者，必先察其經絡之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃後取之而下之。」《素問·繆刺論》曰：「凡刺之數，先視其經脈，切而循之，審其虛實而調之」[4]。《靈樞·禁服》、《靈樞·終始》等篇，則載有即判斷脈象虛實的一整套方法和標準。以人迎寸口比較脈法。

因此，當時古人判定經脈盛虛的標準、依據，即是脈象盛虛，2者並無區別。正因為如此，《靈樞·小針解》篇才以脈象之虛實，釋《靈樞·九針十二原》的虛實含義及針治原則，曰：「所謂虛則實之者，氣口虛而當補之也。滿則泄之者，氣口盛而當瀉之也」[3]。《終始》篇也是從針刺前後的脈象盛虛變化上，來解釋何為「氣至而有效」的；所制定的刺法，也直接根據脈之虛實，「三脈動於足大指之間，必審其實虛。……凡刺此者，以指按之，脈動而實且疾者疾瀉之，虛而徐者則補之，」「脈實者，深刺之，以泄其邪氣；脈虛者，淺刺之」[3]。

明白上述內容，方能正確理解、解釋《內經》的針灸理論。至於虛實指病證的性質，則是脈之虛實概念內涵的擴展，產生在後。虛實言脈還是言病，往往判斷不清，這在《難經》中已有體現，《難經·八十一難》曰：「經言無實實虛虛，損不足而益有餘。是寸口脈邪?將病自有虛實耶?……然，是病，非謂寸口脈也」[7]。以病證虛實釋之，是其時對虛實概念一般運用的反映。從脈釋之的痕迹仍有留存，《難經·七十九難》曰：「經言……虛之與實，若得若失，實之與虛，若有若無。何謂也?……所謂實之與虛者，牢濡之意也」[7]。結合《難經·四十八難》來看：「人有三虛三實，何謂也?然：有脈之虛實，有病之虛實，有診之虛實也。脈之虛實者，濡者為虛，牢者為實。病之虛實者，出者為虛，入者為實；……診之虛實者，癢者為虛，痛者為實；故曰虛實也」[7]。可知虛實的內涵在當時有3個方面。正是由於這種概念上的外延，導致後人對《內經》論經脈虛實原義的認識模糊。

綜上，經脈與脈診的形成有共同的認識基礎，所以一些古老診脈法與經脈密不可分，而經絡理論中的不少重要概念、原則、診治方法等也都與脈診相關。經脈與脈診之間的這種內在關係，明顯體現於中醫理論形成過程中的早期階段，隨著經絡學說與脈學理論的各自發展完善而逐漸淡化。研究經脈與脈診的關係，對闡釋「經脈」本質、理解經絡學說，尤具重要意義。廣而言之，從中醫理論形成發展過程的角度去理解認識中醫學，對持現代思維方式的今人來說，是一條正確途徑。

參考文獻

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本文原載於《南京中醫藥大學學報》（自然科學版）2000年5月第16卷第3期，版權歸作者所有。