2016年ESC心衰指南（3）：急性心衰診斷和治療建議
2016年5月20日，歐洲心臟病學會（ESC）發布了《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》。其中，急性心衰診斷和治療建議如下。
診斷檢查建議1. 建議所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者測量血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或ProANF），以幫助區分急性心衰和非心源性急性呼吸困難。（I類推薦，A級證據）
2. 建議所有入院的疑診急性心衰患者，進行以下診斷檢查：
a. 12導聯心電圖。（I類推薦，C級證據）
b. 胸部X光檢查評估肺充血體征，並查明其他可能導致或加重患者癥狀的心臟或非心臟疾病。（I類推薦，C級證據）
c. 實驗室檢查：心肌肌鈣蛋白、血液尿素氮（BUN）或尿素氮、肌酐、電解質（鈉、鉀）、血糖、血常規、肝功能檢查和TSH。（I類推薦，C級證據）
3. 血流動力學不穩定的急性心衰患者，以及在48小時內，心臟結構和功能都不清楚或可能已經改變，建議立即進行超聲心動圖檢查。（I類推薦，C級證據）
急性心衰患者的管理建議：氧氣療法和通氣支持1. 建議經皮監測動脈血氧飽和度（SpO2）。（I類推薦，C級證據）
2. 應考慮測量靜脈血的血液酸鹼度和二氧化碳張力（可能包括乳酸），特別是急性肺水腫或慢性阻塞性肺病（COPD）史的患者。心源性休克患者，優選動脈血。（IIa類推薦，C級證據）
3. 急性心衰和SpO2＜90%或動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（8.0 kPa）的患者，建議應用氧氣療法，以糾正低氧血症。（I類推薦，C級證據）
4. 呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分，SpO2＜90%）的患者，應考慮儘快無創正壓通氣（CPAP、BiPAP），以緩解呼吸窘迫和減少氣管插管率。由於無創正壓通氣可降低血壓，低血壓患者應謹慎使用。無創正壓通氣時應定期監測血壓。（IIa類推薦，B級證據）
5. 如果患者出現呼吸衰竭，導致低氧血症（PaO2＜60 mmHg（8 kPa））、高碳酸血症（PaCO2 > 50 mmHg（6.65 kPa））和酸中毒（pH＜7.35），建議插管。（I類推薦，C級證據）
急性心衰患者的管理建議：藥物治療1. 對於所有入院時有液體瀦留體征/癥狀的急性心衰患者，建議靜脈用袢利尿劑以改善癥狀。建議在用藥時定期監測癥狀、尿量、腎功能和電解質水平。（I類推薦，C級證據）
2. 對於新發急性心衰或慢性失代償性心衰患者，若未接受口服利尿劑治療，起始劑量應為呋塞米靜脈20~40 mg（或等效藥物）；對於接受長期利尿劑治療的患者，靜脈用藥的起始劑量應至少相當於口服劑量。（I類推薦，B級證據）
3. 利尿劑可靜推或靜滴給葯，並根據患者癥狀和臨床狀況調整劑量和用藥持續時間。（I類推薦，B級證據）
4. 患者出現利尿劑抵抗時，可以考慮袢利尿劑與噻嗪類利尿劑或螺內酯合用。（IIb類推薦，C級證據）
5. 收縮壓（SBP）> 90 mmHg（無低血壓癥狀）的急性心衰患者，應考慮靜脈滴注血管擴張劑緩解癥狀。靜脈滴注血管擴張劑期間，應經常監測癥狀和血壓。（IIa類推薦，B級證據）
6. 高血壓急性心衰患者，應考慮靜脈滴注血管擴張劑作為初步治療，以改善癥狀、減少充血。（IIa類推薦，B級證據）
7. 低血壓（SBP＜90 mmHg）和/或有低灌注體征/癥狀的患者，可考慮短期靜脈滴注正性肌力葯，以增加心輸出量、升高血壓，改善外周灌注和維持終末器官功能。（IIb類推薦，C級證據）
8. 如果認為β受體阻滯劑是導致低血壓與隨後灌注不足的原因，可考慮靜脈滴注左西孟旦或磷酸二酯酶（PDE）III抑製劑，以逆轉β受體阻滯劑的效應。（IIb類推薦，C級證據）
9. 出於安全考量，不建議使用正性肌力藥物，除非患者有癥狀性低血壓或低灌注。（III類推薦，A級證據）
10. 心源性休克患者，儘管用其他藥物治療，也可以考慮應用升壓葯（優選去甲腎上腺素），以增加血壓和維持器官灌注。（IIb類推薦，B級證據）
11. 當使用正性肌力藥物和升壓葯時，建議監測心電圖和血壓，因為這些藥物可引起心律失常、心肌缺血，左西孟旦和PDE III抑製劑用於低血壓時也應監測。（I類推薦，C級證據）
12. 在這種情況下，可以考慮動脈內血壓監測。（IIb類推薦，C級證據）
13. 建議尚未抗凝和無抗凝禁忌的患者進行血栓栓塞預防（如用低分子量肝素），以降低深靜脈血栓和肺栓塞的風險。（I類推薦，B級證據）
14. 房顫患者心室率的急性控制：
- 應考慮地高辛和/或β受體阻滯劑作為一線治療（如果患者血壓低，應謹慎使用β受體阻滯劑）。（IIa類推薦，C級證據）
- 可考慮胺碘酮。（IIb類推薦，B級證據）
15. 嚴重呼吸困難的患者，可考慮謹慎使用阿片類藥物，以緩解呼吸困難和焦慮，但可能發生噁心和低通氣。（IIb類推薦，B級證據）
急性心衰患者腎臟替代治療的建議1. 利尿治療失敗的難治性充血患者，可考慮超濾治療。（IIb類推薦，B級證據）
2. 難治性容量超負荷和急性腎損傷患者，應考慮腎臟替代治療。（IIa類推薦，C級證據）
急性心衰患者基於證據的疾病修飾治療建議1. 對於慢性HFrEF惡化的患者，若無血流動力學不穩定或禁忌證，應盡一切努力繼續提供基於證據的疾病修飾治療。（I類推薦，C級證據）
2. 對於原發的HFrEF患者，血流動力學穩定後，應盡一切努力開始這些治療。（I類推薦，C級證據）
心源性休克患者的管理建議1. 所有疑診心源性休克患者均建議立即進行心電圖和超聲心動圖檢查。（I類推薦，C級證據）
2. 所有心源性休克患者應迅速轉診至三級醫療中心。中心應具備：24/7心導管服務，可獲得短期機械循環支持的專用重症監護室（ICU）/心臟重症室（CCU）。（I類推薦，C級證據）
3. 心源性休克合併ACS患者建議立即（入院2小時內）冠狀動脈造影，以便進行冠狀動脈血運重建。（I類推薦，C級證據）
4. 建議連續監測心電圖和血壓。（I類推薦，C級證據）
5. 建議應用A-Line動脈穿刺有創血壓監測。（I類推薦，C級證據）
6. 如果無明顯的液體超負荷表現，建議補液療法（生理鹽水或乳酸林格氏液，＞200ml /15~30 min）作為一線治療。（I類推薦，C級證據）
7. 可考慮靜脈注射正性肌力藥物（多巴酚丁胺），以增加心輸出量。（IIb類推薦，C級證據）
8. 如果存在持續低灌注，需要維持收縮壓，可以考慮使用升壓葯（去甲腎上腺素優於多巴胺）。（IIb類推薦，B級證據）
9. 不建議主動脈內球囊反搏（IABP）常規用於心源性休克。（III類推薦，B級證據）
10. 根據患者的年齡、合併症和神經功能狀況，可考慮短期機械循環支持用於頑固性心源性休克。（IIb類推薦，C級證據）
急性心衰住院患者臨床狀況的監測建議1. 建議標準的無創心率、心律、呼吸頻率、血氧飽和度及血壓監測。（I類推薦，C級證據）
2. 建議患者每日稱重，並有準確的體液平衡記錄。（I類推薦，C級證據）
3. 建議每日評估心衰相關的癥狀和體征（如呼吸困難、肺部啰音、外周水腫、體重），以評估液體超負荷的修正情況。（I類推薦，C級證據）
4. 靜脈輸液治療期間，及腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）拮抗劑啟動時，建議頻繁、經常每日監測腎功能（血尿素、肌酐）和電解質（鉀、鈉）。（I類推薦，C級證據）
5. 低血壓患者或經過治療仍存在癥狀的患者，應考慮A-Line動脈穿刺有創血壓監測。（IIa類推薦，C級證據）
6. 經藥物治療後，仍存在難治性癥狀（特別是低血壓和低灌注）的患者，可以考慮肺動脈導管。（IIb類推薦，C級證據）
難治性心衰患者的機械循環支持建議1. 經藥物和器械充分治療的HFREF終末期患者，以及符合心臟移植條件的患者，應考慮應用左心室輔助裝置（LVAD），以改善癥狀、降低心衰住院和過早死亡風險（等待移植）。（IIa類推薦，C級證據）
2. 經藥物和器械充分治療的HFREF終末期患者，以及不符合心臟移植條件的患者，應考慮應用LVAD，以降低過早死亡風險。（IIa類推薦，B級證據）
心衰患者的運動、多學科管理和監測建議1. 鼓勵心衰患者進行有規律的有氧運動，以改善功能能力和癥狀。（I類推薦，A級證據）
2. 鼓勵穩定的HFrEF患者進行有規律的有氧運動，以降低心衰住院風險。（I類推薦，A級證據）
3. 建議將心衰患者納入多學科管理方案，以降低心衰住院和死亡風險。（I類推薦，A級證據）
4. 經充分治療的穩定性心衰患者，可考慮轉為基礎護理長期隨訪，以監測治療效果、疾病進展和患者的依從性。（IIb類推薦，B級證據）
5. 曾經因心衰住院的有癥狀心衰患者，可以考慮應用無線、植入式血流動力學監測系統（CardioMems）監測肺動脈壓，以降低心衰再住院風險。（IIb類推薦，B級證據）
6. 有癥狀的HFrEF患者，可以考慮基於ICD（通過植入設備進行遠程監測）的多參數監測，以改善臨床結局。（IIb類推薦，B級證據）
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