書吧：只有醫生知道（2）
只有醫生知道！2
張羽 著
來源: 廣州日報
大多數胚胎停育只是偶發事件
並不是每一次精卵結合的開始，都能以懷胎十月和足月分娩善終。人類的自然流產率佔全部妊娠的10%~15%，其中80%以上是發生在3個月之內的早期流產。
很多早期流產的媽媽會像失去了真正的孩子一樣傷心，繼而反思甚至責備自己做錯了什麼，例如連續加班、晚上唱了卡拉OK、辦公室裝修、飯桌上被動吸煙、喝了兩口紅酒，等等，這時她們常悔恨不已，甚至陷入深深的抑鬱。實際上，以上這些風吹草動都不是導致流產的致命性因素，胚胎染色體異常才是大部分流產的主要原因。針對早期流產物的檢查發現，大約一半以上的胚胎都有嚴重的染色體異常。
此外，母親患有嚴重的全身性疾病時，例如心力衰竭、嚴重的貧血、高血壓、慢性腎炎或者嚴重的營養不良，聰明的身體也會主動採取丟卒保車策略，首先屏蔽掉的就是生育能力。即使意外或者勉強懷孕，隨著妊娠的進展，到身體無法耐受之時，發生自然流產的風險也是極高。其他導致流產的因素還包括母親的內分泌異常，例如黃體功能不足、甲狀腺功能低下、嚴重的未得到滿意控制的糖尿病等。
胚胎是綜合了父親和母親雙方遺傳物質的一個新生命個體，對於子宮來說是一個外來物，它需要母親的身體化為一個容納和接受的溫暖懷抱，才能徹底紮下根來。一旦母親的身體出現免疫功能異常，例如母兒血型不合、抗磷脂抗體綜合征等情況，都可能使胚胎受到排斥而發生流產。
應該說大多數胚胎停育只是女性孕育胎兒過程中的一次偶發事件，一次流產後，大多數女性還是能夠最終獲得自己的孩子的。即使通過檢查證明胚胎的染色體有問題，也不見得父親或者母親任何一方的染色體有問題。多數情況下，父親的精子和母親的卵子都是正常的，只是在減數分裂、染色體重新配對結合成一個新生命的過程中，出現了致命差錯，導致胚胎染色體的數目或者結構異常。此外，早孕期間嚴重的感染、藥物等不良作用也可能引起子代染色體異常。
這些胚胎通常在前3個月發生自然流產，即使少數妊娠至足月，出生後也可能為畸形兒，或者有嚴重的代謝或功能缺陷。
自然流產只有連續反覆發生超過3次或者以上，才有必要進行全面徹底的檢查。在沒有明顯線索的情況下，只能逐一篩查排除，甚至需要全身上下地毯式搜索，猶如大海撈針。即便如此，仍有一部分流產是找不到原因的，更無從治療。
醫生開給病人的
第一張處方應是關愛
我在感染科實習的時候，感染科泰斗王老太曾經專門和我們談過過度治療的問題。
她非常嚴肅地警告我們這些馬上要被撒到臨床一線、開始執掌處方大權的預備役大夫說：「當大夫的要記住，人吃五穀雜糧沒有不得病的，很多時候機體有著強大的自我修復和癒合能力，治療的原則是能不吃藥就別吃藥。我有個老年病人，就是躺床上吃大丸藥愣給噎死的，結果一問家屬，說老太太消化不好常年吃山楂丸，這種萬金油不吃又能耽誤什麼大病？
「能吃藥解決的問題就別打針，萬一這一針扎到坐骨神經上病人就慘了；能打針解決的問題就別輸液，輸液那是要在靜脈上做小切口，把不屬於身體的東西直接輸注到血液里，就算輸最簡單的葡萄糖或者鹽水都可能發生罕見的輸液反應，搶救不及時的話是會死人的。當大夫要學治病，但更重要的是知道自己有幾斤幾兩，知道自己能幹什麼，不能幹什麼。很多病人不是被大夫治好的，只是沒讓大夫治死而已。」
很多時候，我們是忘卻的太多，多少前輩大家的金玉良言遠遠趕不上年輕咕咕叫的肚子想去食堂吃飯的心情來得迫切，多少警世恆言都耳旁東風一般消逝得無影無蹤，而當我們在疾病面前吃虧上當幡然醒悟之時，才回想起這些警告曾經多麼真實和懇切地來過我們身旁。
大學畢業後，我回老家過最後一個暑假。東北的夜晚涼爽極了，我和爸媽看完電影牽手散步回家，路過人民醫院時，聽見一個婦女在號啕大哭。第二天才知道，她的獨生兒子已經念高二了，因為發燒來人民醫院看病，醫生說應該就是普通感冒，想快點好不耽誤功課就打針吧。家長怕耽誤孩子學習，又不想看孩子難受，於是很快就劃價繳費從藥房領回一針安痛定、一針地塞米松，還有一針青黴素。
結果，主葯還沒用，一個極小劑量的青黴素皮試，就出現強烈的過敏反應瞬間索走了高中生的命。
多年來，那婦人凄厲的哭號直指天庭，時刻震撼著我的內心，從我正式執業以來，每一次我的圓珠筆在中間墊著複印紙一式兩份薄薄的處方紙上龍飛鳳舞之時，我都在心裡反覆問自己，這葯是不是必須？有沒有給病人過度治療？不吃藥是不是也可以？吃了葯以後的副作用會不會得不償失？有沒有更好的辦法？
老主任說，醫生開給病人的第一張處方是關愛，對於初出茅廬的醫生來說，除了關愛，應該還有一張更重要的處方需要時刻謹記在心，叫做「不要傷害」。
一個醫生即使已經開始她的職業生涯，雖然成年，但並不成熟，她仍然在職業道路上成長和奔跑著，她所見到、她所遇到、她所聽到和所想到的都無時無刻不在歷練、錘鍊和磨鍊她，影響她的人生觀、價值取向以及世界觀，並且最終使她成為一個如此那般模樣的醫生和女人。
一個悲傷的故事
我媽生性好強，以事業為重，避孕措施得當。她年輕的時候有個好朋友叫戴淑蘭，戴阿姨生第二個孩子的時候，我媽才生我這個老大。
我媽預產期比戴阿姨早一個月，生了我還沒坐完月子，就趕上戴阿姨肚子疼。我媽不顧我爸的勸說，一定要陪戴阿姨生孩子，她說自己就算幫不上什麼忙，也是精神支柱。20世紀70年代初，很多人還是請接生婆到家裡來接生孩子。於是，我媽抱著我去了戴阿姨家。
戴阿姨生過一個女兒，這是第二胎。但大概生了小半個時辰，孩子還是沒露頭，戴阿姨滿臉大汗直喊口渴，我媽去拿暖水瓶給她倒水。我媽端著搪瓷缸子，剛從廚房邁腿進屋，就見戴阿姨身下一道青龍魚貫而出，又聽戴阿姨一聲尖叫，之後她好像被什麼東西噎著了喉嚨，喘不上氣兒來。
我媽嚇得一哆嗦，搪瓷缸子頓時打翻在地。她連忙跑過去給戴阿姨摩挲胸脯順氣兒，正好趕上下一陣宮縮又來了，一下子戴阿姨整個人變成了一個大長條的紫茄子。
戴阿姨兩眼上翻，煩躁不安，和她說話也不理，好像誰都不認識了，身體還一下一下地抽搐。
接生婆除了上掐人中、下捏虎口，什麼都不會了。大家問她怎麼辦，她顫巍巍地說：「不知道啊，沒見過呀，我接生跟我姥姥學的，她碰上難產的時候就唱『大櫃小箱開了口，娃子才敢往外走』，快，大家快把家裡帶蓋的傢具都打開，有門的物件都敞開，快，快去！」
一群男女老少還真聽她的指揮，叮叮咣咣地開門、拉窗、掀箱子蓋……
戴阿姨仍然不省人事，接生婆又出主意：「找鐵秤砣放醋里架鍋燒，再放產婦鼻子底下熏，原來碰到生孩子暈過去的，都是這麼一熏，人就醒了。」戴阿姨的男人徹底慌了神，抽身就要去找秤砣，我媽一把拉住他說：「老吳，出大事兒了，咱別瞎折騰了，趕緊送醫院吧。」
她家男人聽了我媽的話恍然大悟，一把卸下半扇門板，街坊鄰居七手八腳把戴阿姨往人民醫院送。好不容易折騰到搶救室，醫生摸了摸戴阿姨的脖子，又聽了聽心臟說：「沒希望了，趁熱乎趕緊穿壽衣、料理後事吧。」
我媽還算懂些醫學常識，壯著膽子翻開戴阿姨的眼皮，兩個觸目驚心的大黑瞳孔跳入眼帘，她心一沉，心想這下沒救了。生孩子本是喜事，竟然轉眼變成喪事，可憐的娘親和她那沒見天的倒霉孩子一起走了，這才真是「黃泉路上無老少」。
「戴淑蘭的小孩就是被那道青龍帶走的，青龍也帶走了她自己的魂兒。」我媽眼睜睜看著一個好好的大活人生孩子愣給生死了，打那以後，她本來不多的奶水徹底斷了流。「兒的生日，母的難日。」我媽講完戴阿姨的故事之後脫口而出這句話。那一刻和那以後，這話一直華麗麗地擊中了我。多年來儘管生活並不寬裕，但每年9月生日的那個煮雞蛋，我都是主動遞上，讓我媽吃第一口。
羊水栓塞
學醫後，我猜戴阿姨死於「羊水栓塞」。胎兒在媽媽子宮裡只是喝羊水排小便，不吃不拉不喘氣，營養全靠一根臍帶連接的胎盤輸送。胎盤是掛在子宮上的發動機，源源不斷地進行母胎之間的物質交換。胎兒被胎膜包裹，游弋在羊水之中。胎膜不厚，像煮沸晾涼後結出的奶皮，分兩層，靠母親的一層粗糙，叫絨毛膜，靠胎兒的一層薄如蟬翼，叫羊膜。
分娩過程中，胎膜多因子宮腔產生的壓力自然破裂。我媽說她看到戴阿姨用勁的時候，有青龍從下身騰躍而出，這一定是羊膜破了。此時，宮腔內壓力巨大，甚至高過人的動脈血壓，如果你回憶一下電影里人抹脖子自殺時，割破頸動脈一腔熱血狂飆而出的情景，就可以想像破膜時羊水噴涌的速度和模樣，而且羊水是青白色的，可不就像一道青龍飛出嘛。
我們這些菜鳥剛進產房的時候，總是早早穿好手術衣，戴好消毒手套，然後一雙眼睛死盯著病人隨時準備接生。因為全部注意力都集中在陰道口，自然破膜的瞬間，我們常被噴得滿臉滿身的羊水，又不敢瞎咋呼亂叫喚，只能堅持到胎兒胎盤娩出，檢查軟產道有無裂傷，最後縫合完側切傷口再下台清洗。除了被噴，過去的產科醫生還使用玻璃吸管清理新生兒鼻咽部的羊水，用力不當或者羊水太多的話，很可能直接把羊水吸進嘴裡。
破膜瞬間的壓力，不僅超過動脈壓，更大大超過母體靜脈壓。大部分羊水隨胎膜破裂，從陰道噴涌而出，這時，一小部分羊水可能被擠入破損的微血管，進入母體的血液循環。足月妊娠的羊水並不像純凈水一般清澈透明，而是略顯渾濁，其中除了水分，另有無機鹽、白細胞、白蛋白、尿酸鹽、大量的激素和酶，還懸浮著很多片狀有形物質，包括胎兒表面如雪花膏一樣的凝脂、胎兒不斷長大後脫下的皮屑，以及柔軟的胎毛。這些有形物質就是羊水栓塞的元兇，它們一旦跟隨羊水進入母體血液循環就會引起劇烈的過敏樣反應。羊水栓塞1941年由Steiner和Luschbaugh首先提出來。羊水栓塞起病無因，來勢洶洶，短時間內心肺功能迅速衰竭，全身血液進入無法凝固狀態，全身皮膚黏膜出血，身上很小的切口或者打針的針眼都會大量滲血，產婦腎功能衰竭，很快進入尿毒癥狀態。
羊水栓塞非常罕見，平均每8000至80000次分娩才可能出現一次，更精確的數字是每20464次分娩才可能出現一次。絕大多數產科醫生在整個執業生涯中，可能從未經歷過羊水栓塞。北京市每年都會有一兩例，年頭不好的時候，甚至會有孕婦死於羊水栓塞。此病死亡率80%，和子宮破裂、臍帶脫垂、產後出血並稱為產科四大窮凶極惡殺手。
一個婦產科大夫要是一輩子沒在這四大殺手面前栽過跟頭死過人，金盆洗手之時，必須上高香。如果在每一次的遭遇戰中，都能第一時間識別，並且組織實施有效救治，最後還能化險為夷、有驚無險，可謂圓滿收山的產科大家。
初乳賽黃金
戴阿姨死後不到半年，她家男人又找了一個黃花大閨女，這導致我媽常年把「男人都不是好東西，離開女人沒一個能守住」的口頭禪掛在嘴邊。地球自轉加公轉，一切都沒變。這個因為生產死掉的女人，不僅連累自己4歲的女兒沒了親娘，還嚇得我媽沒了奶，間接斷掉了我的黃金口糧。
雖然沒被母乳滋養，但我還算慶幸，吃到了人世間最珍貴的初乳。初乳是人類來到世上的第一口糧食，初乳滴滴賽珍珠，初乳蛋白質含量高，熱量足，容易消化吸收，雖然量不多，但特別扛餓，足以餵飽新生兒栗子大小的胃。初乳更含有母親在過往時日經受雨雪風霜各種自然洗禮，躲過一場場諸如水痘、麻疹等疾病侵襲後錘鍊出來的抵抗力，這些防禦力以抗體連同補體、免疫球蛋白的形式，通過初乳傳給孩子，保證弱不禁風的小生命在出生半年之內幾乎不生大病。
產後頭幾天的初乳堪比軟黃金，中國民間卻有種說法，說產婦最開始下來的奶是髒的，並冠名「灰奶子」。也不知這俗名是我們中華民族哪一輩活祖宗給取的，聽上去就噁心，讓人索性把它擠出去潑到石頭上，也不想餵給孩子吃。
此時，漢語強大的祈使功能暴露無遺，聽到「灰奶子」三個字，要不是學習型或者天生強悍型的辣媽，再沒個主心骨遇事站不穩腳跟，被迂腐老人、鄰居大媽或者冒牌月嫂一忽悠，真可能就把這軟黃金一般的好東西擠掉，扔了。
我媽生我的時候，姥姥奶奶因為各自的原因，都沒來伺候月子。沒老人伺候月子，我倒受益良多。除了如期喝到初乳，我還逃過了「擠奶頭」可能導致的急性化膿性乳腺炎。民間有這樣一種說法，女孩出生後不擠奶頭，長大後會變「瞎奶頭」，也就是「乳頭內陷」，將來當媽也沒奶餵給自己的孩子。我更沒有被老人拿硬布蘸香油擦牙床上的「馬牙子」，或者用燒紅的鋼針扎牙床上那些無辜的小白點，從而逃過敗血症以及日後乳牙萌出受損等悲劇。
因為工作，或者稱為事業，這些當時看似沒有比之更重要的東西，以及我媽因為罕見的羊水栓塞被驚嚇得只剩水沒有奶的「乳房現狀」，我們母女間的糧食供求關係徹底中斷。於是，我被我媽毫無顧忌、名正言順地丟給了姥姥看管。
這一甩手，就是7年。在隔代老人的照顧下，我過得還算輕鬆快樂，但這導致我無法補償的母愛缺失。內心裡，我無比渴望溫暖，但表面上我從不動聲色，也不主動表白，這造就我一生的矛盾性格，越是真愛的東西，我越是搞不定，只能默默折磨自己。我不願說出內心真實的感受，包括痛苦，因為，說了也沒用。
有詩人說，人生就像彗星，頭部密集，尾部散漫，最集中的頭部代表人的童年時期，童年經驗決定人的一生。回顧童年，你會發現其實很多東西早已決定，後來我做醫生，救病，有時候，也救命，夜深人靜的時候，我在高處俯視另一個自己，發現自己也是一個急需救治的病人。
女性最佳的生育數是2~3個
昨天夜班沒有特殊情況，在夜班護士和值班醫生絮絮叨叨流水賬一般的交班中，記憶的腳步再次將我帶回童年。
小時候，回到我媽身邊以後，我最喜歡兩件事，停電和生病。因為供電不足，家屬區經常拉閘限電，我媽點上蠟燭，就著微弱的燭光，在鋼板上寫蠟紙，再油印後發給學生們做題籤。我在一旁沒事做，也點上一根小燭頭，那天我穿著一件白色的確良連衣裙，手托蠟燭無聊地在地上轉圈玩。我媽抬起頭看見我，說：「像個小天使。」我心中一陣激動。那以後，我便夜夜盼著再做她眼裡的小天使。誰知廠里有了自己的發電機，我媽再不用忍受昏暗跳動的燭光，我的心卻陷入失落。
那時候我一生病就發燒，我媽最常用嘴唇試我的額頭，看看還熱不熱。我媽溫暖的嘴唇貼在我的額頭上，身體相互靠近的一刻，我能聞到她身上溫熱、香甜、略帶少許汗味的母親味道，渾身的難受就好了大半。
我曾熟記每一種體溫測量方法，而劍拔弩張的一刻，這一切都沒派上用場，我只是用了從母親那裡感受到的一種方式，一條擦汗的溫熱毛巾，一隻放在病人額頭上的醫生的手。醫生的手，不光可以隔著橡膠手套給病人開刀，帶著濃濃的消毒水味給病人做身體檢查，其實，它也能像媽媽的手，不僅感受病人的體溫，更拉近人和人之間的距離，傳遞關愛，拉近距離，撫慰焦躁，驅除恐懼。
自己也當媽媽之後，我照著育兒書上的方法，用肘部感知女兒洗澡盆中熱水的溫度，學著母親的樣子，用嘴唇感受女兒額頭的溫度，體會那句「不養兒不知父母恩」的同時，也不免暗恨我媽當初怎麼就那麼狠心地把我放下。
放下，可能是因為我媽不懂童年對一個人的重要性。現在，仍然有很多人不懂這一點，或者即使懂，也無可奈何。放下孩子的一刻，自以為放下了沉重的負擔，沒承想也放逐了孩子的童年，放縱了母愛的逃逸。
我儘可能多地擁抱我的女兒，見縫插針地親吻她，再難也要把她帶在自己身邊。我想讓她從裡到外徹頭徹尾地感到安全。
為此，我媽總是笑我溺愛孩子。她說，你這樣養女兒，將來她就是溫室里的花朵，如何出人頭地？我默默地想，我為什麼非要讓她出人頭地呀？王朔說，成功不就是多掙幾個錢，然後讓人們知道嗎？我可不指著你將來成什麼，你當我女兒我謝你還來不及呢！你將來就是享受。我叫你一輩子不為錢工作，只干自己喜歡的事情。
其實，我就想讓她做一個溫柔可人的女孩，要多讀書，但不要多高的學歷，早點結婚，然後，起碼生仨孩子。大志問：「為啥是仨？」
「為啥？因為我很久以前看過一篇英文文獻，說女人的最佳生育數目是2.4個，這樣可以保護子宮內膜，減少子宮內膜癌、乳腺癌還有好幾種癌的發病率。」對於說話總是有理有據的我，大志只有翻白眼的份兒。
自我防禦的生殖系統
女性的生殖系統和外界直接相通，似乎很容易受到細菌病毒微生物的入侵，但事實上，只要保持健康生活方式，正常女性很少得婦科病。
這一切源於女性聰明機警，具有超強自我防禦功能的生殖系統。
陰道本來就不是一個絕對無菌的環境，但是在這樣一個陰暗潮濕不見天日的內環境，為什麼不發生感染，而是歷久彌新，還極富創造力呢？
造物主偉大，就在於人類的生理結構和行為方式永遠是協調同步的。處於生育年齡的女性，性生活活躍，雌激素水平也高，陰道上皮在雌激素作用下增生肥厚，皺襞橫生，極富延展性，這一切最適宜兩件事：性交和生育。
外陰和陰道，都由鱗狀上皮構成，抵禦能力強大。兩側大陰唇平時處於自然合攏狀態，像一對柳葉形門神，嚴絲合縫地貼合在一起，將陰道口和尿道口遮蓋，森嚴守衛和保護著泌尿和生殖系統的兩大終端器官。
由於盆底肌肉的牽拉作用，陰道口並不像解剖挂圖中小喇叭一樣地時刻張開，也是處於自然閉合狀態的。性生活時，陰道變長變寬成為一個長筒形結構，生小孩時，陰道和子宮下段聯合宮頸口，共同擴張成為一個寬闊到足以允許胎兒通過的康庄大道。日常生活中，陰道也並非空心，它的前後壁自然服帖地合在一起，平素並無腔隙，這大大減少了外界微生物入侵的可能性。
最容易將微生物帶入生殖道內部的行為就是性生活。性生活難免會造成女性生殖道黏膜肉眼看不見的細微破損，這時，致病菌便有機可乘。但是別擔心，陰道分泌物中含有大量黏蛋白，它們像細密網狀的小柵欄一樣，保護受損上皮，攔截致病微生物。
陰道內還有數量龐大的乳酸桿菌，它們像手持長矛的衛士，將陰道上皮中的糖原逐一刺破，並且分泌大量乳酸，維持陰道的酸性環境。各種微生物長期在這樣一個強大的酸性環境中博弈，最終達到平衡、和諧共生。
此外，宮頸管分泌黏液，形成黏液栓，宮頸內口平時處於緊閉狀態，這些都是堵住致病微生物從宮頸進入子宮的重要關卡。子宮內膜周期性脫落，形成每月一次的月經。隨著子宮內膜的剝脫和經血的排出，舊內膜脫落，新內膜長出，也不利於病原菌的紮根繁殖。
由此可見，陰道天生具有自凈作用，根本不需要人為清洗。陰道沖洗不光費時費事費水，還幫倒忙。任何一位婦產科醫生都是極力反對女性日常進行陰道沖洗的，除了沒有任何益處外，長期沖洗還會破壞正常菌群及自然屏障，導致健康女性患陰道炎及盆腔炎，甚至增加宮外孕的發生風險。
太懶惰和太勤快都是不健康的生活方式。個別有潔癖的女性除了用清水沖洗陰道，還使用各種清潔劑和消毒劑，更加適得其反。每日用清水清洗外陰一次就足夠，千萬不要衝洗陰道內部。
兩難之時保大人
大城市社會資源有限，人多，房子不夠住，路不夠走，車開不動，學校不夠上。全社會的緊張和焦慮，使得每個行業都逃脫不了折磨。就拿產科來說，每年8月底的最後一個禮拜，是最讓住院總醫師撓頭的，總有那麼一小撮孕媽，為了6年之後孩子能趕在9月份上小學，毅然決然地託人說情、軟磨硬泡甚至撒潑打滾要求醫生人為干預分娩。
胎兒分娩自古講究瓜熟蒂落，將生瓜強行扭下，多花力氣不說，好不容易扭下來了，這瓜沒熟透，還不甜。生孩子講究循序漸進，豈是一聲令下就可萬馬奔騰的。在沒有任何分娩發動跡象的情況下，引產需要花費相當大的氣力、耗費相當多的時間，並且有著一定的醫療風險。
眼看著
人類孕育胎兒的平均時間是280天（40周），但並非所有人都毫釐不差。預產期只是對出生日期的一個大概估測，據統計，大概只有50%左右的婦女在預產期當天分娩，相對預產期提前3個星期（37周）或者延後2個星期（42周）生孩子，都屬正常。
在醫學上，超過37周就是足月，那麼是不是只要過了37周，剖出來的孩子就完全不會出問題呢？有學者在全美19家知名醫院，通過對24000多名擇期剖宮產孕婦進行隨訪後發現，與39周以上的嬰兒相比，在懷孕38周進行剖宮產降生的嬰兒，患上呼吸道等新生兒疾病的風險升高1倍，而在37周至38周間剖宮產出生的嬰兒，患病風險更是正常分娩嬰兒的4倍。
美國北卡羅來納大學產科學教授約翰·索普表示，預產期前7天，也就是懷孕39周，才是實施擇期剖宮產的最佳時間。
懷得好好的孩子，就因為父母的心理出了問題，本來可以順產，卻讓媽媽挨上一刀。孩子提前撈出來，萬一呼吸不好，沒蹲跑道上起跑，結果被直送兒科上呼吸機去了，耽誤親情、溫暖、愛不說，還可能耽誤寶貴的母乳餵養，鬧得全家著急，產婦抑鬱，各種不划算。
孕婦如果有嚴重的病理產科問題，醫生綜合分析利弊後，提早把孩子撈出來，醫源性早產的風險成為一件必須承擔的事，這是沒有辦法的情況。例如先兆子癇，或者已經發生子癇抽搐，或者母親有嚴重的心臟病、肝病、腎病，身體已不能勝任將胎兒繼續孕育下去。遇到這種情況，無論胎兒處於多少孕周，無論孕婦多麼奮不顧身地想把孩子懷下去，無論她的丈夫、親媽或者婆婆在內心深處到底想保誰，產科醫生都會果斷建議終止妊娠。
從醫學倫理和人道主義出發，兩難之時，確保大人性命，永遠是產科醫生的第一要務，沒有電視劇里動不動就「保大人還是保孩子」的說法。
一次剖宮產
不代表永遠要剖宮產
對於有過剖宮產史的孕婦，目前國內大多數醫療機構仍然遵循「一次剖宮產、永遠剖宮產」的醫療原則。實際上，這一觀念早已不再是真理。在美國，剖宮產後陰道分娩的成功率為60%~80%。就在同一片藍天下，已經成立15年的北京某醫院，也有大量客觀事實和實例說話。
這家醫院曾經一度號稱京城唯一一家願意為有過剖宮產史孕婦提供陰道試產機會的醫療單位，總成功率大約是72%。2012年，剖宮產後陰道試產的成功率已經達到90%。
誠然，不是所有做過剖宮產的孕婦都有條件和機會陰道試產。陰道試產需要滿足的條件是：上一次剖宮產手術在子宮上的切口需要是全世界範圍內常規使用的子宮下段橫切口，這個橫切口是指子宮上的，而不是腹部上的，這一點孕婦無從知道，只有你的手術醫生知道，手術記錄中有明確記錄。橫切口發生子宮破裂的風險最低，大概是0.7%。縱切口高達2%，不宜試產。
除了上次剖宮產留下的手術疤痕之外，子宮上不能再有其他瘢痕，也不能有子宮破裂的既往史。
雖然子宮破裂的發生率不高，在過去10年中，美國進行過兩項大規模觀察性研究，深入探討了剖宮產後陰道試產的有效性和安全性。這兩項針對20000多名女性的研究結果顯示，剖宮後陰道試產的子宮破裂率均不足1%。但破裂一旦發生，卻是災難性的。所以整個分娩期間，要求產科醫生必須隨時能夠到場監護分娩，一旦出現危險，手術室必須有條件即刻提供安全的麻醉方式，任何時候都可以進行急診剖宮產。
應該說，我國任何一家三甲醫院的婦產科都具備以上人員配備和硬體設施，可為什麼願意為有過剖宮產史的孕婦提供陰道試產機會的醫院卻鳳毛麟角？應該說原因非常複雜，可能和整體醫療環境還不夠寬鬆有關，醫患關係還不夠和諧有關，整個社會對醫學局限性的認識還不是很充分有關。病人和社會對醫生產生「絕對不能出錯」的苛責，導致最終難以實現來自醫生的擔當有關。再或者，也可能和醫生的收入、認識和膽識有關。
不管怎麼說，產科醫生不給你機會試產，你就只能接受再次剖宮產，你就只能默默接受一切外科手術的基本定律和法則。
只有醫生知道，一次剖宮產手術以後，無論是肚皮還是盆腔，或多或少都會形成粘連，每做一次手術，手術難度和併發症出現的風險都會成倍增加。
二次、三次甚至更多次的剖宮產，在醫學理論和臨床實踐中，都不是不可能完成的，但是術中出血偏多、耗時偏長几乎是可以肯定的，破膀胱、破腸子的事也時有發生，高標準嚴要求的挑戰是針對醫生的，而一切苦果，只要發生，都得病人親自品嘗，無一例外。
所以，有二胎生育計劃的，如果沒有醫學指征，第一胎千萬不要輕易「一剖了事」。
順利搶到住院床位的「潛規則」
社會資源的緊俏，永遠不會只表現在某個特殊方面，人多，除了上幼兒園上學困難，還有就是看病困難，尤其是協和名醫專家教授，要是分攤給全中國的老百姓，真不知多少人才能輪上一個。
「全國人民上協和」意味著協和承擔著全國各地的疑難重症，它早已不堪重負。因為地段黃金，寸土寸金，擴張地盤又幾乎成了不可能完成的任務。同行中的新人舊友，尤其是衛生行業各路神仙大俠有機會坐一起聊天時總愛問，你們協和多少張床位啊？我真不知道我們醫院有多少張床位，過去不知道，現在不知道，將來估計也記不住。
一個病人如果能有幸接到我的電話，她一定符合以下至少一個條件。
一是經過排隊和漫長的等待，而且願意一直等待。機會總是留給有耐心的人，據說天使到上帝家裡玩，發現牆角堆著很多禮物，天使問這是怎麼回事兒？上帝說，這些都是人類一直向我祈求的東西，他們為了目標努力奮鬥，卻總是在最後一刻放棄。上帝常借拖延時間試驗人類的誠意。
二是病情緊急，刻不容緩。例如嚴重的深部浸潤型子宮內膜異位症，雖然是良性疾病，但卻以一種類似惡性腫瘤的行為方式浸潤性的生長，所到之處就像水泥灌漿一樣，將整個骨盆冰凍，將雙側輸尿管在進入膀胱之前的一段完全禁錮。正常吃喝後，尿液自腎臟不斷產生，經過輸尿管進入膀胱，收集到一定容量，再定期排出。兩側輸尿管一旦卡死，尿液無法下流，就只能上流和返流，結果就把上端的腎臟憋得積水，起濾過排毒的腎皮質將被越撐越薄，若不及時進行輸尿管部位的松解和釋放，病人將徹底喪失腎臟功能。這種病人一旦確診，必須儘快入院手術，否則，她可能不會死於子宮內膜異位症，卻死於尿毒症。
三是有人情關係，這是生活在現世的我們不可能完全擺脫、整個社會都不可能完全迴避的問題。
四是病情為醫生所需。病人生病想住特需病房，殊不知自己也會成為醫生的特需病人。大醫生手裡差不多都有幾個限期結題、必須上交報告才能形成良性滾動的科研項目，能夠進入科研組的病人，不論是研究組還是對照組，住院都會相對快一些。要是少見病例，或者某個專家教授正在攻克的難關，或者剛從國外學回來的新術式，正打算攢夠了病例年底申報醫療成果獎的，說不定今天看門診，明天就能住院。所有的臨床科研成果，除了醫生團隊的努力創新，最大的貢獻者，永遠是我們的病人。
五是病情特殊。少見病或者罕見病的病人也能被提早收治，但這並不見得一定是好事。面對各種疑難雜症，出於職業好奇心和征服疾病的痴迷心態，醫生有時會表現出難以控制的躍躍欲試。有激情並不代表真正有能力，有時病魔所向披靡，醫生根本回天無力，越早發起攻勢，死神越容易提前暴怒，越早住院，病人可能離死亡越近。
入院注意事項不簡單
大多數接到我電話的病人，都會很平淡地說你好。當我自報家門，說是協和婦產科通知對方住院的時候，只要電話那邊的人還打算在我們醫院做手術，都會立馬肅然起敬，我甚至能想像她突然從椅子上站起來，或者在沙發里從癱軟的狀態變為挺直後背，或者趕緊關掉電視，把手指頭豎在嘴唇上讓家人別吵。
然後，我會告訴她什麼時間來住院處辦理住院手續。她要是和我講條件，說這幾天公司要她出差，晚上姥姥過生日什麼的，我會說，您一定保證最晚在下午幾點幾點到病房，要是不能保證，就先出差，先給姥姥過生日，我叫別人住院，您再等電話。這招很陰損也很管用，對方立馬不再嘰歪，馬上答應準時報道。
電話中，還要簡要了解一下她的病情和住院條上是否相符。年齡超過50歲的，尤其是大中城市醫療條件好的老太太，必須問她有沒有吃阿司匹林，或者其他活血化瘀的中成藥。阿司匹林是冠心病、高血壓、腦梗塞等病人最常用的抗血小板凝集藥物。教授看門診的時候太忙，難免會漏掉這些細節。外科手術中的止血，除了電凝結紮和壓迫，主要靠病人自身良好的凝血機制，手術前，阿司匹林至少停葯7~10天，才能保證術中的安全性。
我要告訴病人帶好全部病歷資料，還有身份證、醫保卡、單位支票等，免得回去取。北京那麼堵，一個來回就不知道什麼時候了。要是她們遲遲不來，我的住院大夫就回不了家，多晚都得等著她們寫病歷，我的幸福生活耽誤了也就算了，耽誤她們的小日子，實在不忍心。而且，這種事要是常有的話，她們會記恨我。
除了叮囑病人帶最基本生活用品外，還要囑咐不必要的身外之物一定要放家中，尤其是項鏈鐲子戒指之類的飾品。除了剖宮產，現代外科手術幾乎台台都要用到高頻電刀，在單極模式下，電流通過導線和電極穿過病人，再由電極板及其導線返回高頻電刀的發生器，因此，手術時病人身上不能有導電的東西，否則容易造成燒傷。
電話里，還要叮囑愛美的女士不要化彩妝，塗的指甲油、粘的水晶指甲趕緊洗掉或者摳了。一是不利於醫生通過指尖甲床等末梢循環部位了解全身情況；二是影響麻醉醫生全程使用指套監測血氧飽和度。
手術前一天，需要一個能給病人手術簽字的人同來。在她全身麻醉，不能對自己的身體和生命做主的時候，這個人要接受她的全權委託，負責做出決定。結婚的最好老公簽字，沒結婚的最好父母簽字。要是她和我討價還價，說父母年齡大了，老公在國外什麼的，能不能讓單位同事或者朋友簽字？我會說可以，她如果願意負責有關你健康、生育和生命的一切，年滿十八歲，有獨立和完全的民事行為能力，完全沒問題。
多數時候，女人們看似在生活中從不缺少閨蜜和鐵磁，動輒可以湊在一起說八卦道是非，同仇敵愾說別人壞話，但真到生死時刻，還真找不到這樣一個能夠為你簽字的人。
「審問」病人
看著接受完治療、走出病房的不孕症病人，欣慰之餘，我卻因為「夫妻同居一年，不避孕也沒懷孕」的客觀事實，將自己無情地診斷為「不孕症」。
不孕症的原因複雜，婦產科教材如下描述：婚後不避孕、有正常性生活、同居兩年而未受孕者。世界衛生組織則將時間期限定為一年，目前我國絕大部分臨床醫生都以一年為時限診斷不孕症。按照這一標準，專心備孕，超過一年仍然顆粒無收的夫婦，都可以扣上一頂「不孕症」的帽子。不孕症分兩類：一類是從未懷過孕，叫原發不孕；一類是以前懷過孕，後來無法再次懷孕，叫繼發不孕。
在不孕症門診，最基礎的工作是甄別哪些病人是混進來的，是根本不屬於我們的工作範圍和幫助對象的，不讓女性平白無故地接受帶有創傷性的不孕檢查。
發現確實有不孕問題的女性，幫她們找到不孕症的原因，並且順利懷孕，是不孕症門診工作的重點。雖然接下來的一系列檢查，包括取子宮內膜、輸卵管通液、子宮輸卵管造影乃至宮腔鏡和腹腔鏡檢查都是帶有創傷性的，就是要誤工，要花錢，要遭罪，但是醫生並不能保證一定可以發現問題，而且即使發現問題，醫生也不總是有辦法解決問題。
詳細問診是第一要務，醫生會追問一切和懷孕有關的細節和過往，我們業內也常戲說成一個「審」字，有關情況就診者一定要據實以告。醫生不同於神明，是凡夫俗子，你說什麼她就信什麼，看病的思路就像下面有很多去路的迷宮或者流程圖，她根據你的陳述，在頭腦中迅速琢磨和設計針對你的診療路線。
以前有沒有懷過孕，生沒生過孩子，有沒有打過胎，有沒有引過產等,都要告訴醫生。如果當著愛人的面不方便，可以找機會悄悄告訴醫生，更可以要求醫生幫你保密，醫生都會答應。一是醫生的職業道德使然，保護病人隱私是醫生義不容辭的責任；二是你信任她在先，將女人最隱秘的事，甚至難言之隱統統告知她，將心比心，你會獲得醫生情感上的支持。
醫生需要知道你在過去發生了什麼，諸如未婚先孕、婚外懷孕、反覆墮胎、大月份引產、生育過畸形胎兒或者遭遇性傳播疾病，等等，目的不是鄙視你，而是為了清楚地知道自己將要面對的醫學問題和需要為你解決什麼。
詳細「審問」病人很重要，很多被扣上不孕症帽子的夫婦到了協和，被全身上下「審一審」，什麼檢查沒做，血都沒抽，就被醫生趕回家去了。你親力親為徹夜排隊，或者啟動各路人脈，才弄來的一個專家號，雖然只有14塊，但是欠下了那一屁股人情債，結果被醫生思維縝密、環環相扣的一連串問詢之後，只換來病曆本上一行歪歪扭扭鬼畫符一般的「醫生字」：規律性生活，2次/周。
你的神情一定
「假不孕症」
實際上，很多來看不孕的夫婦根本不夠標準被診斷為不孕症，而是「假不孕症」。注意不孕症的概念。什麼是正常和有規律的性生活？醫生的要求是，月經乾淨以後，平均3~4天一次的性生活頻率，如果監測到排卵，當天臨時加多一次性生活。照此方法持之以恆，共同耕耘長達一年，還不能懷孕的，那才叫不孕症。
假不孕症的主要原因有兩類：一是性生活頻率不夠；二是現代人過度焦慮。現代人的生活條件比過去好，卻未必真正幸福。不夜城大馬路霓虹閃爍，辦公室徹夜亮燈，上班族長期加班，困於報表文案圖紙，回到家恨不得馬上睡覺。巨大的生活壓力、工作壓力，有一搭沒一搭的性生活如何造得出小孩？這些夫妻到了醫生那裡，都要被勸退。調整生活方式，重新來過。
規律的性生活，需要從女性上一次月經乾淨開始。女性的矜持有著深厚的生物學基礎，一般來說，卵子在排出後24小時之內是受孕能力最強的，48小時之後，哪怕是再強悍、基因再優良的精子來訪，卵子也會毅然決然地關起心門轉身而去。
而精子能夠在女性生殖道存活並且保持受孕能力長達3~5天。所以在月經乾淨之後、排卵之前的這段時間裡有性生活，成功受孕的機會更高。排卵48小時之後，直到下次月經來潮之前的十餘天時間裡，女性的受孕能力明顯下降，但這並不絕對。女性的排卵也和女人的性情一樣，容易成為情緒化事件和不穩定行為，例如環境、情緒、性生活等各種因素都可能影響排卵，甚至隨時可能發生意外排卵。
成年男性每天都在產生精子。一個精子從產生於睾丸到發育成蝌蚪狀，需要74~76天的時間，從睾丸排出的精子雖已成形，但並未完全成熟，必須在通過附睾的過程中發育成熟，這個過程需要14~16天。所以一個精子從產生到發育成熟需要90天左右。可見，提前3個月開始「封山育林」是有道理的。
附睾里的精子數量，總體上處於動態平衡。如果性生活過於頻繁，例如連續6天都同房排出精子，從第7天開始，成熟精子的數量就會開始下降。但是，只要休息2天，精子的數量就會恢復正常，所以，略有節制，不多不少，平均每個星期兩次的性生活，對於受孕來說最理想。
有的女性試孕不到3個月，就急赤白臉地來質問醫生，到底出了什麼問題，我吃了葉酸，排卵當天上了床，為什麼還是沒懷孕？醫生只能告訴她回去繼續努力，一年無果再來不遲。女青年還喋喋不休地質問，要是一年還懷不上，到時候再檢查不就晚了？醫生說不晚，不晚，不孕症的檢查都難受著呢，又花錢又遭罪。這才將女青年打發回去了。
不孕症和失敗是同義詞，都是對寄託希望、付諸努力又一無所得的宣判。如果你連足夠的功課都沒有完成，足夠的努力和時間成本都不曾付出，哪有什麼資格說自己失敗呢？一個沒有努力到最後的人，又有什麼資格說自己運氣不好呢？
孕婦乘車一定要系安全帶
我們剛剛坐定，救護車送來一個發生車禍的孕婦，34周，老公開車，她坐在副駕駛位置，一個急剎車，還是追尾了，撞癟了人家汽車的後備廂，也撞壞了自己的老婆，病人額頭上頂著一個大紫包，並且嚴重腹痛，伴有陰道出血。
我在她肚子上一摸，心裡大叫糟糕，不僅有宮縮，還是持續性宮縮，子宮發硬，整個腹部像個小面板，沒有宮縮的時候，子宮也不能完全放鬆。一線聽了胎心，140次/分。我讓她趕緊過來摸一摸肚子，這就是婦產科教科書上描述的傳說中的「板狀腹」，摸一次，一輩子忘不了。
「孕婦是不是沒有系安全帶？」我們問孕婦的老公。
「沒系，她肚子大，系安全帶不方便。」老公滿臉是汗地回答。
「任何時候，都要系安全帶，孕婦更要正確使用安全帶，網上都有大肚子正確使用安全帶的示意圖，回去好好看看。」
「是的，這回知道錯了，以後一定注意。」
安全帶這一偉大發明的保護作用就不多說了，但有人不怕死，安全帶是能不系就不系。然而，孕婦無論如何應該正確使用安全帶，因為您已不是一個人，您一個人的行為，承擔著兩個人的生命健康。
就因為這個孕婦覺得自己肚子太大，系安全帶不方便，結果丈夫一急剎車，孕婦腹部受到劇烈撞擊，把子宮裡的胎盤給震掉了。正常情況下，都是胎兒最先娩出，胎盤徹底完成任務後，才從子宮壁上全面剝離，從產道撤退排出。而正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或全部從子宮壁剝離，就成了最嚴重的產科急症之一——胎盤早剝。胎盤是胎兒賴以生存的發動機，這一早剝，就相當於一輛小車在路上開得好好的，突然發動機因為某種原因被部分或者全部卸載了，如果不及時處理，小車立馬就要歇菜。
我們趕緊把孕婦推進B超室，胎心還好，胎盤已經有部分剝離。雖然胎心在超聲下跳動正常，但隨後的持續性胎兒監護顯示，胎心監控線平直，幾乎沒有波動，沒有滿意加速，甚至偶爾還有小的減速發生，孕婦主訴胎動減少。一系列問題都在提醒醫生，胎兒已經存在宮內缺氧。宮頸還沒開，孕婦還是初產，根本沒有短時間內經陰道分娩的可能性，這下沒得商量了，必須立即進行剖宮產，才能讓母親和孩子脫離險境。
「孩子還沒足月，不過以協和兒科目前的醫療條件，只要住院費跟得上，34周的孩子，起碼4斤以上，存活和將來的問題都不大，應該趕緊開刀，否則情況變壞，大人孩子都有生命危險。」我趕緊交代病情。
「都聽大夫的，錢不是問題。」丈夫果斷回答。
幸虧我們下手早，孩子撈出來的時候已經渾身發白，經過兒科醫生的簡單復甦，很快恢復紅潤並且哭聲響亮，媽媽的子宮局部，也就是胎盤剝離的部位，已經有點發青變紫了，再晚點隨時可能胎死宮內、子宮胎盤卒中，再來一個DIC，可能就萬劫不復了。
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