醫海泛舟：解讀泌尿外科年度新進展

2015-01-30 06:26:34 泌尿外科的醫生常常說自己是「修下水道的」或者身在「尿尿科」，看似輕鬆自在，但做起研究來也是毫不含糊的。就在剛剛過去的2014年，這一領域也出現了不少新亮點和新進展。辭舊迎新之際，讓我們一起來解讀之。前列腺癌將有新型早診標誌物用於臨床 現有的前列腺癌早期診斷體系主要依靠直腸指診、經直腸前列腺超聲和血前列腺癌特異性抗原（PSA）。PSA檢查敏感性較好，能夠在大規模篩查中發現潛在前列腺癌，但不能預測腫瘤的侵襲類型和惡性程度。此外，PSA的特異性較差，存在診斷盲區，導致了許多不必要的穿刺活檢。臨床上亟須找到新型的早期診斷指標，來彌補現有診斷體系的缺陷。 歐美髮達國家目前已有一系列尿液和血液中的新型前列腺癌標誌物在投入使用或進行臨床研究。如2012年美國FDA分別批准尿液PCA3和血液PHI用於預測前列腺穿刺患者的患癌風險。但是這些診斷標誌物都未在國內上市，同時由於前列腺癌的種族差異性較大，很多國外適用的標誌物未必適用於國人。 文獻顯示，上海的長海醫院聯合國內40多家醫院，歷經近4年時間，檢測了4484例前列腺癌病人和8900多例的正常對照樣本，發現了兩個中國人群前列腺癌易感性相關的SNP，在一定程度上說明了不同人種前列腺癌的遺傳差異，為篩查和預警打下基礎，該項研究成果發表在《NatureGenetics》雜誌上。 此外，長海醫院泌尿外科通過RNA測序技術對中國人群的前列腺癌和癌旁組織進行分析後，發現很多前列腺癌相關的長鏈非編碼RNA以及國人群特異性的融合基因。深入研究後證實，這些新型指標可顯著提高穿刺的陽性率並降低不必要的穿刺，其研究成果發表在《CellResearch》等國際期刊上。 輸尿管鏡開始「軟硬合體」 輸尿管鏡碎石術因通過人體自然腔道治療泌尿繫結石，具有微創、恢復快、療效確切等優點，已成為上尿路結石的常規治療手段。最新一代的電子輸尿管軟鏡彎曲性能更強，圖像質量更加清晰，結合窄波成像系統（NBI）能夠提高尿路上皮腫瘤的檢出率。但其操作相對複雜、鏡體易損、耐用性較差，對多數醫院而言常規開展仍較為困難。輸尿管硬鏡碎石術處理輸尿管中、下段結石能夠取得良好的療效，但是其在治療上段結石時較易發生結石上移，因進入腎臟而導致碎石失敗。 針對上尿路結石這一現象，孫穎浩教授（長海醫院泌尿外科）研發了孫氏末端可彎腎輸尿管硬鏡（孫氏軟硬一體鏡），由剛性鏡體結合可彎頭端，尤其適合腎結石合併輸尿管結石患者，不但節省患者費用和手術時間，使患者能夠早期恢復，而且醫生完全可以單手操作，大大節省了體力。 前列腺癌手術機器人做得越來越多 達芬奇機器人手術系統已廣泛應用於婦科、心臟外科等多個學科手術。在泌尿外科領域，前列腺癌根治術是最能體現其技術優勢的手術，不僅能夠提供寬闊視野、高清的辨識度，而且可靈活地進行控制，清晰呈現解剖結構和神經血管束的走行，精細的分離有利於淋巴結的清掃，準確的縫合保證了吻合的高質量。自2000年開展首例機器人前列腺癌根治性切除手術以來，該術式在國外得到迅速推廣。目前在歐美國家超過90%的前列腺癌根治手術由機器人輔助完成，已成為前列腺癌根治手術的「金標準」。 國內泌尿外科的機器人手術量在近幾年不斷上升，由2011年以前的每年幾十例增長至幾百例，並迅猛突破一千例。 大數據研究逐漸摸清中國發病特徵 中國前列腺癌聯盟回顧性地收取了33家前列腺癌聯盟單位2010~2013年所有穿刺患者信息，最終納入分析13904例穿刺患者。研究發現中國穿刺患者的臨床特徵與歐美國家存在巨大差異：患者年齡更大、PSA更高，患者確診時晚期和高級別前列腺癌比例更高；同一PSA值時前列腺癌檢出率明顯低於歐美人群。研究提示PSA及其衍生物（如fPSA等）在中國人群中的診斷價值低於歐美人群。如何在國人群中使用PSA指導臨床決策和衛生政策的制定，有賴於中國人群的前瞻性臨床研究。 中國膀胱癌聯盟對於2007~2012年44家膀胱癌聯盟單位的膀胱癌診斷、治療和病理信息進行了收集，獲得了中國第一個多中心的膀胱癌現狀研究，研究發現中國膀胱癌診斷和治療的現狀與西方數據相比存在一些差異：所有患者中單純原位癌的比例為0.6%，合併原位癌為1.5%，遠遠少於國際上的平均水平；二次膀胱腫瘤電切的比例為2.6%，遠低於國際上的25%。研究的相關成果將為中國膀胱癌的診斷和治療提供依據，並為中國膀胱癌指南的編寫提供理論及數據參考。 個體化治腫瘤開始進行臨床嘗試 2012年美國得克薩斯州大學MDAnderson腫瘤中心提出一項新的「登月計劃」，旨在通過及時地將科研成果轉化並應用於臨床，迅速降低腫瘤患者的死亡率。其中一項重要的研究就是針對每一例腫瘤患者的不同腫瘤特徵進行分析，並進行個性化的治療，包括激素治療、基因治療、靶向藥物治療及疫苗免疫治療等，以期延長患者的生存時間。有報道，國內開展了針對泌尿系統惡性腫瘤的個體化治療項目，應用新一代高通量測序（NGS）技術在短時間（1周）內獲得腫瘤組織的全基因組和全轉錄組信息，從而根據患者腫瘤的分子特徵選擇針對性的高敏感化療藥物及靶向藥物。 儘管目前將腫瘤的基因信息轉化為臨床決策仍有困難，同時也缺少針對特定突變的靶向藥物，但NGS仍為我們獲得腫瘤遺傳信息從而對每個病人進行針對性的精確治療提供了新的希望。
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