（一）如何處理門靜脈癌栓——別平教授談門靜脈癌栓手術處理

主持人：別教授您好，我是一名肝膽外科的年青醫生，今天非常榮幸能夠有機會向您請教幾個關於肝膽外科的我們年青醫生所關心的非常熱點的一些問題。首先我們都知道肝癌的門靜脈癌栓，門靜脈癌栓是導致肝癌患者預後不良的一個非常重要的因素，而門靜脈癌栓以及下腔靜脈的癌栓也是肝癌外科手術處理中的一個難點。那麼您作為這方面的專家，您對這方面哪些您自己的見解和看法。謝謝！ 別平教授：非常感謝有這個機會回答你們年輕大夫提的問題 。癌栓看是分部位、分類型、分原發病灶大小，有的肝癌看不到癌灶但是很快就出現癌栓，有的是很大的。頭一類效果好，它因為是突入進去的，你只要取出來就好辦；如果是已經與門靜脈壁已經連在一起、生長在一起侵潤型的，這種效果就不太好，非常難取乾淨，也容易複發 主持人：那麼對於您提到的第二種您提到的，侵犯了門靜脈那種門靜脈癌栓，根據您的經驗看來我們是應該外科干預還是保守治療？ 別平教授：去年吧，做了一個門靜脈癌栓外科治療共識，這個月初，我也去參加了討論會，大部分專家是持積極態度，只要沒侵犯對側主要的門靜脈系統、肝實質沒轉移的話，建議做手術。但是做手術先要判定切不切的乾淨，另外就要綜合治療不是光手術，現在主張、共識也提到，先可以放療，把它（癌栓）縮小、消滅血供，再去做，這樣就可以延緩它（癌栓）的遠處轉移，還可以提高切除率。 另外，放療結束後可以做介入也可以做切除，看情況。不主張先做介入，再做放療，因為放療是對氧多的組織，氧多的組織對放療敏感。如果是栓塞過後缺氧了，反而對放療效果不好。所以我們先要放療，再可以介入，介入完了再能切除切除。第一類型的突入型的稍微好處理一些，持積極態度，可以綜合治療，吃靶向治療藥物。對部分患者可以達到延長生存期，取得了很好的效果。 主持人：剛剛我們留意到，我們在臨床上可以看到這樣的病例，就是生長在下腔靜脈內的癌栓、有的癌栓甚至突破到了心房的位置，我們也見過一些單位進行的一些非常大的手術，比如說用濾網阻擋住癌栓，通過下腔靜脈切開取栓這種方式治療原發性肝癌，您對這樣的手術方式是什麼意見？ 別平教授：這個你說的就是太晚的類型，基本上是沒有好的方法。只要突破下腔，很容易通過血液循環轉移到全身，首先到肺，甚至肺動脈栓塞啊什麼的都可以發生。但是作為外科醫生，對這類病人，一點不作為，對我個人來講，覺得還是有點可惜，應該應用我們現在的知識、現在的技術，為病人做一點事情，盡量延長他的生存時間，延緩它（癌栓）的生長，但是確實風險非常大。你剛才說了，已經突破心房的，就算是做手術完了，也可以很快複發，誰也預料不到。但是有些少部分病人通過積極的手術處理，可以獲得相對好的療效，也有，所以首先是把風險給病人家屬充分告知，讓他們決定，要不要冒這個險。如果取得他們的積極配合的話，還是可以做的，有少部分病人取得了相當好的效果。 比如我們前不久在廣州開會，一個疑難病例討論的病例，專門說了一個下腔癌栓，已經到了心房的邊緣了，右肝巨大的包塊，肝和下腔全程的癌栓，但是求生慾望非常強，這個病人才28歲，按常理的話是沒法滿足了，只能順其自然，但我們的醫生為她做，手術後再給她吃索拉菲尼，放射科配合放下腔支架，再去做介入，反覆做了幾次介入，這個病人已經活了兩年多了，並且包塊已經縮小到右肝只有右後葉不到6公分的，下腔癌栓全部消失，期間她肺部還有轉移灶，做射頻消融掉，現在已經2年多了，雖然這個是個案，但是我們不做積極處理的話，這條生命早就結束了，但是有些患者做了效果確實不好，個體差異非常大，不能一概而論。還是要綜合治療，剛才說的這個病例，她放射科、外科、內科、介入科幾個學科在一起延長她2年多生命，按道理她最多3個月時間。
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