【讀片園地】胸腔積液腺苷脫氨酶顯著升高及胸膜結節狀增厚

07-25

文章來源：中華結核和呼吸雜誌, 2017,40(05): 393-394
作者：丁雁啟袁雪芹蒿國賢

正文

患者男，68歲，因"胸痛、咳嗽、憋喘伴發熱10 d"於2014年12月22日入院。患者於10 d前無誘因出現左胸部隱痛，咳嗽、深呼吸時加重，咳少量白痰，伴憋喘，活動後加重，伴發熱，無盜汗、咯血。既往糖尿病史1年。體檢：體溫37.6 ℃，血壓120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，淺表淋巴結未觸及腫大。左下肺叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，未聞及胸膜摩擦音。腹軟，肝脾肋下未觸及。無杵狀指。輔助檢查：血常規示白細胞為12.8×10⁹/L、中性粒細胞為0.68、C反應蛋白為101.4 mg/L，ESR為73 mm/1 h，空腹血糖為7.7 mmol/L。血清鐵蛋白為1563.86 μg/L(正常參考值：21.81～274.66 μg/L)、乳酸脫氫酶(LDH)為337 U/L(正常參考值：114～240 U/L)，β₂－微球蛋白為2.47 mg/L。肝、腎及甲狀腺功能正常，EB病毒抗體和HIV抗體陰性。血清腫瘤標誌物癌胚抗原(CEA)、可溶性細胞角蛋白19片段(CYFRA211)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)及甲胎蛋白未見異常。PPD試驗(＋)。骨髓細胞學：粒、巨兩系增生，紅系增生減低。腹部彩超示肝右葉高回聲區、膽囊壁厚毛糙並其內高回聲(息肉不除外)。胸腹部、盆腔強化CT示左胸膜結節灶，胸膜間皮瘤？左側胸腔積液，左肺部分實變；脂肪肝(圖1，圖2)。行胸腔穿刺抽取胸腔積液送檢，胸腔積液常規示：外觀呈橘紅色、渾濁、有凝塊，蛋白定性陽性，白細胞為1 050×10⁹/L，單葉核90%，多葉核10%。胸腔積液LDH為1 030 U/L，腺苷脫氨酶(ADA)>200 U/L，乳糜試驗陽性，CEA、CYFRA211正常，NSE為21.3 μg/L。胸腔積液塗片找抗酸桿菌及培養陰性，多次脫落細胞學查見淋巴細胞、間皮細胞，未見癌細胞。CT引導下經皮穿刺活檢病理示惡性腫瘤，免疫組織化學檢測診斷為非霍奇金淋巴瘤，傾向於非特異性外周T細胞淋巴瘤(圖3、圖4、圖5、圖6)。患者轉腫瘤科行CHOP方案化療3周期(環磷醯胺1 g d₁，表柔比星60 mg d₁，50 mg d₂，長春新鹼2 mg d₁，潑尼松100 mg d_1－5，21 d為1周期)。患者體溫降至正常，仍有胸痛及喘憋，複查胸部CT示左胸膜不均勻增厚，雙肺結節增多，增大，心包積液，胸椎、肋骨可見低密度區，轉移不能排除。患者拒絕進一步化療，於確診後10.5個月死亡。

討論

肺、胸膜及肺外疾病均可引起胸腔積液，良性以結核性胸膜炎多見，惡性以肺癌、乳腺癌和淋巴瘤最為常見^[^1]。
紅細胞和T淋巴細胞內ADA含量豐富，ADA增高提示存在細胞免疫反應，一般認為胸腔積液ADA>45 U/L診斷結核性胸膜炎的敏感度和特異度均較高。若胸腔積液ADA>250 U/L則高度提示膿胸或淋巴瘤^[^2]。本例患者胸腔積液脫落細胞學檢查可見間皮細胞，CT可見左側胸膜呈瀰漫性結節狀，腫塊樣增厚，最終經CT引導下胸膜穿刺得以確診。患者血清及胸腔積液LDH升高，可能系腫瘤細胞LDH含量高，同時腫瘤對組織造成破壞所致。患者血清鐵蛋白顯著升高，提示淋巴瘤分期較晚，預後差^[^3]。
胸腔積液中ADA升高的淋巴瘤報道較少^[^1,4,5,6]。Mito等^[^7]報告1例胸腔積液ADA升高的NK細胞淋巴瘤患者，在抗結核治療無效後經CT引導下穿刺活檢確診。
外周T細胞淋巴瘤(peripheral T－cell lymphoma，PTCL)是一組異質性血液系統惡性腫瘤，來源於成熟T細胞。非特異性PTCL(unspecified PTCL，PTCL－U)是PTCL中最常見的病理類型，病因尚不明確，可能與病毒感染有關。PTCL－U發病中位年齡為60歲，男女比例約2∶1，可侵犯鼻咽、扁桃體、皮膚、肝脾、骨髓、胃腸道等結外部位。患者常有發熱、盜汗、消瘦、皮膚瘙癢及全身淋巴結腫大。LDH、β₂－微球蛋白、白介素2受體(IL－2R)升高提示預後不良^[^8]。也有報道Ki－67高表達、EB病毒陽性、皮膚侵犯也是重要的預後不良因素。本患者特殊之處在於表現為胸腔積液、胸膜瀰漫性結節樣增厚，而無全身淋巴結腫大，無皮膚、肝脾及骨髓受侵表現。

PTCL－U患者對傳統的CHOP化療方案反應差，進展快，病死率高，5年生存率約20%～30%^[^9]。本例患者經過3周期CHOP化療，胸膜病變仍進展並出現肺內及心包、胸骨轉移的跡象，僅存活10.5個月，提示PTCL－U惡性程度高，進展迅速，與文獻報道相符。
本例患者的診治經驗提示，對ADA升高的胸腔積液鑒別診斷時，要考慮淋巴瘤的可能，應積極進行相關檢查，儘早明確診斷、及時治療。

參考文獻（略）

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