毛家亮：心臟起搏器治療常見心理障礙識別、預防及處理（上）

　　心臟起搏器植入術是目前治療緩慢性心律失常唯一有效的方法，而在此基礎上發展的體內除顫儀和雙心室再同步心臟起搏器對治療惡性室性心律失常和心力衰竭也表現出了良好的效果。但作為一種侵入性的治療，不管在術前還是術後，由於患者對這一治療技術認識上的偏差可能會產生不良的情緒反應，嚴重的甚至會導致心理障礙而影響心臟起搏器療效的轉歸，正確識別和處理心臟起搏器手術前後的心理問題或障礙，對預防心臟起搏器植入患者心理障礙，改善治療效果具有積極的意義。

一、心臟起搏器手術心理障礙現狀

　　人們在日常生活中因各種原因產生的短暫緊張、焦慮、一時的情緒低落或煩惱等各種情緒反應，是人對環境的適應性應激，尚不會對他們的學習、工作、家庭生活產生明顯影響，社會功能保持良好。臨床上也沒有明顯軀體不適癥狀及構成可辨認的綜合征，這是心理健康出現問題的「正常」人。這些心理問題及情緒反應可通過自我調節或通過一般的談話疏導可以自行緩解。而心理障礙是指當周圍的各種因素使這種應激變得過分強烈和持久時，人們的緊張、焦慮、恐懼及抑鬱等不良情緒反應達到一定的嚴重程度，持續一定時間，引起患者各種軀體不適癥狀，這些臨床症候群可明顯影響或損害患者的健康及社會功能，且這種不良情緒障礙不能自行緩解，單靠患者自身通常也不能加以克服。臨床上有可資鑒別的臨床綜合征，如焦慮障礙、抑鬱障礙、軀體形式障礙、神經症、疑病症等。患者有現實檢驗能力，有迫切求醫的願望。

　　心臟起搏器一旦安置就必須終身攜帶，這時心臟起博器即成為保障其生命安全的重要工具，又作為一個應激源存在。如果患者沒有正確、及時了解心臟起搏器的有關知識，甚至對心臟起搏器有不正確的認識，就會造成患者的心理問題甚至心理障礙。我國目前社區人群中心理障礙的發生率約4％，心臟起搏器患者心理障礙的遠期發生率約10％～20％，遠高於普通人群的心理障礙發病率。表現形式以焦慮抑鬱、疑病為主，它的發生與患者體質、精神和環境等因素有關，術前對疾病和／或手術恐懼害怕、焦慮不安者，術後發生率高且癥狀相對較重，同時也與術前心理干預有關。

　　心臟起搏器雖然能幫助患者消除原來心動過緩的癥狀，但如果患者出現心理障礙，則會產生新的不適癥狀影響心臟起搏器的轉歸和患者的生活質量。因此，醫師不能僅僅認為心臟起搏器挽救生命是重要的，而對之後產生的心理障礙因不會直接導致患者死亡而採取輕視態度。許多患者會因心理障礙而再次忍受病痛折磨，個別患者會不顧生命再次面臨危險而強烈要求取出心臟起搏器，或選擇自殺。同時，患者常因感到達不到預想中的健康狀態而對手術產生懷疑，造成醫患之間的矛盾。目前，在面對心臟起搏器患者的心理障礙問題時，因非精神心理專科醫師對其知識掌握有限而往往不能理解患者的表現。因而，在臨床上心臟起搏器患者的心理障礙常常被低估，造成漏診誤治現象並不少見。討論手術引起的精神障礙主要表現為焦慮與抑鬱，心臟起搏器患者存在的焦慮、軀體化、恐怖、抑鬱、人際關係等明顯心理問題，通過心理干預能明顯緩解患者的焦慮、抑鬱狀況。

二、手術前後心理問題及障礙

　　植入心臟起搏器對患者而言是一項重大事件，患者由於承受疾病的痛苦及對心臟起搏器治療的不了解，害怕手術時的風險及擔心手術後的併發症，同時還要承擔較大的經濟壓力，這使患者在術前就容易表現出猶豫、恐懼、焦慮、煩躁易怒、失眠、不合作等癥狀。調查數據表明，在心臟起搏器手術前，72.6％的患者對心臟起搏器植入術不了解，81.7％的患者擔心手術中的併發症，60.9％的患者擔心術後喪失勞動能力，65.8％的患者擔心加重家庭的經濟負擔。這些心理因素會使患者產生負性情緒，是導致患者拒絕手術或增加手術中疼痛等問題的重要原因。在手術後，有30％～61％的患者出現了植入心臟起搏器前沒有的癥狀，都認為與心臟起搏器有關。問其原因，28.6％的患者懷疑手術沒有做好；17.8％的患者認為心臟起搏器工作不正常；49.5％的患者經常擔心心臟起搏器質量問題；12.7％的患者擔心疾病發展心臟起搏器不夠安全。伴有手術後心理障礙的起博器植入患者，往往存在長期過分關注起博器，期望值過高，認為心臟起搏器能幫助他解決所有問題。一旦有臨床其它不適癥狀或疾病，都會歸咎於心臟起搏器。這些術前術後的心理問題如不及時處理是導致患者心理障礙的重要原因，在手術後近期的心理障礙研究表明，有高達35％～42.7％的患者存在焦慮，38.7％～39.9％存在抑鬱，它與心臟起搏器置入術後出現的各種各樣軀體癥狀有密切關係。

三、ICD安置後的心理障礙

　　心臟自動轉復除顫器（ICD）能終止患者致命性室速和室顫。儘管ICD植入能明顯提高患者的生存率，對患者的生活質量有一定改善，但植入術後由於患者對該疾病危險性認識的增加，害怕死亡的再次降臨，以及放電除顫時的嚴重不適感，隨時處於擔心發作狀態。再加上經濟負擔高昂等原因，使ICD植入術患者伴有不可避免的精神壓力，它比常規心臟起搏器更容易產生抑鬱及焦慮障礙。研究表明，有高達二分之一的ICD植入術後患者由於上述原因出現明顯的抑鬱焦慮情緒，有40％～63％的患者這種消極情緒的影響可持續一年以上，並且患者不能自行緩解這種緊張擔憂情緒，這種負面情緒會導致嚴重的心理障礙，這不僅會造成患者各種軀體不適癥狀，而且會增加患者原有的惡性心律失常發生，影響患者的預後及生活質量，具有特殊的臨床意義，所以臨床醫師必須要對接受心臟自動轉復除顫器（ICD）植入術的患者進行早期焦慮和抑鬱的評價，其心理問題需要接受特別的關注和處理。

四、心臟起搏器綜合征與心理障礙

　　心臟起搏器綜合征是指植入心臟起搏器後，由於心室起搏或房室收縮不同步，引起血液動力學不正常產生的心血管和神經系統癥狀和體征。Mitsui等於1969年首次報道1例植入VVI心臟起搏器的患者心室起搏時有明顯不適癥狀，表現為頭暈、胸痛、氣短、面部潮紅、冷汗，他們稱這種情況為心臟起搏器綜合征。當時作者認為這些癥狀是由起搏頻率不正常引起，而並不知道與起搏方式有關。此後人們才逐步地認識到是由於心室起搏時房室不同步血液動力學不正常引起。心臟起搏器綜合徵發生率約5％～7％不等，只有血壓降低而無臨床癥狀的亞臨床型可達20％。近來用癥狀自評量表（SCL-90）以及抑鬱自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）研究表明，心臟起搏器綜合征與心理障礙呈高度相關，它們的許多臨床癥狀互相重疊，如都常有頭暈、乏力、胸悶、心悸、呼吸困難、窒息感以及憂慮緊張等。從目前生物－心理－社會模式來看，許多心臟起搏器綜合征的臨床實質可能就是心理障礙。但由於生物模式的影響，造成心血管醫師對心臟起搏器綜合徵發生率被高估，心理障礙被低估，因而心臟起搏器術後的焦慮、抑鬱癥狀常被忽視，易誤診為「心臟起搏器綜合征」而延誤治療。所以，一些心臟起搏器綜合征患者調整心臟起搏器參數後，臨床癥狀緩解並不理想，而進行心理治療後臨床癥狀往往會得到很好的緩解。

五、心臟起搏器患者心理障礙的表現及診斷

　　心臟起搏器患者心理障礙主要以焦慮抑鬱為主要表現，在綜合性醫院中，對焦慮的診斷和治療非常富有挑戰性。因為焦慮情緒非常普遍，它是人們在面臨困難或感到不利情況來臨而又覺得難以應付時產生的一種內心緊張不安、擔心和預感的壓抑體驗。正常的焦慮狀態能提高人們在應付困難時的能力，它常是有一定原因引起、可以被理解的、適度的和相對短暫的。而病態焦慮常是不能明確焦慮原因，或引起焦慮的原因與反應不相稱；引起的緊張、壓抑程度超出了能夠承受的能力；且這種狀態不是呈短暫的適應反應，而是呈持續性的；病態焦慮更重要的表現是其焦慮情緒及行為造成患者軀體明顯不適癥狀，影響到了日常生活的應對，如產生迴避和退縮等。

　　焦慮症是一種慢性心理障礙，60％伴有胸悶心悸等心血管癥狀。這些患者對自己的健康常過分關注，對身體細微的變化反應敏感， 常常根據自己一知半解的醫學常識，做出不好的甚至是災難性的解釋，以致有心神不寧，或坐卧不安、惶惶不可終日。其臨床表現有：1. 心理癥狀：容易擔憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不祥預感等焦慮情感為主，可伴有警覺增高，易受驚嚇，對聲音過敏、注意不能集中、記憶力減退等；2. 軀體癥狀：易出汗、頭暈頭痛、血壓升高或高低不穩定、心悸、胸悶胸痛、呼吸困難需大嘆氣、腹脹，消化不良或腹瀉、尿頻或排尿困難、性功能障礙、因緊張而引起頸背部肌肉酸痛、乏力等；3. 運動癥狀：常表現有雙手顫抖、嚴重者可有小動作增多、或靜坐不能及激越等。

　　抑鬱是一種心境狀態，是以心境低落為主要特徵，對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感。抑鬱心境是人們一種常見的正常體驗，但抑鬱狀態嚴重程度加重，持續時間較久，同時還伴有一些其他特徵性的癥狀（如睡眠障礙、疲勞感、食慾減退）等，則成為抑鬱障礙。

　　「抑鬱」這一術語包括許多情況。它可以被用來描述一種心境，一種癥狀，一組綜合征或是一個疾病實體。這裡我們指的抑鬱障礙是它的一組綜合征或是一個疾病實體。根據它的發病嚴重程度以及持續時間，可分為好幾種類型，從悶悶不樂的隱匿性抑鬱症到悲痛欲絕，甚至發生木僵狀態的嚴重抑鬱症。就像心血管內科的「病毒性心肌炎」有廣泛的不同的發作程度。通常其癥狀標準為：從心境低落為主要特徵且持續至少2周，在此期間至少有下述癥狀中的四項：1. 對日常活動喪失興趣，無愉快感；2. 精力明顯減退，無原因的持續疲乏感；3. 精神運動性遲滯或激越；4. 自我評價過低，或自責，或有內疚感，可達妄想程度；5. 聯想困難，或自覺思考能力和集中注意力顯著下降；6. 覺得生活沒有意義，反覆出現想死的念頭，或有自殺行為；7. 失眠、或早醒，或睡眠過多；8. 食欲不振，或體重明顯減輕；9. 性慾明顯減退；10. 感到前途黯淡；11. 無價值感和內疚感。

　　以上抑鬱症為中重度臨床表現，而臨床上，我們所看到的抑鬱障礙通常程度較輕，主要以抑鬱性神經症為表現形式，其癥狀標準為：以持久的心境低落為主要臨床相；至少伴有下述癥狀中的三項或其以上：1. 興趣減退但未完全喪失興趣；2. 對前途喪失信心但又不是悲觀絕望；3. 疲乏無力或精神不振；4. 自我評價下降但願意接受鼓勵和讚揚；5. 不願主動與人接觸，但被動接觸良好，願意接受同情和支持；6. 有想死的念頭但又顧慮重重；7. 自覺病情嚴重，但主動求治。本症是一種以心境低落為主要臨床相的、病程遷延的神經症。常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。抑鬱一般是輕度的，但由於遷延不愈，患者感到內心痛苦，常主動求治，日常生活不受顯著影響。

　　還有一種診斷稱之為隱匿性抑鬱症的抑鬱障礙，又名抑鬱等位症，它是一種不典型的抑鬱症類別。表面是軀體障礙，實質是抑鬱。臨床主要表現有反覆，持續出現的各種軀體不適和植物神經癥狀， 如頭痛、失眠、頭暈、厭食、心悸、胸悶、氣短、上腹部不適、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性慾抑制、體重下降、睡眠障礙。而抑鬱等情緒癥狀往往為軀體癥狀所掩蓋，反而不明顯，患者往往將其不適歸之於心臟或其他疾病，多不找精神科醫師而輾轉於心血管內科或其他專科求診。患者突出地申訴抑鬱的軀體癥狀，常否認有抑鬱情緒。軀體癥狀涉及多系統，有時不能具體準確地表達，只是含混不清地說不舒服，或者因胸悶看心內科，頭痛看神經科，消化不良看消化科。但對這些患者進行深入探查，仍能發現其心境不良、失去愉快感、消極觀念，多顧慮，對過去的愛好喪失興趣等情緒抑鬱癥狀。並常發現有疑病先佔觀念，如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭。

　　診斷心臟起搏器患者心理障礙可從以下幾點考慮：

　　1．認知方面：過多關注心臟起搏器工作狀態，對自身一些輕微的癥狀表現出過度敏感，一有不適癥狀就懷疑心臟起搏器發生故障。

　　2．人格基礎：易敏感多疑、多思多慮、遇事常拿得起但放不下。

　　3．心理情感方面：易擔心害怕、緊張焦慮、煩躁激動；或情緒低落抑鬱、嚴重可有無用感無望感，自我評價過低。

　　4．行為方面：睡眠障礙較為突出，包括失眠，早醒，多夢；精力減退，無明顯原因的疲乏；易受驚嚇、怕吵鬧、對聲音過敏；嚴重者對人對事情缺乏興趣，想哭或易哭泣。

　　5．智力方面：思維遲鈍，記憶力減退；注意力不能集中、敘述表達不清晰。

　　6．軀體癥狀：（1）首先是心血管系統表現：胸悶不適、非心臟性胸痛、咽部梗阻感、陣發性心悸、心跳加快，血壓不穩定，易上下波動等。（2）其次可伴有其它多系統癥狀：植物神經肌肉感覺系統：頭痛頭暈、肌肉不適或疼痛、四肢發麻、雙手顫抖、易出汗、視物模糊；泌尿生殖系統：尿意頻數、性慾下降。（3）呼吸系統：窒息感，喜歡大嘆氣。（4）消化系統：食慾減退、無飢餓感、口乾、便秘、易腹脹消化不良、可有體重減輕。

　　7．實驗室檢查發現所引起的臨床癥狀與檢查結果不符。

　　在診斷中，上述臨床表現可以組合出現。沒有抑鬱焦慮主訴，並不能排除心理障礙的存在，需要注意的是，與大多數到綜合醫院就診的心理障礙患者一樣，心臟起搏器植入患者他們有心血管疾病的先佔觀念，他們常常拒絕承認或和醫師討論心理障礙問題。所以，在了解患者的病情時，不要直截了當詢問患者的心情如何，這樣會引起患者的誤解和抵觸，而應從患者的行為方面以及其它多系統癥狀方面了解病情，這與心理諮詢門診詢問診斷心理障礙的方式不同。另外，診斷心理障礙仍然需謹慎，在目前情況下作為非精神科醫師，給這類患者的診斷以焦慮抑鬱狀態為宜，同時仍要十分注意心臟起搏器本身或由其他疾病帶來的問題，做出正確的病情估計和診斷。

　　編者按：從一個正常人的角色轉而成為一個患者角色，原有的心理平衡被打破，出現了一些新的心理變化，對於個人疾病的擔憂以及所要承擔的經濟負擔加重等問題都在威脅著患者的心理健康。這一轉變中很大程度上加大了患者進一步產生心理問題的可能性。心臟起搏器是治療嚴重心律失常的有效方法，由於患者本身疾病的嚴重性和這種治療的侵入性，以及手術費用的昂貴，其比一般患者更容易形成各種心理問題或心理障礙。但是由於臨床很多醫師僅僅認識到心臟起搏器挽救生命的重要性，而對之後產生的心理障礙因不會直接導致患者死亡而採取輕視態度，從而發生相關的醫療糾紛，所以作為一名負責任的臨床醫師，在加強自己專業技能的同時還應該更多的認識到患者心理問題的重要性。本期《門診》雜誌請來上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院的毛家亮教授為我們解答有關「心臟起搏器治療常見心理障礙識別」的問題，下期他將繼續為大家介紹更多有關如何預防及處理心臟起搏器治療常見心理障礙的問題，敬請期待。