醫師實踐技能考試輔導《臨床執業醫師實踐技能》第三章　病例分析——消化道腫瘤

醫師實踐技能考試輔導《臨床執業醫師實踐技能》第三章　病例分析——消化道腫瘤

一、食管癌　　臨床表現　　早期：癥狀多不明顯，偶有吞咽食物哽噎，停滯或異物感，胸骨後悶脹或疼痛。　　中晚期：進行性吞咽困難，嚴重時反吐食物。晚期可出現相應外侵表現：持續而嚴重的胸背痛、刺激性咳嗽、進食嗆咳及肺部感染、聲音嘶啞。　　實驗室檢查　　1.食管吞鋇造影：早期無典型表現。中晚期表現為不規則充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬，嚴重狹窄時，近端食管擴張。　　

　　2.細胞學檢查：食管拉網採集細胞檢查，常用於普查，對早期診斷有意義，分段拉網尚可定位。　　3.內鏡及超聲內鏡檢查　　內鏡是診斷食管癌最直接的方法，活檢病理檢查可確診。超聲內鏡是判斷病變浸潤深度、周圍器官受累及局部淋巴結轉移情況最準確的診斷手段。　　

　　4.放射性核素檢查　　5.CT檢查：有助於顯示腫瘤外侵及淋巴結轉移情況。　　診斷要點：　　年齡在45歲以上（高發區35歲以上）出現與進食有關的吞咽哽噎或吞咽困難、胸骨後疼痛均應考慮食管癌，進行內鏡檢查多可確診。　　鑒別診斷　　與之鑒別的疾病有：　　1.胃食管反流病（GERD）：一般病史較長，典型癥狀為反酸、燒心，可以有吞咽困難，胸痛。內鏡檢查+組織學活檢可明確。　　2.賁門失弛緩症：多見於青壯年，病程較長，主要表現為吞咽困難，時輕時重，嘔吐多在進食後20-30分鐘內發生，吞鋇X線檢查見食管擴張，食管蠕動減弱，食管末端狹窄呈鳥嘴狀。　　3.食管瘢痕狹窄：有吞服腐蝕劑的病史，X線吞鋇為不規則的線狀狹窄。　　4.食管良性腫瘤：少見，病史較長，X線檢查見食管腔外壓迫，粘膜光滑完整。　　5.食管憩室：較大憩室可有吞咽困難，胸痛，X線檢查可資鑒別。　　以上病癥結合內鏡、超聲內鏡、病理等檢查鑒別診斷應無困難。　　進一步檢查　　1.X線鋇餐造影檢查　　2.細胞學檢查　　3.內鏡檢查　　4.放射性核素檢查　　5.CT檢查　　治療原則　　1.對症治療　　2.內鏡治療　　3.手術治療　　4.放射治療　　5.藥物治療　　6.免疫治療及中醫中藥治療　　二、胃癌　　概述　　1.病因　　胃癌的確切病因尚未完全闡明，目前認為胃癌的病因包括胃幽門螺桿菌、環境、飲食、遺傳等因素。　　胃癌的癌前變化包括：　　癌前病變:指一類易發生癌變的胃黏膜病理組織學變化，即異型增生。　　癌前狀態：指一些發生胃癌危險性明顯增加的臨床情況，包括①萎縮性胃炎；②慢性胃潰瘍；③殘胃；④胃息肉；⑤胃黏膜巨大皺襞症。　　2.病理　　好發部位依次為：胃竇、胃角、胃體和賁門。　　大體類型分為早期胃癌和進展期胃癌。　　早期胃癌：病變僅侵及粘膜或粘膜下層，不論病灶大小，有無淋巴結轉移。　　進展期胃癌（中、晚期胃癌）：病變超過粘膜下層。按Borrmann分型法分為四型：①Borrmann I型（隆起型）；②BorrmannⅡ型（局限潰瘍型）；③BorrmannmIII型（浸潤潰瘍型）；④BorrmannIV型（瀰漫浸潤型）。　　組織學上，胃癌以腺癌為主。　　

　　胃癌的轉移包括：直接蔓延、淋巴結轉移、血行播散、腹腔內種植。淋巴結轉移是胃癌最常見的轉移途徑。　　臨床表現　　約半數早期胃癌患者可無任何癥狀和體征。　　1.癥狀　　進展期最早出現的癥狀是上腹痛，可伴有早飽、納差和體重減輕。　　發生併發症或轉移時可出現一些較特殊的癥狀。賁門癌累及食管下端時可出現咽下困難。胃竇癌引起幽門梗阻可有噁心、嘔吐。潰瘍型癌有出血時可出現黑便甚或嘔血。腹膜轉移產生腹腔積液時則有腹部脹滿不適。　　2.體征　　主要有上腹部腫塊及遠處轉移的體征，如Virchow淋巴結、腹腔積液、直腸前窩腫塊、卵巢腫塊等。　　實驗室檢查　　1.血常規：缺鐵性貧血具有提示意義。　　2.便OB：持續性便OB陽性有提示意義。　　3.腫瘤標誌物：如CA199、CEA缺乏特異性　　4.X線鋇餐檢查：主要表現為充盈缺損，邊緣欠規則或腔內龕影，胃壁僵硬失去蠕動等。　　

　　5.內鏡檢查 大多數胃癌通過內鏡檢查加活檢可得到正確診斷。　　

　　早期胃癌　　

　　胃癌—胃竇部　　

　　浸潤性胃癌　　6.CT 主要用於評估遠處轉移（肝、腹膜後淋巴結等）。　　7.EUS（超聲內鏡） 可提供胃癌術前局部分期。　　鑒別診斷　　1.萎縮性胃炎：可有中上腹不適、飽脹、鈍痛、食欲不振、噯氣、反酸、噁心等非特異癥狀，有時有貧血。可行胃鏡+病理鑒別。　　2.胃潰瘍：周期性、節律性、季節性上腹部疼痛，多於餐後1小時加重。可行X線鋇餐，胃鏡+病理鑒別。　　3.胃肉瘤：胃鏡+活檢有助於鑒別。　　4.胃良性腫瘤：多無明顯臨床表現，X線鋇餐為圓形或橢圓形的充盈缺損，而非龕影。胃鏡表現為粘膜下包塊。病理學檢查可明確。　　進一步檢查　　1.血常規　　2.便潛血　　3.X線鋇餐　　4.胃鏡+活檢　　5.CT　　6.EUS　　治療原則　　1.對症治療　　2.手術治療 盡量行根治性手術，如無法行根治性手術，必要時可行姑息手術。　　3.化學治療 胃癌對化療具有低至中等程度的敏感性。最常採用術後輔助化療。　　4.放射治療 胃癌對放射線敏感性低，多數學者不主張術前放療，可行術中放療。　　5.免疫治療　　6.中藥治療　　三、結、直腸癌　　概述　　結、直腸癌是常見的惡性腫瘤。　　1.病因　　病因未明，可能與下列因素有關：　　① 飲食與致癌物質：與高動物蛋白質、動物脂肪攝入呈正相關。膳食纖維具有一定保護作用。　　② 結、直腸的慢性炎症；　　③ 遺傳因素；　　④ 癌前病變：如結、直腸腺瘤。　　2.病理　　腫瘤大體形態可分為：①隆起型；②潰瘍型；③浸潤型；④膠樣型。右半結腸癌以隆起型和局限潰瘍型多見，左半結腸癌以浸潤型多見，且常可導致腸管的環形狹窄。　　組織學分類：①腺癌；②腺鱗癌。　　轉移途徑：直接浸潤，淋巴轉移，血行轉移，種植轉移。其中淋巴轉移為主要途徑。　　

　　臨床表現　　早期無明顯癥狀。　　1.右半結腸癌　　（1）腹痛：多為隱痛。　　（2）貧血：約有50-60%的病人Hb＜100g/L。　　（3）腹部腫塊：腹部腫塊同時伴腸梗阻的病例臨床上並不多見。　　2.左半結腸癌　　（1）便血、粘液血便：70%以上可出現。　　（2）腹痛：可為隱痛，當出現腸梗阻時，亦可有腹部絞痛。　　（3）腹部腫塊：40%左右病人可出現左下腹腫塊。　　3.直腸癌　　（1）直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習慣改變，排便不適，便不盡感，肛門下墜，腹瀉，里急後重，晚期有下腹痛。　　（2）腸腔狹窄癥狀：開始時大便變形、變細，嚴重時出現腸梗阻表現。　　（3）癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴重時出現膿血便。　　侵犯前列腺可發生尿頻、尿痛、血尿等；侵犯骶前神經可發生骶尾部持續性劇烈疼痛；　　進一步檢查　　結合上述臨床表現，還應進行下述檢查進一步明確：　　1.大便潛血。　　2.腫瘤標記物 較有意義的是CEA。　　3.直腸指診 診斷直腸癌最重要的方法。　　

　　4.內鏡檢查 一般行纖維全結腸鏡檢。結合病理檢查可明確診斷。　　5.影像學檢查　　①鋇劑灌腸：結腸癌重要檢查方法，但對低位結腸癌意義不大。　　②腔內超聲：可探測癌腫浸潤深度及有無侵犯鄰近臟器。　　③CT：主要了解盆、腹腔轉移情況。　　④MRI　　鑒別診斷　　1.炎症性腸病：多數起病緩慢，病史較長。UC有腹痛、腹瀉、粘液膿血便，直腸指診可有觸痛及指套染血表現，但起病多緩慢，且呈發作期與緩解期交替的表現，X線鋇餐及結腸鏡可鑒別。Crohn病有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻、瘺管等表現，但多為中青年患者，X線鋇餐見病變呈節段性分布，結腸鏡見縱行潰瘍，鋪路石樣外觀，病理示非乾酪樣肉芽腫。　　2.腸結核：常有右下腹痛，腹瀉與便秘交替，腹部腫塊，可有結核中毒癥狀及其他腸外結核表現。可有PPD陽性，結腸鏡檢發現結腸粘膜有乾酪壞死樣肉芽腫。　　3.細菌性或阿米巴痢疾：可有腹痛，腹瀉，粘液血便，但多有進食不潔食物史、發熱、血白細胞增多、便培養細菌學檢查陽性。　　治療原則　　1.手術治療　　2.化療 單獨應用或術後輔助治療。　　3.放射治療 較少應用，因腫瘤對放射線的敏感性較低。　　4.其他：免疫治療、基因治療等。　　四、原發性肝癌　　概述　　原發性肝癌是指發生在肝細胞或肝內膽管細胞的癌腫，其中肝細胞癌占我國原發性肝癌中的絕大多數。　　病因　　病因尚不完全清楚，目前認為與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素等某些化學致癌物質、肥胖、糖尿病和遺傳等因素有關。　　病理　　大體類型可分為三型：塊狀型、結節型和瀰漫型。　　組織學分類可分為三類：肝細胞型、膽管細胞型、混合型和特殊類型。　　

　　肝細胞型　　

　　膽管細胞型　　轉移途徑：肝內轉移；肝外轉移，包括血行轉移、淋巴轉移、直接蔓延和種植轉移。　　診斷要點　　一、既往病史：可有乙型肝炎、肝硬化病史。　　二、臨床表現　　1.癥狀　　①肝區疼痛，多為肝癌的首發癥狀，表現為持續鈍痛或脹痛。當腫瘤破裂時會引起突發性右上腹甚至全腹痛。　　②轉移灶癥狀 發生肺、骨、胸腔等處轉移出現相應癥狀。　　③全身和消化道癥狀：消化道表現如食欲不振、消化不良、噁心嘔吐及腹部包塊等。全身癥狀表現如進行性消瘦、發熱、乏力、營養不良和惡病質等。　　2.查體　　①肝腫大：為晚期肝癌的主要體征，最為常見。多在肋緣下觸及，呈局限性隆起，質地堅硬。伴或不伴明顯壓痛。　　②脾腫大。　　③黃疸 常為晚期表現。　　④腹腔積液 常為肝硬化腹腔積液，多為漏出液，呈淡黃色或血性。　　3.伴癌綜合征　　低血糖症、紅細胞增多症、高鈣血症、高脂血症。　　4.併發症　　肝性腦病、上消化道出血、肝癌結節破裂出血、繼發感染。　　三、實驗室檢查　　腫瘤標記物　　1.甲胎蛋白（AFP）：檢測AFP診斷肝細胞癌的標準為：①AFP＞500μg/L持續4周；②AFP由低濃度逐漸升高不降；③AFP在200μg/L以上的中等水平持續8周。　　2.去γ-羧基凝血酶原（DCP）：在肝癌低發區，可能是比AFP更好的指標。　　3.α-L-岩藻糖苷酶（AFU）　　4.γ谷氨醯轉移酶同功酶Ⅱ（γ-GT₂）　　四、影像學檢查　　1.超聲 最常用而有效的方法，較小的肝癌常呈低回聲，較大的肝癌常呈低回聲或回聲強、弱不等。一般可檢出直徑2cm以上的腫瘤。　　

　　2.CT 通常表現為周界比較清楚的密度減低區。同時可以了解肝內外腫瘤的範圍，門靜脈有無侵犯等。CTA（CT血管造影術）敏感性更高，是診斷小肝癌及微小肝癌的有力手段。　　

　　3.MRI 對顯示癌栓有價值，對辨別小肝癌及血管瘤特別有價值。　　4.選擇性肝動脈造影 對準備手術切除，腫瘤栓塞治療前了解肝動脈的解剖結構很有必要。　　5.放射性核素肝顯像 包括SPECT、PET等，越來越受到重視。　　6.腹腔鏡檢查　　7.肝穿刺活檢　　8.剖腹探查　　鑒別診斷　　1.繼發性肝癌 一般癥狀較輕，病情發展緩慢，有原發腫瘤病史或可找到原發灶，無慢性肝病、肝硬化的證據，影像學檢查顯示轉移灶之間的肝組織正常，AFP一般陰性，結合病理證據可明確。　　2.肝血管瘤：絕大多數病人無任何癥狀，無慢性肝炎、肝硬化病史，AFP陰性，結合B超可診斷。必要時可查增強CT、MRI、紅細胞標記放射性核素掃描、肝動脈造影等明確。　　3.肝硬化：肝臟體積多縮小，無佔位性病變，AFP僅輕度升高。　　4.活動性肝炎 肝病活動時AFP可能短暫升高，但AFP與ALT呈平行或同步關係。　　5.肝膿腫 慢性肝膿腫吸收機化後有時不易鑒別，但多有感染病史，必要時在超生引導下行診斷性穿刺，慢性肝膿腫經抗感染治療後多可逐漸吸收變小。　　治療原則　　1.手術治療　　手術切除；肝移植；姑息性外科治療。　　2.放射治療　　3.化學治療 只有少數藥物對肝癌有明確療效，以PDD（順鉑）為首選，可行肝動脈栓塞化療。　　4.生物和免疫治療　　5.中醫治療　　6.併發症的治療　　五、胰腺癌　　胰腺癌主要指起源於胰導管及腺泡外分泌腺部位的惡性腫瘤，惡性度極高。病因尚不明確，目前認為與遺傳及環境等多種因素相關。　　病理　　組織學類型以導管細胞腺癌最常見。胰腺癌以胰頭部最多見。　　

　　胰腺癌極易發生早期轉移，轉移形式有直接蔓延、淋巴轉移、血行轉移和神經鞘轉移。　　臨床表現　　胰腺癌起病隱匿，早期多無特殊表現。　　胰頭癌最常見的癥狀是黃疸和腹痛，且常伴有一定程度的體重減輕。腹痛多為上腹痛，黃疸為梗阻性黃疸，進行性加重。胰腺體尾癌患者，黃疸並不常見，而腹痛和背部疼痛較為常見，並伴有明顯的體重下降。糖尿病有時會作為胰腺癌的早期臨床表現。胰腺癌病人可出現噁心、嘔吐、間歇性低熱等。　　查體早期多無明顯體征，典型的胰腺癌可見消瘦、黃疸和上腹壓痛。　　輔助檢查　　一、血液檢查　　黃疸時血清膽紅素進行性升高，以結合膽紅素為主。　　二、腫瘤標誌物　　CA19-9：臨界值為37U/mL。　　三、影像學檢查　　1.B超：可顯示直徑＞2cm的胰腺腫瘤。　　2.CT：螺旋CT是診斷和評價胰腺癌範圍及決定手術可切除性的最好方法，可檢測出直徑＞2cm的腫瘤。　　3.MRI：敏感性略高於CT。　　4.ERCP（內鏡下逆行胰膽管造影）：主要適用於CT檢查陰性的可疑胰腺癌患者；胰腺癌轉移不能手術，為減輕黃疸需放置膽道支架引流者。　　5.EUS（超聲內鏡）：可檢查出直徑＜2cm的腫瘤。　　四、細胞學檢查　　適用於懷疑胰腺癌又不能確診，需要靠細胞學證明腫瘤的良惡性來決定治療方式的患者。無假陽性，但取材過小可有假陰性。　　治療原則　　1.手術切除：唯一可能獲得胰腺癌治癒的方法。標準術式為「Whipple切除術」。　　2.放射治療　　3.化學治療　　4.對症治療　　題例　　病例1　　病例摘要：男性，63歲，汽車司機，因吞咽困難2個月入院。　　患者2月前每於進食較快後，即發噎，感胸骨後灼痛，哽塞不適，需停止進食、拍背，並少量飲水後方能緩解。此後癥狀反覆發作，時輕時重。由於進乾的固體飲食後明顯，患者以進流食或半流食為主。近1個月來病情逐漸加重，發作時伴噁心，嘔吐少量食物。2周來每日只能進少許流質飲食，同時有輕度咳嗽，吐白色粘液痰。發病來體重減輕6kg，進食少，2～3日大便一次，小便尚可。　　既往體健，無明確的胃病或結核病史，家族中無類似疾病患者。　　查體：T 37℃，P 84次／分，R 22次／分，BP128／85mmHg。　　一般情況較差，營養不良，鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，胸廓對稱，兩肺呼吸音稍低，未聞啰音，叩診心界不大，律整，心率84次／分，未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴正常。　　實驗室檢查：Hb 102g／L，WBC 5.3×10⁹／L，大便潛血（-）。　　分析步驟：　　1.診斷及診斷依據　　初步診斷：食管癌　　　　　　　貧血（輕度）　　診斷依據：　　（1）老年男性，慢性病程。　　（2）進行性吞咽困難2個月，伴噁心，嘔吐，體重下降。　　（3）既往無殊。　　（4）查體一般情況差，營養不良。　　（5）輔助檢查Hb 102g／L　　2.鑒別診斷：　　（1）賁門失弛緩症 可有反流和吞咽梗阻，但本病多見於青壯年，病程較長，全身情況良好，可行X線鋇餐造影、食管鏡以除外。　　（2）反流性食管炎 可有明顯的反酸、胃灼熱、胸骨後痛，可並發呼吸道癥狀，但病程更長，吞咽困難、體重下降不明顯，內鏡檢查+組織學活檢可明確。　　（3）其他導致吞咽困難的病變，如食管良性腫瘤、食管憩室或縱隔腫瘤外壓等，結合影像學檢查，內鏡，活檢亦不難鑒別。　　3.進一步檢查：　　（1）X線鋇餐造影檢查　　（2）內鏡+活檢病理檢查　　（3）CT檢查　　（4）血清鐵、鐵蛋白、轉鐵結合力　　（5）葉酸、VitB₁₂　　 4.治療原則　　（1）手術治療條件允許時，應儘可能行根治性切除術。　　（2）姑息治療如放置食管支架等。　　（3）放射治療可作為輔助治療或姑息治療。　　病例2　　病例摘要：女性，49歲，因上腹部隱痛不適3個月入院。　　患者3個月前開始上腹部隱痛不適，進食後明顯，伴飽脹感，食慾逐漸下降，無明顯噁心，無嘔吐或嘔血，在當地醫院按「胃炎」進行治療，自覺稍好轉。近兩周來感到乏力，體重較發病前下降4kg，近日發現大便色黑，來院就診，查2次大便潛血（+），末梢血WBC 5.1×10⁹／L，Hb 95.2g／L，為進一步診治收入院。　　患者有20年吸煙史，10支／天，其姐死於「消化道腫瘤」（具體不詳）。　　查體：一般狀況尚可，鎖骨上窩及其他淺表部位未觸及腫大淋巴結，皮膚無黃染，結膜、甲床蒼白，心肺未及明確病變。腹平坦，未見胃腸型或蠕動波，腹軟，肝脾不大，未及包塊，劍突下區域有深壓痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未發現異常。　　輔助檢查：腹部B超檢查未見肝臟病變，胃腸部分檢查不滿意。上消化道造影顯示，胃竇小彎側似有約2cm大小龕影，位於胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙。　　分析步驟：　　1.診斷及診斷依據　　診斷：胃癌　　　　　貧血（輕度）　　診斷依據：　　①中年女性，慢性病程。　　②腹痛伴飽脹感，食慾下降3月，乏力2周，發病以來體重下降4kg。　　③既往吸煙20年，10支/日，消化道腫瘤家族史。　　④查體結膜，甲床蒼白，劍突下深壓痛　　⑤輔助檢查便潛血2次（+），Hb 95.2g／L。上消化道造影顯示，胃竇小彎側似有約2cm大小龕影，位於胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙。　　2.鑒別診斷：　　（1）胃潰瘍：胃潰瘍可有腹痛，體重下降，甚或便潛血陽性，但胃潰瘍多病史較長，疼痛有明顯規律性，上消化道造影為龕影位於胃輪廓之外。可查胃鏡+活檢以進一步除外。　　（2）萎縮性胃炎：可有中上腹不適、飽脹、鈍痛、食欲不振等癥狀，有時有貧血，但消化道造影無龕影。可行胃鏡+病理鑒別。　　（3）胃肉瘤：可有腹痛，消化道出血，貧血，亦常見肝、脾、淋巴結腫大等，胃鏡+活檢可明確。　　3.進一步檢查：　　（1）胃鏡檢查：同時取組織標本，送病理檢查。　　（2）CT檢查：可了解肝或腹腔淋巴結有無轉移和轉移情況與部位，以協助制定治療步驟。　　（3）血清鐵、鐵蛋白、轉鐵結合力　　（4）葉酸、VitB₁₂　　 4.治療原則　　（1）開腹探查，胃癌根治術，若不能徹底根治，也要爭取切除胃部病變，緩解失血情況。　　（2）術後應進行輔助化療，以鞏固療效。　　病側3　　病例摘要：男性52歲，因排便次數增加，大便帶血3個月就診。　　患者3個月前開始出現排便次數增多，無明顯誘因，3～6次／天，不成形，便中間斷帶有暗紅色血跡。有時伴有中、下腹疼痛，但無發熱，進食尚可，3個月來體重共下降近5kg，近來感到明顯乏力、頭暈。無明顯腹脹及噁心、嘔吐。　　既往體健，家族中無類似疾病患者。　　查體：T 37.4℃，P 82次／分，R 18次／分，BP120／78mmHg。　　一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大，心肺無明顯異常。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛、無肌緊張、肝脾未觸及。右下腹深部似可及約3cm×4cm×6cm縱向質韌包塊，可推動，邊界觸不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。　　化驗室檢查：大便潛血（+），血常規：WBC 4.2x10⁹／L，Hb 86g／L，查血CEA 42ng／ml（42μg／L）。　　分析步驟：　　1.診斷：結腸癌（右半結腸）　　　　　　貧血（中度）。　　其診斷依據是：　　（1）中年男性，慢性病程。　　（2）便次增加，不成形，帶血跡，伴腹痛，體重下降3個月，近來感頭暈，乏力。　　（3）既往體健，家族史無殊。　　（4）查體結膜蒼白，右下腹可觸及質韌包塊，邊界觸不清。　　（5）輔助檢查大便潛血（+），Hb 86g／L，CEA（+）　　2.鑒別診斷：　　（1）潰瘍性結腸炎：可有腹痛，粘液血便，便潛血陽性，貧血等，但一般病史較長，可反覆發作-緩解，左下腹痛多見，不易觸及包塊，CEA很少見升高。可行鋇劑灌腸，全結腸鏡+活檢以明確。　　（2）Crohn病：可有右下腹痛，右下腹包塊等，但患者多以腹瀉為突出表現，血便，貧血少見，CEA一般不升高，可行鋇劑灌腸，全結腸鏡+活檢以明確。　　（3）腸結核：常有右下腹痛，腹瀉與便秘交替，腹部腫塊，但多病程較長，有結核中毒癥狀，可發現腸外結核病灶，可查PPD，結腸鏡+病理以除外。　　3.進一步檢查：　　（1）鋇劑灌腸造影。　　（2）結腸鏡檢，並取組織作病理檢查。　　（3）腹部B超或CT。　　4.治療原則　　（1）病理證實為結腸癌後行根治性手術，病理結果可從結腸鏡活檢獲取，或在開腹探查時證實。　　（2）術後應進行輔助化療。　　病例4　　病例摘要：男性，47歲，工人，因右上腹痛半年，加重伴食欲不振，上腹包塊1個月。　　患者半年前無明顯誘因出現右上腹鈍痛，為持續性，有時向右肩背部放射，無噁心、嘔吐或其他不適，自服去痛片可緩解，未予注意。1個月來，腹痛加重，服止痛藥效果不好，並覺右上腹飽滿，似有包塊，伴腹脹、食欲不振、噁心，曾做腹部B超示肝臟佔位。發病以來，無嘔吐、腹瀉，偶有發熱（體溫最高37.8℃），大小便正常，體重下降約5kg。　　既往有乙型肝炎病史多年，無結核病史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史。已婚，家人體健，家族中無類似疾病或遺傳性疾病史。　　查體：T 36.8℃，P 79次／分，R 19 次／分，BP 114／70mmHg。發育正常，營養可，合作，皮膚無黃染，未觸及淺表腫大淋巴結，鞏膜輕度黃染，結膜略蒼白，無水腫，口唇蒼白無發紺，頸無抵抗，甲狀腺不大，氣管居中，心肺（-）。腹軟，元腹壁靜脈曲張，右上腹飽滿，輕度壓痛，無肌緊張。肝臟腫大，肋下5cm，邊緣鈍、質韌，有觸痛.Murphy征（-），脾未觸及，腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第5肋間，肝區叩痛，聽診腸鳴可聞，8次／分，雙鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結、肛門指診未發現異常。　　輔助檢查：Hb 88g／L，WBC 5.5×10⁹／L，ALT 84IU／L，TBil 30.0IU／L，DBil 10.OIU／L，ALP 188 IU／L，GGT 64IU／L，AFP 880ng／ml，CEA 24ng／ml。腹部B超：肝右葉實性佔位，直徑約8cm，肝內外膽管不擴張。　　分析步驟：　　1.診斷：原發性肝癌　　　　　　貧血（中度）　　其診斷依據是：　　（1）中年男性，慢性病程。　　（2）右上腹痛逐漸加重近半年，伴有腹脹、食欲不振、體重下降，近1個月出現上腹部包塊。　　（3）既往乙型肝炎病史多年，　　（4）查體鞏膜輕度黃染，右上腹飽滿，輕度壓痛，肝臟腫大，肋下5cm，邊緣鈍、質韌，有觸痛，肝上界叩診在第5肋間，肝區叩痛。　　（5）Hb 88g／L。肝功能明顯異常，ALT 84IU／L，ALP 188 IU／L，GGT 64IU／L。TBil升高，AFP明顯升高 達880ng／ml，CEA升高。腹部B超：肝右葉實性佔位　　2.鑒別診斷：　　（1）轉移性肝癌 一般有原發腫瘤或著找到原發灶，肝內常為多發病灶，多數AFP不升高或僅輕度升高，與患者不符。可完善消化道造影，內鏡檢查，B超、CT等進一步除外。　　（2）肝血管瘤：絕大多數病人無任何癥狀，無慢性肝炎、肝硬化病史，AFP陰性，結合B超可診斷。　　（3）肝膿腫 多有感染病史，慢性肝膿腫經抗感染治療後多可逐漸吸收變小，必要時在超生引導下行診斷性穿刺。　　3.進一步檢查：　　（1）複查B超　　（2）上消化道造影，鋇灌腸檢查，以除外胃腸道腫瘤肝轉移。　　（3）CT（CTA）。　　 4.治療原則　　（1）手術治療 目前肝癌仍以手術切除治療為主。　　（2）介入治療　　（3）肝移植　　病例5　　病例摘要：男性，50歲，右季肋脹痛伴低熱3個月。　　患者於3個月前開始感右季肋下脹痛不適，偶有低熱。自服消炎利膽片效果不明顯。食慾不佳，體重減輕4kg，否認其他病史。　　查體：T 37.4℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 100／60mmHg，慢性病容，自主體位，淺表淋巴結未及腫大，皮膚粘膜無黃染，肩及頸部可見蜘蛛痣，肝肋下5cm，質硬，有結節，B超示肝有佔位性病變。　　分析步驟：　　1.診斷:原發性肝癌。　　其診斷依據為：　　（1）中年男性，慢性病程。　　（2）右季肋脹痛伴低熱，食慾不佳3個月，體重減輕4kg。　　（3）查體肩及頸部可見蜘蛛痣，肝肋下5cm，質硬，有結節。　　（4）既往否認其他病史。　　（5）輔助檢查B超示肝有佔位性病變。　　2.鑒別診斷　　（1）肝血管瘤　　（2）繼發性肝癌　　（3）肝硬化　　（4）肝膿腫　　3.進一步檢查　　（1）肝功能　　（2）AFP、DCP　　（3）複查B超　　（4）CT、CTA。　　4.治療原則　　（1）外科手術切除。　　（2）肝動脈結紮、栓塞治療。　　（3）化療及放射治療。　　（4）免疫治療和中醫中藥治療。
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