神經系統檢查（一）

·神經系統檢查（一）—一般檢查

一般檢查主要是檢查病人的意識狀態。通過與病人交談並檢查病人對外界刺激的反應而進行評價。意識狀態可分為以下幾類：

1.清醒狀態(clear-headed state) 被檢查者對自身及周圍環境的認識能力良好，應包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。

2.嗜睡狀態(somnolence state) 意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，並能進行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。

3.意識模糊(confusion) 指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認識；空間和時間定向力障礙；理解力、判斷力遲鈍，或發生錯誤；記憶模糊、近記憶力更差；對現實環境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。

4.昏睡狀態(stupor state) 意識清晰度降低較意識模糊狀態為深。呼喊或推動肢體不能引起反應。用手指壓迫病人眶上緣內側時，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防禦反射。此時，深反射亢進、震顫及不自主運動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。

5.淺昏迷(superficial coma) 指病人隨意運動喪失，呼之不應，對一般刺激全無反應，對強疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。見於重症腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。

6.深昏迷(deep coma) 指病人對各種刺激均無反應，完全處於不動的姿勢，角膜反射和瞳孔對光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規則，血壓下降，此時可有去大腦強直現象。後期病人肌肉鬆弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見於肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴重中毒，休克晚期等。

去腦強直

去皮層強直

7.譫妄(delirium) 一種急性意識障礙，表現為定向障礙、錯覺、幻覺、情緒不穩、行為紊亂等，有時可有片斷的妄想。癥狀常表現日輕夜重的波動。患者有時白天嗜睡、夜間吵鬧。由於受到錯覺或幻覺的影響，患者可產生自傷或傷人的行為。可由多種原因引起，常見的有中毒、感染、外傷、嚴重代謝或營養障礙等。

神經系統檢查（二）—腦神經檢查

腦神經檢查對顱腦損害的定位診斷極有意義。腦神經共有12對，檢查腦神經應按先後順序進行，以免重複和遺漏。

Ⅰ.嗅神經檢查(olfactory nerve examination)嗅覺的靈敏度可通過問診了解。

1.檢查方法 囑病人閉目，並用手指壓住一側鼻孔，然後用醋、酒、茶葉、牙膏等帶有氣味的物品分別放於鼻孔前，讓病人說出所嗅到的氣味。同法檢查對側。嗅覺正常時可明確分辨出測試物品的氣味。

嗅神經檢查

2.臨床意義 如一側嗅覺減退或喪失，則為同側的嗅球、嗅束、嗅絲的損害。見於創傷、前顱凹佔位病變、顱底腦膜結核等。鼻粘膜炎症或萎縮亦可出現嗅覺障礙。

Ⅱ.視神經檢查(optic nerve examination)包括視力、視野和眼底檢查。

1.視力檢查(vision examination)

2.視野檢查(visual field examination)視野是指患者正視前方，眼球不動時所能看到的範圍。

(1)檢查方法 一般可先用手試法，分別檢查兩側視野。囑病人背光與醫師對坐，相距約為60～100cm，各自用手遮住相對眼睛(病人遮左眼，醫師遮右眼)，對視片刻，保持眼球不動，醫師用手指分別自上、下、左、右由周邊向中央慢慢移動，注意手指位置應在檢查者與病人之間，如醫師視野正常，病人應與檢查者同時看到手指，如病人視野變小或異常時應進一步作視野計檢查。

視野測定-對照法

(2)臨床意義 視野的異常改變提示視神經通路的損害，對定位診斷有重要意義。

視通路及對光反射途徑

3.眼底檢查(ocular fundus examination)

Ⅲ.動眼神經檢查(oculomotor nerve examination)

動眼神經支配提瞼肌、上直肌、下直肌、內直肌及下斜肌的運動，檢查時如發現上瞼下垂，眼球向內、上、下方向活動受限，均提示有動眼神經麻痹。

左動眼神經麻痹

Ⅳ.滑車神經檢查(trochlear nerve examination)

滑車神經支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展運動減弱，提示滑車神經有損害。

滑車神經檢查

Ⅴ.三叉神經檢查(trigeminal examination)三叉神經具有運動與感覺兩種功能。檢查內容包括面部感覺檢查、運動功能檢查、角膜反射檢查及下頜反射檢查。

1.面部感覺檢查 醫師用針、棉簽及盛有冷、熱水的試管分別檢查面部三叉神經分布區域(前額、鼻部兩側及下頜)內皮膚的痛覺、觸覺及溫度覺，兩側對比。觀察有無減退、消失或過敏。

面部感覺檢查

2.運動功能檢查 醫師將雙手置於病人兩側下頜角上面嚼肌隆起處，囑病人作咀嚼動作，即可對比兩側嚼肌力量強弱的差異。也可將一手置於病人的頰下向上用力，然後囑病人作張口動作，以感觸張口動作時的肌力。正常人兩側翼內、外肌肌力相等，張口時下頜位於中間而無偏斜。當一側三叉神經運動支損害時，張口時下頜偏向病側。檢查時可囑病人張口，以上下門齒的中縫為標誌，觀察下頜有無偏斜。

咀嚼肌肌力檢查方法

翼肌肌力檢查

3.角膜反射檢查

角膜反射檢查法

4.下頜反射檢查

下頜反射檢查法

Ⅵ.展神經檢查(abduct nerve examination)

右外展神經麻痹檢查法

展神經支配眼球的外直肌，檢查時將目標物分別向左右兩側移動，觀察眼球向外轉動情況。展神經受損時眼球外展障礙。

Ⅶ.面神經檢查(facial nerve examination)包括運動和味覺檢查兩部分。

1.運動 首先觀察病人在安靜、說話和做表情動作時有無雙側面肌的不對稱，例如瞼裂、鼻唇溝及口角兩側是否對稱。其次可囑病人作皺眉、閉眼、露齒、鼓腮或吹口哨等動作，觀察左右兩則差異。受損時患側動作有障礙，常見於面神經癱瘓及腦血管病變。

面部表情肌檢查

周圍性面癱

面神經癱示意圖

2.味覺

味覺檢查

準備不同的試液(如糖水、鹽水、醋酸溶液等)，囑患者伸舌，檢查者以棉簽分別依次蘸取上述試液，輕塗於患者舌面上，讓其辯味。每試一側後即需漱口，兩側分別試之。面神經損害時舌前2/3味覺喪失。

Ⅷ.位聽神經檢查(auditory nerve examination)

1.聽力檢查 粗略的檢查可用耳語、表音或音叉，準確的檢查需藉助電測聽計。

聽力的音叉試驗檢查

表聲試驗

韋伯試驗檢查法

任內試驗

2.前庭功能檢查 詢問病人有否眩暈，夜行困難；觀察病人有否眼球震顫等，若有以上癥狀需考慮耳蝸及前庭神經病變。

閉目行走試驗

行走試驗

變位性眼震檢查法

閉目難立征

眼震檢查

指指試驗

旋轉試驗

原地踏步試驗

Ⅸ.舌咽神經檢查(glossopharyngeal nerve examination)

舌咽神經檢查

檢查時囑病人張口，先觀察齶垂是否居中，兩側軟齶高度是否一致，然後囑病人發「ā」音，觀察兩側軟齶上抬是否有力、齶垂是否偏斜等，若病人有吞咽困難，飲水嗆咳等，見於Guillain-Barre綜合征、腦幹病變或鼻咽癌腦轉移等。

Ⅹ.迷走神經檢查(vagus nerve examination)

迷走神經有許多功能與舌咽神經密切結合，檢查時囑病人張口發「ā」音，若一側軟齶不能隨之上拾及齶垂偏向健側，則為迷走神經麻痹的表現。

Ⅺ.副神經檢查(accessory nerve examination)

副神經主要支配胸鎖乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向對側轉頸，後者作用為聳肩。檢查時，需注意觀察有無萎縮，有無斜頸及垂肩等。檢測肌力的方法是：醫師將一手置於病人腮部，囑病人向該側轉頭以測試胸鎖乳突肌的收縮力，然後將兩手放在病人雙肩上下壓，囑病人作對抗性抬肩動作。若力量減弱見於副神經損傷、肌萎縮、脊髓側索硬化、後顱凹腫瘤等。

Ⅻ.舌下神經檢查(hypoglossal nerve examination)

舌下神經檢查支配同側舌肌，其作用是伸舌向前，並推向對側。檢查時囑病人伸舌，觀察有無舌偏斜，舌緣兩側厚薄不相等及顫動等。出現以上現象提示舌下神經核病變，舌向一側偏斜常見於腦血管病變。

舌下神經

舌下神經檢查

舌下神經癱示意圖