名老中醫經驗集-周文泉(4)

（４）回陽救逆法：適用於心氣虛衰，心陽衰微，出現陽虛欲脫之心源性休克變證。症見頭暈氣短，汗出心慌，四肢厥冷，神疲乏力，甚至神志昏朦，面色白光白，唇舌淡，脈微欲絕，以獨參湯、四逆湯、參附湯等方加減為治。對於神志尚清楚，能服藥者，以抗休克西藥配合中藥治療，可較快改善癥狀，有助於穩定血壓。二、治療高血壓病的經驗（一）察病機———重視肝脾腎周氏指出，高血壓病屬中醫「眩暈」、「頭痛」的範疇。本病的發生與陰陽失調，氣血紊亂有關，其病機涉及肝腎脾胃，病理上相互影響。如七情傷肝，肝鬱化火，火盛灼津，則肝陽上亢；勞欲過度，高年腎衰，陰精虧耗，水不涵木，則肝用失於承製，亢而為害；恣食肥甘或飲酒過度，損傷脾胃，脾失運化，痰濁內生，夾肝風而上擾清竅，皆可導致高血壓之眩暈頭痛。在病機轉化上，肝陽上亢，化火動風，下灼腎陰，可導致腎陰虧虛。而腎陰虧虛，水不涵木，肝失所養，則肝陽更亢，如此形成惡性的病理循環，經久不愈。陰耗過度，又可陰損及陽，則出現腎陽不足，或陰虧於前，陽損於後，而形成陰陽兩虛證。脾為後天之本，升清之樞，過食肥甘厚味，釀成濕熱，熱盛傷陰，如《醫門法律》云：「醇酒厚味……久之釀成內熱。」且脾胃受損，運化失司，水谷不化精微，下充於腎，亦可致腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢。而腎陰虧虛，水不涵木，肝失所養，肝氣橫逆，又可乘犯脾土，脾虛不運，釀濕成痰，痰郁日久，化生痰火，灼傷腎陰，陰虛陽亢。由此可見，在肝脾腎之間形成一個病理循環，從而表現為肝陽、肝風、夾痰夾火等一系列變化。本病的病機可概括為「病位在肝，根源在腎，變化在脾」，臨證時，宜多從肝脾腎三臟進行考慮，復其陰陽調其氣血，則證合病機，法中肯綮。（二）辨病證———掌握虛實夾雜周氏認為，細究本病，其病機無非上實下虛。上實表現為肝陽、肝火、肝風，症如煩躁易怒，火升面赤；下虛指腎水不足，如腰膝酸軟，夜尿頻多。陰陽失去平衡，陰虛導致陽亢，這是本病的基本病機。而在其病機演變過程中的乘侮關係，往往涉及於脾，產生痰濁、痰火、瘀血等證，導致虛實夾雜，正如《玉機微義》云：「眩暈一證……所謂虛者，血與氣也，所謂實者痰涎風火也。」另外，肝陽、肝火、肝風的證候也有其不同，應予鑒別。１肝火：肝為剛臟，性喜條達而惡抑鬱。若肝鬱不散，久而化火，即所謂「氣有餘便是火」。由於火性上炎，其症見於上，以頭痛，頭脹，頭面烘熱，口苦，面赤，耳鳴為常見。２肝陽：肝陽上亢之因，一為肝熱，使陽升於上；一為陰虛，陽無所斂而浮於上，其症以頭暈為多，伴有面紅目赤，口乾苦，舌紅脈弦。３肝風：肝陽亢極而化生肝風，如葉天士所云：「內風乃身中陽氣之變動。」因風性主動，故第五卷４７９其主症為眩暈，甚至昏仆，肢麻，振顫。肝火、肝陽、肝風三者之間存在有相互轉化的關係，如「熱極生風」、「肝陽化風」、「風火相煽」。而在其相互轉變過程中，往往導致因虛致實，或因實致虛，臨證時應分清虛中有實，不可執其一偏。（三）立治法———調肝、補腎、理脾高血壓病的病機重在肝脾腎，其治療以調肝、補腎、理脾為重點，知常達變，靈活運用。調肝法常用苦寒瀉肝、甘寒柔肝和降氣平肝葯，用以治療肝火亢盛，陰虛陽亢，肝氣升發太過之證。苦寒瀉肝葯主要有龍膽草、夏枯草、白蒺藜、黃芩、梔子；甘寒柔肝葯主要有生地、白芍、玄參、枸杞子、麥冬、五味子；降氣平肝葯常用天麻、鉤藤、生龍牡、石決明。補腎法常用甘溫滋養，陰陽兼顧葯。腎為肝之母，腎陰為各臟陰液的源泉，對肝的滋養尤為重要。葉天士云：「精血衰弱，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。」因此，補腎是治療本病的關鍵，尤其是長年不愈，病勢纏綿者，補腎不僅可養肝以斂其亢陽，而且在鞏固療效方面作用顯著。常用補腎陰葯有熟地、山萸肉、桑椹、首烏、桑寄生；補腎陽葯有巴戟、杜仲、仙靈脾、仙茅。理脾法常用健脾和胃，升清降濁之品。脾胃為後天之本，氣血生化之源，飲食失當與高血壓病有密切關係。脾胃損傷，中濕不化，濕聚生痰，痰壅肝鬱，可致肝風夾痰上擾而發病，故治療本病，調理脾胃也十分重要。脾胃健運則升降有序，樞機得平，風痰自消。常用健脾和胃藥有陳皮、茯苓、山楂、枳實。如有食滯，可加萊菔子、炒二芽；痰瘀同病者加丹參、地龍、瓜蔞、膽星。葉天士云：「凡肝陽上亢，必須用介類以潛。」臨床證明，治療高血壓病，用介類、石類、化石類葯以潛降上亢之陽頗為有效，但應掌握其不同的作用特點。石類葯如生磁石、紫石英，宜用於肝火上擾之實熱證；介類葯如生龍牡、玳瑁、珍珠母、石決明之類，其味咸寒具有滋陰潛陽之功，適用於腎水不足之陰虛陽亢證；化石類葯如生龍骨、生龍齒類，具有安神除煩作用，適用於陰虛陽亢，神明被擾而見多夢易驚、煩躁不安者。另外，介石類藥物，性質重墜，易礙胃氣，多配伍健脾和胃藥，以糾其弊。三、治療血管性痴呆的經驗（一）界定病種的範疇老年期痴呆目前已成為老年人的常見病和疑難病，國外的統計資料顯示，６５歲以上的人群中，痴呆的患病率約為４％～５％。在我國，據不完全統計，老年期痴呆者約有５００萬左右。老年期痴呆已被認為是引起老年人致殘的三大疾病之一。因此，對老年期痴呆的預防和治療已引起世界各國的普遍重視。老年期痴呆主要包括阿爾采默型痴呆和血管性痴呆，約佔９０％以上。阿爾采默病，又名老年性痴呆，是以腦的退行性病變，腦細胞萎縮為其基本病理的痴呆證候群，而血管性痴呆是因腦血管病變而引起的痴呆綜合征。因此，周氏指出，在臨床上要注意二者的鑒別。從中醫角度而言，血管性痴呆主要是中風以後的病理變化，必然與中風有一些相同的病理基礎和體質因素，臨證之時，應當詳細收集四診所獲材料，明辨差異，組方遣葯才能切中病機。另外，對於血第五卷４８０管性痴呆的中醫病名，周氏認為冠以「中風後痴呆」更為貼切。因為，雖然在中醫古代文獻中無此病名的記載，但已有醫家認識到中風與痴呆之間的內在聯繫，如《靈樞·調經論》云：「血並於下，氣並於上，亂而善忘。」《臨證指南醫案》也云：「中風初起，神呆遺尿，老人厥中顯然。」《雜病源流犀燭·中風》也有「中風後善忘」之議。（二）辨析發病機理的異同周氏認為，老年性痴呆與血管性痴呆在中醫病機上有顯著不同。老年性痴呆大抵以本虛為主，多為腎虛精虧，不能上充於腦。正如王清任所言：「高年無記性者，腦髓漸空也。」兼有標實之證；而血管性痴呆因其發生於中風之後，中風形成的病理產物痰濁瘀血尚停留於腦竅，形成窠囊，神明失用而致智能障礙，故血管性痴呆以標實為多見。但是，在血管性痴呆的發病過程中，醫者應注意虛實的演變規律。一般而言，大致可分早、中、晚三個階段，早期階段疾病初起，多為實多虛少，以痰瘀阻竅，陰虛陽亢為特點；中期階段，疾病遷延，耗傷正氣，虛實並見，以痰瘀阻竅與肝腎不足並重為其特點；晚期階段，虛多實少，以肝腎陰虛，兼有痰瘀阻竅為其特點。從中不難看出，在血管性痴呆發病機制中，包含著肝腎陰虛和痰瘀阻竅兩個方面。１肝腎陰虛：老年之人，「陰氣自半」，肝腎陰虧，或因將息失宜，或情志所傷，而使陰不斂陽，肝陽上亢，亢陽化風。且肝氣肆虐，乘克脾土，脾虛不運，釀濕成痰，痰瘀同源，痰瘀同病，肝風遂夾痰瘀，閉塞腦絡，發為中風。中風之後，痰瘀停留腦竅，氣血津液難以上充清竅，元神失聰，從而表現為神情木呆。２痰瘀阻竅：「老年多虛」是老年病的特點，也是中風之因，因虛而致瘀。張景岳謂：「凡人之氣血，猶源泉也，多則流暢，少則壅滯，氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。」顯然，瘀乃虛所致。痰乃津血之變異，血與津液同行脈中，瘀血阻滯，津液輸布亦不暢，聚而為痰。痰瘀蒙閉清竅，氣血凝於上，神失所養則智能障礙。（三）分型分期論治１診斷依據主症：①發病前有中風病史，或有一過性中風的多次發作史。②智能障礙。早期以記憶力減退為主，逐漸出現遠記憶、計算力、定向力、判斷分析減退。
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