【期刊文獻】中老年腎移植患者術前與術後的護理探討 - 中庸與腎移植——中國腎移植第一交流平...

中老年腎移植患者術前與術後的護理探討

蘇偉玲，龐卓

　　自從1950年美國lawler報道了首例人類同種異體腎移植術以來，腎移植術已擁有5O多年的歷史。現在已成為治療終末期腎病的最佳手段，並為廣大患者和臨床醫師所承認，成為挽救尿毒症患者生命的最佳方法。一般來說，腎移植手術適應年齡為12～45歲。但隨著手術技術的日益完善，新型免疫抑製劑的不斷問世，術後護理的不斷進步，年齡已不再成為腎移植手術的禁忌症。接受腎移植的患者中，國外年齡最高者達84歲，國內也有83歲的報道。而對中老年腎臟移植患者術前與術後細心周到的護理已成為影響腎臟移植成功的關鍵因素之一。我院自1998年開展腎臟移植手術以來，已經成功完成腎臟移植手術68例，其中45歲以上的中老年患者37例，平均住院18天，均移植腎功能正常出院，現將經驗報告如下。

1　臨床資料

　　從1998年到2005年底，中老年腎移植患者共37例。其中男性22例，女性15例；最大年齡68歲，最小40歲，平均年齡58歲。原發病慢性腎小球腎炎25例，慢性腎盂腎炎12例。術前均有不同程度的高血壓、心肌缺血、心功能受損。其中A型血9例，B型血17例，O型血11例，供受者血型均相同。HLA配型，一個位點相同者1例，二個位點相同者14例，三個位點相同者22例。淋巴細胞毒性試驗陰性(均＜3％)。

2　護理經過

2.1　術前準備

2.1.1　評估：腎移植患者在手術之前要經過嚴格的身體檢查，不適宜人群不列為移植對象。主要禁忌症包括：嚴重的冠心病，高血壓伴明顯的心絞痛，明顯的心肌損害，嚴重的心律失常，明顯的心包積液，活動的感染病灶，乙肝活動期，精神障礙，近期發生的心衰及腦血管意外者均不宜手術。

　　除一般的腎移植手術禁忌症外，因本組患者均為中老年患者，他們較普通患者的特殊之處在於： ①中老年尿毒症患者病程一般較長，貧血、低蛋白血症嚴重，術前併發症較多，一般狀況差。 ②普遍存在心腦血管疾病和肺功能不全。 ③動脈硬化明顯，動脈內膜增厚，管壁脆性大，彈性差，管腔變小，對手術麻醉抑製劑耐受差。 ④機體抵抗力低，在免疫抑制情況下更易並發感染。⑤心理因素：腎移植術不同於普通手術，手術風險大，治療費用高，中老年患者心理負擔相應提高，故應做好術前評估為制定相應護理措施達到滿意的護理效果作好準備。

　　同時隨著年齡的增加，人體各系統、器官功能逐漸減退，主要臟器的代謝能力和機體儲備能力及營養狀態逐步下降，對「手術侵襲」的反應和處理能力也減弱。因此，術前我們對中老年患者應進行認真而全面細緻的檢查，詳問病史正確地收集各種資料，準確進行術前評估，降低術後併發症的發生。

2.1.2　病室內準備及消毒方法：腎移植術後，由於大劑量免疫抑製劑的應用，加上患者本身年齡大、機體抵抗力低，感染情況更容易出現，所以預防感染成為保證人／腎存活率的關鍵。如果術後病室消毒不徹底，極容易引發感染，對腎移植病人來說無疑是雪上加霜，所以對腎移植隔離病房的消毒與管理至關重要。我們採用專人管理，在手術前3天進行徹底的清潔消毒工作，病人術後所應用的床單、衣物等均需高壓蒸汽滅菌後方可使用。監護病房採用空氣凈化器、電子殺菌器與0.75～1.0／m3的過氧乙酸薰蒸封閉1小時三者聯合進行消毒。最後做空氣細菌培養，結果顯示無細菌生長方可使用。室內常規備有各種搶救設備及藥品。

2.2　術後護理

2.2.1　循環系統的監護：病人術後立即返回經消毒處理過的ICU病室。我們常規給予特級護理，生命體征監護：包括心電、血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸、體溫和中心靜脈壓。術後血壓的監測尤為重要。如本組有32例患者術後血壓過高，我們先採取靜注小劑量的速尿並舌下含服心痛定等措施；如血壓仍居高不下可考慮給予烏拉地爾或硝普鈉靜點，效果明顯。如本組有2例患者術後血壓偏低，在排除手術原因後，我們先給予補液擴容，待血容量充足後如血壓仍低可給予多巴胺靜點，效果明顯好轉。

2.2.2　保持水電解質平衡：由於術前尿毒症患者存在不同程度的水鈉瀦留，術中又應用大量的利尿劑，供腎腎小管缺血損傷後重吸收功能不良，術後72小時內常出現尿量增多，稱為多尿期。在此期間如何保持患者的水電解質平衡顯得尤為重要。我們按照利尿期循環補液表進行補液，並根據尿量情況每2至4小時化驗1次血清離子，然後根據化驗結果進行增加或減少離子輸入。本組37例患者，術後通過定時化驗血離子濃度，並根據化驗結果及時調整離子輸入，均無離子紊亂髮生。因此保持水電解質平衡在術後多尿期的治療護理工作中是非常重要的，尤其必須警惕高鉀血症、低鉀血症、低鈉血症和高鈉血症的發生。

2.2.3　急性排斥反應的觀察：急性排斥反應是腎移植術後主要併發症之一，雖然目前大量新型免疫抑製劑的問世降低了急性排斥反應的發生率，但仍是導致移植腎早期丟失的主要原因，並可以影響移植腎的長期存活。所以護士要熟悉急性排斥反應的臨床表現並加強觀察。主要表現有：體溫突然升高，尿量明顯減少，血壓驟然增高，血肌酐明顯升高，情緒激動易怒等。如出現相應癥狀，必須報告醫師及時診斷、早期處理、早期治療，保護移植腎，恢復腎功。本組有3例患者出現了急性排斥反應，通過我們早期發現並給予及時治療均治癒。

2.2.4　預防肺部併發症及感染：肺部感染是腎移植術後死亡的主要原因，中老年腎移植患者肺部感染的發生率更高，也是腎移植術後早期死亡的原因之一。術後我們給予持續低流量吸氧，來確保血氧飽和度在95％以上；預防性給予霧化吸入，指導並鼓勵病人早期做深呼吸，有效咳嗽，協助排痰。病情允許的情況下可早期離床活動以增加肺活量；合理及時地預防性應用有效抗生素，如有必要可加用抗病毒和抗真菌的藥物。室內採用空氣凈化器以保證空氣清潔。醫護人員接觸患者前用百能外科洗手液消毒雙手，穿隔離衣，嚴格無菌操作以避免感染的發生。本組37例患者無1例感染髮生。早期及時診斷與控制感染治療。適當減少潑尼松及硫唑嘌呤用量，是提高中老年組人／腎存活率的關鍵。

2.2.5　合理應用免疫抑製劑是提高移植效果的重要保證：中老年患者對免疫抑製劑耐受性差，加之存在全身多器官功能代償不全，藥物代謝減慢，極易發生肝、腎毒性。多與早期藥物用量不合理，肝腎功能及血葯濃度監測不夠有關。護士應注意加強對患者藥物濃度監測，按時、按量給病人服藥，加強隨訪工作，隨時調整免疫抑製劑劑量，以免用量不足發生排斥反應或用量過多造成肝腎中毒。

2.2.6　皮膚、口腔護理：每日飯前飯後用稀釋的過氧化氫溶液及生理鹽水漱口以預防口腔感染。有假牙者每日用清水清洗，不用時取下浸泡於清水中。保持床鋪的清潔、平整、乾燥。經常協助翻身，更換卧位，按摩骨隆突處等受壓部位。早晚溫水洗臉、腳。用配好的消毒液消毒尿道外口2次／日。排便後給予肛周護理。

2.2.7　飲食指導：術後胃腸功能剛恢復加之中老年人消化功能較差，進食應從軟爛等宜消化易咀嚼的飲食開始。如米粥、軟麵條、米糊等，並逐漸加以輔食。因中老年人體質恢復較年輕人慢，術後營養膳食是恢復體力的重要因素之一。不宜食用腌制熏醬、高脂肪、高鹽食品，盡量避免食用豆製品。嚴禁服用人蔘、蜂乳之類補品，以免誘發排斥反應。

2.2.8　心理護理：中老年患者是社會的中流砥柱，是家中的家長，社會、家庭地位重要。所以我們要幫助病人樹立正確的人生觀、價值觀，以保證情緒穩定、心情舒暢。不要緊張惶恐，積極樂觀的態度可提高人體的應激能力。我們告訴患者不要認為自己還是尿毒症患者，而是一位健康的換腎者。

2.2.9　康復指導：患者出院後脫離了醫護人員密切的監護，需要患者自己監護移植腎的功能。特別是最初3個月至半年所用免疫抑製藥的量大，身體抵抗力低，容易發生呼吸道、泌尿系統等感染。同時術後半年內也是急性排斥反應發生最多的時期。告知病人終身服用免疫抑製劑的目的，並一定要按時、按量服藥。嚴禁不經醫生同意擅自停葯、增減藥量等行為。指導病人了解早期排斥反應癥狀：如體溫突然升高、尿量明顯減少、血壓驟然增高、血肌酐明顯升高等。以上是保證移植腎存活時間的關鍵。

2.2.10　定期到門診或醫院複查：長期門診複查，開始為每周1次；病情穩定後3～6個月，逐漸改為每兩周1次；6～l2個月後，每月或兩個月1次。主要檢查血常規、尿常規、肝功能、腎功能、CsA濃度測定、必要時檢查胸片、移植腎彩超，並及時將複查情況告知你的經治醫生。

3　護理效果

3.1　成功率：本組37例患者出院時腎功均恢復正常，成功率100％。

3.2　結果：本組37例患者，平均年齡58歲，平均住院18天。其中32例患者出現高血壓，佔86.48％；2例患者出現低血壓，佔5.40％；3例患者出現了急性排斥反應，佔8.10％；均無感染及電解質紊亂的發生。術後隨訪1年，人／腎存活率達95％以上。這與我們術前詳細的詢問病史、制定相應的護理措施，術後細心周到的護理以及必要的健康指導密切相關。

4　討　　論

4.1　術前護士要進行詳細評估工作：評估內容包括病人病情、心理等。通過與病人交談建立良好的護患關係，收集大量有關資料找出病人存在或潛在的護理問題後方可為病人制定相應的護理計劃。

4.2　手術相關知識宣教：耐心、詳細地向病人說明手術方法、注意事項及術後護理的重要性與自我保健的內容與方法，不僅可以減輕或解除病人對手術的憂慮，配合治療與護理，還可以提高病人的自我保健意識從而促進其康復。

4.3　密切觀察病人病情變化，預防各種併發症：對於術後病人，只有密切觀察其病情變化，才能發現問題。所以，護士要熟悉各種併發症的臨床表現並及時與醫生溝通，預防併發症的發生。

　　中老年腎移植手術成功與否，與護理關係密切。護士對該種患者進行術前仔細評估、術後密切觀察及相關知識宣教，從很大程度上提高了手術成功率及患者存活率。

作者單位：哈爾濱二四二醫院，黑龍江 哈爾濱 150066

來源：《哈爾濱醫藥》2008年第28卷第1期