橈管綜合征

07-25

橈管綜合征也稱為骨間背側肌神經卡壓症，是肘部常見的慢性勞損性疾病之一，是骨間背側神經在其解剖途徑上受到牽拉、磨損及機械性壓迫引起的以疼痛為主要表現的臨床綜合征，主要病理變化是橈管周圍軟組織的慢性炎症。動脈瘤、腫瘤以及肘部骨折等均可能是骨間背側神經卡壓的病因。

肱骨外上髁炎一直是前臂近端外側疼痛最主要診斷。1972年Roles提出無骨間背側神經支配肌癱瘓是骨間背側神經卡壓綜合征的一種表現，並將其描述為橈管綜合征，以有別於骨間背側神經麻痹，而事實上它比骨間背側神經麻痹更為常見。並分析了解剖特點、可能卡壓的神經以及引起肱骨外上髁炎的原因。1979年，Werner和Lister首次通過詳盡的資料，證實了橈管神經卡壓與肘外側、前臂近端外側疼痛的關係，並提出與肱骨外上髁炎的鑒別要點以及與肱骨外上髁炎的聯繫。

一、病因和病理學

（一）病因

橈管綜合征的發生以重複性前臂慢性損傷為主。在肱骨外上髁炎患者中，大約5%為橈管綜合征。其他引起橈管綜合征的原因如下：

1．慢性勞損本病大多發生於手工勞動者，特別是反覆旋轉前臂可致橈返血管直徑增大，增厚和纖維化，以及橈側腕短伸肌的肥厚，從而對骨間背側神經產生壓迫。

2．腫瘤旋後肌管內的腱鞘囊腫和脂肪瘤，可導致神經卡壓。

3．骨折和脫位橈骨小頭脫位和孟氏骨折易導致橈神經損傷。

4．類風濕關節炎類風濕病變可使滑膜增厚，晚期可破壞肱橈關節囊，導致橈骨小頭脫位和神經損傷。

5．外傷前臂外傷可在橈神經易卡壓部位形成瘢痕和粘連，引起橈神經卡壓綜合征的發生。

6．病毒性神經炎病毒感染後，也可造成神經內外結締組織增生。

7．醫源性損傷主要是局部注射各種藥物，特別是那些對局部有刺激性的藥物，可導致神經周圍瘢痕形成和神經損傷。

（二）病理學

前臂骨間背側神經受壓後，神經近端粗大，呈假性神經瘤變化。受壓部神經蒼白、變扁，周圍軟組織相應部位亦有壓痕。在組織學上，早期可表現為受壓神經周圍軟組織的充血、水腫，受壓神經外膜水腫及纖維變性，軸索一般無明顯改變，若及時治療，此變化為可逆性。後期，周圍軟組織粘連及纖維化，受壓神經的軸索變性，成為不可逆性病變。

神經受壓後可產生血流動力學異常，血流阻力增加，靜脈迴流受阻，毛細血管內膜滲出增加，局部水腫，而水腫反過來又可加重對神經的壓迫，出現惡性循環，最終導致神經纖維變性。

二、臨床表現和診斷

橈管綜合征常見於手工勞動者的優勢手，如自行車修理工、木工、廚師等。需反覆用力旋轉前臂的運動員也易發生此綜合征。以40～60歲的中老年患者較為多見。男性多於女性。發病前患者多無明顯的創傷病史，癥狀逐漸出現。可突發或逐漸發生，病情進展緩慢，可長達數月、數年。

（一）臨床表現

橈管綜合征患者的主要臨床癥狀是疼痛，疼痛為鈍痛，為前臂近端伸肌群及肘外側疼痛，可向遠端及近端沿橈神經放射，也可向遠端沿骨間後神經放射。勞累、上肢活動後可使癥狀加重。夜間痛比較明顯，嚴重時患者常常被疼醒。

無前臂伸肌群癱瘓的癥狀，但握力可因疼痛而有所減弱。橈淺神經分布區一般無感覺功能障礙，可有麻木感。

（二）體格檢查

1．壓痛點體格檢查可發現橈骨頭遠方外側（相當於骨間背側神經通過旋後肌處）壓痛最為明顯，肘外側、肱骨外上髁、肱橈關節等處亦可有明顯的壓痛，重壓可加劇遠端疼痛。此外，在前臂背側橈側腕長伸肌與指總伸肌之間的間隙處可有壓痛。有時在壓痛處可觸及索狀痛性腫物。

2．前臂旋轉抵抗試驗患肘伸直，令其前臂旋前及旋後，檢查者分別施阻力對抗，若出現肘外側疼痛為陽性。

3．抗伸中指試驗肘、腕及指間關節伸直，令患者背伸中指的掌指關節，檢查者施以阻力進行對抗，若在橈側腕短伸肌內緣處（即肘屈紋遠側3cm處）誘發出疼痛即為陽性，意味著橈側腕短伸肌對骨間背側神經的壓迫，因其肌腱止於第3掌骨基底。

4．靜脈淤滯，特別是應用止血帶時，也可使疼痛加重。上臂以充氣止血帶加壓至收縮壓與舒張壓之間，因靜脈迴流受阻，神經水腫加劇，可誘發肱橈關節外側疼痛。

（三）神經電生理檢查

若骨間背側神經支配的肌肉出現不同程度的纖維顫動，或通過肘部的橈神經傳導速度減慢，則有助於本綜合征的診斷。

三、鑒別診斷

（一）肱骨外上髁炎

壓痛點主要位於肱骨外上髁，抗阻伸指、伸腕及旋轉抵抗試驗的疼痛部位亦在肱骨外上髁，無休息痛及夜間痛。神經電生理檢查為陰性。有時單憑臨床檢查很難鑒別，而且神經電生理檢查陰性並不能除外橈管綜合征。有時兩種疾病可以同時存在。

（二）骨間背側神經麻痹

患者可有外傷史，或滑囊炎、類風濕性關節炎及局部腫物的病史。除疼痛外，主要臨床表現為骨間背側神經支配的肌肉癱瘓和萎縮，如伸腕、伸拇、伸指及拇外展肌的肌力減弱，掌指關節不能伸直最後的45°。常無感覺麻木區，神經電生理檢查多為陽性。

四、治療

（一）一般治療

早期可進行局部制動，患臂休息，外用塗搽劑及敷貼劑，配合物理治療，如微波、超短波、紅外線等，盡量避免手法治療，以免加重神經周圍的充血及水腫。

（二）注射療法

早期的主要病理改變為受壓神經外膜水腫、血流動力學異常及周圍軟組織的炎症、水腫。注射療法可消除炎症、水腫，緩解疼痛，解除周圍肌肉的痙攣；改善局部微循環，減少毛細血管內膜之滲出，尚能改善神經之代謝。

方法是患者屈肘90°，局部皮膚嚴密消毒，抽取醋酸氫化可的松混懸液10mg、與0.5%利多卡因10ml混合，於橈骨頭外側遠方2～4cm處，取壓痛最為明顯且產生前臂外側放射痛處為穿刺點，穿刺針刺入皮膚後直抵橈骨骨膜並注葯5ml，略退針，穿入肌層後注葯5ml，最好能將藥液注入旋後肌淺層及深淺層之間。穿刺針刺入旋後肌時患者常可感到有明顯的局部尖銳酸痛，而且可向前臂外側放散。注葯時可出現前臂脹痛及前臂外側放散痛。退針後局部作輕柔按摩，以使藥液擴散。治療期間應保證患臂的制動，以防複發或加重。每周1次，4次為1個療程。

（三）手術治療

1．手術指征 ①經非手術治療無效者；②電生理檢查陽性者；③抗伸中指試驗陽性者；④橈骨頭前方橈神經走行處壓痛明顯者。

2．手術方法選用Henry切口，始於肘橫紋上5cm、肱二頭肌腱外側2cm，止於肘橫紋下5cm。在肱橈肌，橈側腕長、短伸肌和肱肌，肱二頭肌之間進入，確定橈神經及其分支，在橈骨頸平面結紮切斷橈返血管及其分支，即可清楚地顯露骨間背側神經及橈返動脈進入Frohse弓處，被動旋轉前臂以觀察神經受壓情況，手術中必須徹底松解一切壓迫骨間背側神經的組織，若發現神經周圍有粘連或瘢痕組織壓迫，為減少手術後形成新的瘢痕，可採用遊離脂肪轉移覆蓋神經。

3．手術後處理手術後無需進行外固定，次日起鍛煉局部肌肉。本病手術治療的效果大多良好。