朱國苗301醫院針灸科講座筆記

一、 頭痛1. 定義：2004年國際頭痛協會制定的「頭痛疾患的國際分類」中將頭痛分為三大類：1）原發性頭痛，包括偏頭痛、緊張型頭痛，叢集型頭痛；2）繼發性頭痛，包括頭顱外傷、顱頸部血管性因素、顱內非血管性疾病、感染、藥物戒斷、精神性因素等多種原因所致的頭痛；3）顱神經痛，中樞性和原發性面痛，以及其他顏面部結構病變所導致頭痛及其他類型頭痛。2. 頸源性頭痛的頸部結構異常表現及其肌動學基礎1） 上交叉綜合征：圓肩、駝背、頭前引。肌動學基礎：胸大肌、胸小肌緊張，菱形肌、前鋸肌下斜方肌弱化出現圓肩、駝背；枕小肌、上斜方肌、肩胛提肌緊張導致頸部深層屈肌弱化出現頭前引。2）下交叉綜合征：挺腹、屈髖、臀下垂。肌動學基礎：背闊肌、腰方肌、豎脊肌以及髂腰肌、股直肌、闊筋膜張肌和膕繩肌緊張導致腹部肌群和臀大、中肌的弱化出現屈髖、挺腹和臀下垂。3）頸交叉綜合征：上伸、下屈、頭後緊。頸部結構特點：a. 以2、3頸椎為界分為上頸椎和下頸椎（c2向下椎體間均有椎間盤）；b. 上、下頸椎在中軸位上可以獨立進行旋轉活動（寰樞關節旋轉活動範圍為45度，而整個頸椎旋轉範圍90度）；c.上、下頸椎在冠狀面上屈伸運動方向往往相反（頸交叉中的上伸、下屈）；d.分工不同，上頸椎活動主要與眼睛的位置和視線有關，控制人體站立時頭部處於中立位，因此上頸椎肌肉具有豐富的神經支配，從而使得肌肉的活動具有高度精確性。肌動學基礎：當頸椎不能維持其正常曲度而出現上頸椎過伸曲度增大，下頸椎曲度減小甚至反弓時，上頸椎後伸肌群（頭後大直肌、頭後小直肌、頭上斜肌、頭夾肌、上斜方肌）和下頸椎前屈肌群（頸長肌下斜束和垂直束、胸鎖乳突肌、前斜角肌）緊張而縮短，上頸椎前屈肌群（頸長肌上斜束、頭長肌、頭前直肌）和下頸椎後伸肌群（肩胛提肌、頸夾肌、豎脊肌）弱化而拉長。舌骨上肌群（二腹肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌）弱化而拉長，舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌）緊張而縮短。我們將頸椎上下曲度的相反改變及頸椎前後上下不同肌群的不同變化統稱為頸交叉，因其而導致的一系列癥狀而將其命名為頸交叉綜合征。頸交叉綜合征所致不同肌群張力變化甚至炎症損傷是導致頭痛、頭暈、頸痛等系列臨床癥狀的重要根源之一。3.頭痛相關肌肉的激痛點分析1) 胸鎖乳突肌：起於胸骨柄和鎖骨內1/3，止於顳骨乳突和枕骨上項線外1/2其緊張易導致頭痛、姿勢性頭暈和自主神經紊亂等癥狀。其中胸骨頭緊張表現為枕骨嵴、眼眶深處、咽部和舌根疼痛，及視力模糊；鎖骨頭緊張表現為同側前額、耳內深層和耳後疼痛，及暈車反胃。此外，胸鎖乳突肌也是上呼吸道感染後咳嗽所致頭痛、醉酒、腰穿後頭痛，姿勢性頭暈，病毒性感冒所致卡他癥狀的責任肌肉。2) 上斜方肌：起於上項線、項韌帶和c1-5的棘突，止於鎖骨外1/3，其緊張表現為頸後外側到乳突並顳頭痛，是導致頸源性頭痛或緊張性頭痛的常被忽視主要病因。3）頭、頸夾肌：頭夾肌起於項韌帶下部第七頸椎和第1-3胸椎棘突，止於上項線外側與顳骨乳突；頸夾肌起於T3-6胸椎棘突，止於C1-3頸椎橫突。其緊張表現為同側頭頂痛，頸夾肌可致同側枕區至眼眶後疼痛，伴視物模糊。4）頭、頸半棘肌和多裂肌：頭頸半棘肌起於C3-6頸椎橫突和T1-6胸椎橫突，頭半棘肌止於枕骨基底部，頸半棘肌止於C2-5頸椎棘突；多裂肌起於C2-5頸椎橫突，止於C4-7頸椎橫突。其緊張表現為從枕後到顳區並眶上方疼痛，枕大神經的卡壓則表現為枕後痛麻、刺灼痛，頸半棘肌和頸多裂肌則表現為枕骨下區疼痛。5）枕下肌群：包括頭後小直肌，頭後大直肌，頭上斜肌，頭下斜肌，頭下斜肌連接前兩個頸椎，其餘肌肉連接前兩個頸椎和枕骨。其損傷表現為頭頸深處難以定位的疼痛，從枕區向前放射到眶區。6）頸前深屈肌：包括頭長肌，頸長肌，頭前直肌和頭外側直肌。頸前深屈肌和枕下肌群共同維持第一、二頸椎的穩定性。其緊張表現為口乾，吞咽困難，喉嚨痛癢和有腫物感。7）二腹肌和舌骨肌群：二腹肌前腹起自下頜骨後面二腹肌窩，後腹起自顳骨乳突後內方，兩個肌膚借中間腱相連。舌骨肌群包括舌骨上肌群和舌骨下肌群。二腹肌的緊張表現為下頜角痛，吞咽困難（咬牙吞咽時吞咽困難消失），頭暈，前四顆下門齒痛（張口位出現）；舌骨肌群的緊張表現為吞咽困難，聲音嘶啞，顳下頜關節痛。8）額枕肌：包括額肌，帽狀腱膜和枕肌。習慣性皺眉致額枕肌緊張出現前額痛，卡壓眶上神經致眶上神經痛及頭後痛通過顱骨致眶內眼球後深部痛。9）顳肌：起自顳窩內，止於下頜骨喙突。其緊張表現為顳區和上頜牙疼痛，以及冷熱痛覺過敏。4.頭痛分類（一）偏頭痛1.定義：一側或雙側顳部及眶周疼痛，可為搏動性，頭痛反覆發作，伴嘔吐。頭痛持續時間較長，可達數日，疼痛持續時伴頸肌可使癥狀複雜化。2.引起頭顳側和眶周痛的肌肉肌肉疼痛區域顳肌顳區痛額枕肌前額痛，頭後痛透過顱骨至眶內眼球後深部痛上斜方肌頸後外側到乳突，並顳頭痛頭半棘肌枕後至顳區，並至眶上方枕下肌枕區向前放射至眶區胸鎖乳突肌枕骨嵴，眼眶深處伴視物模糊，同側前額和耳內深處痛頸夾肌同側枕區至眼眶後，伴視物模糊（二）後枕痛：後枕痛不要忽視神經因素。1.枕大神經：為C2神經後支的內側支，出椎管後呈弧形繞過頭下斜肌（枕下三角）下緣，向上內行走，穿過頭半棘肌及上斜方肌（容易發生卡壓部位），淺出皮下分布於枕頂處。2.第三枕神經：（三）巔頂痛：胸鎖乳突肌和頭夾肌。5.頭痛的肌動學基礎1）幾乎所有導致頭痛的肌肉都起止於枕骨或顳骨乳突（顳肌除外）；2）在頸交叉中，頸深屈肌和枕下肌緊張或短縮，其活動起始障礙和耐力不足，處於淺層的胸鎖乳突肌和上斜方肌一起，在前外側共同支撐並維持頭頸部姿勢；3）在頸交叉中，舌骨下肌群緊張或短縮，限制舌骨和喉體的上提和下降運動，從而影響吞咽和發音，並以舌骨為支點通過舌骨上肌向後下牽拉下頜骨，附著在下頜骨上的顳肌為對抗這種力量而持續收縮進而誘發顳區疼痛。6.頭痛的處理策略1）基礎處理：A.壓揉枕骨大孔，下項線和上項線（枕骨嵴、上斜方肌、頭半棘肌、枕小神經出口、乳突後緣項平面）；B.壓揉顳骨乳突（兩緣一點一面）；C.壓揉頸長肌，胸骨後、胸鎖關節和鎖骨。2）針對性處理：額枕肌，顳肌，多裂肌，迴旋肌。7.與舌骨肌相關的肌肉1）咬肌：淺層咬肌引起上下頜骨和臼齒的疼痛；深層咬肌引起耳內深處和顳下頜關節疼痛，耳鳴（所有維持下頜關節運動的肌肉均會導致耳鳴和耳內深處的疼痛）；2）翼內肌：顳下頜關節下方和後方，耳內深處痛；3）翼外肌：顳下頜關節痛，沿上頜骨至上頜竇；耳鳴；二、頭暈1.頭暈的定義1）頭昏：以持續的頭腦昏昏沉沉不清晰為主症，無自身或外界物體運動或旋轉感，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其他神經症或慢性軀體性疾病癥狀，勞累及緊張時加重，系由神經衰弱或者慢性軀體疾病所致。2）眩暈：自身或者周圍物體空間位置發生改變的一種錯覺，患者感覺自身或外界物體旋轉型、顛簸性、擺動性、浮沉、飄移等錯覺。頭位變動和睜眼時加重，根據病變位置的不同，可伴有噁心、嘔吐，眼球震顫和定向傾倒等體征。2．頸性眩暈的定義頸性眩暈是指因頸椎慢性勞損或急性損傷所致枕後肌群、頸伸肌群緊張、頸椎關節錯位、增生甚至椎間盤突出，導致交感神經障礙、椎動脈壓迫或痙攣、頸後肌群本體感受器紊亂而出現各種眩暈癥狀。其中因椎動脈受到刺激或壓迫引起腦供血不足所致的眩暈稱為椎動脈型頸椎病。3.頸椎病的診斷1）頸椎病的一般癥狀（頸痛、僵硬、活動受限等）；2）椎動脈供血不足的癥狀（頭暈、偏頭痛、耳鳴耳聾、視力障礙、發音障礙、記憶力減退、精神癥狀、猝倒）；3）交感神經癥狀（胃腸、心血管、呼吸改變）4．頸性眩暈的診斷頸痛、頭暈、頭痛、噁心、頭面五官癥狀、體位性眩暈加重，嚴重者猝倒，影像改變。疾病診斷細化診斷壓痛及異常改變輔助檢查頸痛、頭暈、頭痛、噁心、頭面五官癥狀、體位性眩暈加重，嚴重者猝倒，影像改變旋轉加重－鉤椎關節橫向增生，頸椎關節失穩鉤椎關節後緣正位x線片鉤突橫向增生旋轉加重－頸椎關節微小錯位（寰樞關節半脫位）相應部位張口位寰樞關節不對稱低頭加重－軟組織直接壓迫（頭後大直肌，頭上斜肌，頭下斜肌）寰椎側塊，樞椎棘突，枕下項線抗阻力頭後仰加重仰頭加重－軟組織間接壓迫（頭後小直肌，頭半棘肌，斜方肌）上下項線，肩胛骨內縫，肩胛岡側位x線片寰枕間隙<6mm先天性畸形（鉤環、先天性椎動脈孔狹窄缺如）鉤環改變肌肉激痛點（胸鎖乳突肌、二腹肌）顳骨乳突、胸骨鎖骨、下頜角無5．其他原因所致的眩暈1）交感神經障礙所致眩暈以慢性眩暈為臨床特點，眩暈的發作和加重與頭頸姿勢無關；面色蒼白晦暗，舌質紫暗。頭顱枕、頂部皮膚可觸及不同程度的水腫增厚感，為血管運動功能紊亂的表現。2）頸後肌群本體感覺紊亂所致眩暈以慢性中等程度眩暈多見。低頭位或極度後伸位時眩暈加重，中立位時眩暈可減輕。頸後肌群往往呈緊張狀態，適度按揉頸後肌群可使眩暈顯著緩解。交感神經障礙和頸後肌群本體感覺紊亂所致眩暈較少完全獨立存在，多與關節或肌群直接或間接激壓椎動脈所致眩暈相伴發。三、手臂痛麻引起手臂痛麻的原因有以下幾種情況：1）胸廓出口綜合征：表現為臂叢神經和鎖骨下動、靜脈在胸廓出口部和胸小肌喙突附著部受壓引起的綜合征，表現為手臂冰涼、容易疲勞或肩、手臂、手有鈍性疼痛，做上肢超過頭部的活動時困難等。2）喙突胸小肌綜合征：因喙突骨折畸形癒合或胸小肌增厚壓迫穿行其下的神經血管束而出現前臂與手指麻木、麻刺及脹滿感，患肢過度外展或在胸小肌處加壓可誘發或加重該癥狀，好發於肌肉發達、矮胖、頸粗的年輕人，多於工作時發病。3）前斜角肌綜合征：指各種原因引起前斜角肌水腫、增生、痙攣並上提第一肋，導致斜角肌間隙狹窄，卡壓穿行其間的臂叢神經及鎖骨下動靜脈而引起相應臨床癥狀的疾患。多見於肩胛肌肉不發達的中年女性右上肢。4）前斜角肌激痛點：前斜角肌損傷向後傳導到肩胛骨脊柱緣上半部及肩胛間區，並向外沿上臂前後側向下傳導，越過肘關節後重新出現在前臂橈側、拇指和食指。中斜角肌下部或後斜角肌損傷向前傳導到胸部直達乳頭。5）小圓肌：小圓肌處無菌性炎症可以導致脊髓背根節自發放電頻率增加，興奮性提高，由此引起背根節內及上臂皮下組織致痛遞質sp增加。導致根性疼痛及上肢放散。
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