新生兒黃疸，講座內容（一）

　　主持人：各位網友、各位同道、各位醫生，大家下午好，現在是中華醫學會全科醫學分會和飛華健康網共同舉辦的節目，今天主講是北京兒童醫院內科吳明昌教授。

　　吳明昌：我們今天討論兩個病例，第一個病例是早期新生兒的黃疸，第二個是晚期新生兒的黃疸。

　　先說第一個，第一胎的足月兒，出生體重3200後，生後母乳餵養，第二天出現黃疸，第三天加重，大便黃，查體，除了黃疸外並無其他陽性體征,對於該病例，第一黃疸的診斷，第二需要什麼實驗室檢查，第二怎樣治療，第四何時專員。

　　皮膚膽紅素與血清膽紅素，皮膚膽紅素是經過換算,由儀器根據指數的不同，可以換算成血清總膽紅素，皮膚膽紅素作為篩查來用，特別使用於基層單位。

　　現在我們討論第一個問題，黃疸的診斷和鑒別診斷，首先我們要知道什麼叫做生理性的黃疸，因為孩子出生以後多少都有一點發黃，一般老百姓都說，出生以後黃一點沒有關係，這個究竟是不是病？

　　首先我們討論第一個生理性黃疸不算病，病例是生後出現，四五天黃疸最重，總膽紅素最高到12.9毫克每毫升，毫克是要把血清測出來的數除以17.1等於膽紅素的每毫升。這一例，首先知道皮膚膽紅素是14毫克每毫升，我們可以看一下峰值，正常是12.9，這個孩子是14，顯然就比12.9高了，已經超過峰值的數，這個孩子還是算生理性的黃疸還是病理性的呢？我們先看排除生理性黃疸的標準，這個是在1981年國外的教科書上制定的，他是由一個世界有名的新生兒的專家艾莫爾寫的，他在1981年寫的新生兒的書已經定出了標準，現在這本書就把新生兒學這個人命名為這個人的名字，就是這個人的新生兒的這版，一直到1999年的這版是第七版了，這個還是那個標準，是否這個標準經過10多年的研究，這個標準還合適嗎？這個就是底下要說的問題。第一個是出生24小時之內出現了黃疸，生理型的黃疸是第二天第三天出來的，如果出生的這個孩子第一天就發黃就不是正常現象，根據我們肉眼能夠看到黃疸，經過皮膚膽紅素或者血清膽紅素都是在50毫克每分升，只要第一天肉眼看到這個數的，第二個我們要看第一天發黃，第二天加重，就是說如果每天超過5毫克以上，就不算生理的了，如果超過的話，我們拿經驗判斷，第一天看見了是5毫克，如果第二天還很重的話，就要警惕了，趕緊測皮膽是超過10了。這個時候就要拿皮膽測算，如果超過10，就是不正常的。

　　下面我們再看最早能夠高到多少，足月兒能夠到12，為什麼現在加到12.9呢？因為大家對這個黃疸進行更深入的研究，看到統計調查的樣本量多大，峰值到多少，是根據國外的材料制定的，都是上千個病人總結的。12.9為什麼不寫成13毫克呢？那是因為科學統計學得出來的結論，我們臨床大夫要注意，如果超過13，就接近峰值了。第一天出現黃疸不正常。第二天如果加重每天超過5個毫克也不行。第三天峰值是在13，超過13也是不正常的。這是最主要的三天。早產兒今天不講，我們今天講的是足月兒。今天我們講的是間接膽紅素的增高。還要再看黃疸什麼時候退，如果足月兒黃疸持續在一個星期以上還不退，就要警惕了，這個黃疸有可能不正常。這個標準從80年代到90年代用了十幾年了，這個標準是否還可以再用？就是說對這個標準進行進一步的探討。總膽是14毫克，已經超過了，我們這個孩子生下來了，總膽兩天出現，三天加重，這個已經不正常了。

　　我們先看影響生理型黃疸峰值的因素，第一個看種族，亞洲人、非洲人、印第安人等等就叫有色民族，我們是黃種人，底下還有黑人，凡是有色人都比歐美白種人高。這個高有什麼原因造成的呢？我們先了解膽紅素的來源，膽紅素是從紅細胞分解產生的血紅素，由血紅素再變成膽綠素，膽綠素再轉換成膽紅素從大便排出。最近這幾年，轉換的過程中要放出一氧化碳，在分解過程中的一氧化碳就被肺呼吸掉了，還有保持在血循環中間，跟血紅蛋白結合。如果跟血紅蛋白就叫碳氧血紅蛋白。如果測出這個，我們就可以測出一氧化碳的量，直接可以證明，為什麼可以黃疸呢？這個數高了，這個數一高，必然會產生新生兒的黃疸，這是現在已經可以用直接的方法來測定。國外在90年代已經開始做這方面的工作，兒童醫院在2000年左右把這項工作開展了。

　　我們再看黃疸的峰值，影響黃疸峰值在美國、香港、日本、以色列都有很多的報道，生理性黃疸究竟能最高高到多少？就看百分位。我們原來定的是最高值是12.9，95%以上算是不正常，12.9到17、18之間，這段的黃疸是正常嗎？這個就是大家所研究的問題。現在北京協和醫院也統計了870多例新生兒的黃疸，取的平均值是11.9加減3.14，就是我們原來運用的標準是12毫克，就是有一個差，還可以高一點，國外是12.9，我們跟它也很接近。再看95的百分位，這個跟國外測定是一樣的——17.7。也就是說在18毫克以下，這個範圍是否正常，也是我們關心的問題。在這組裡面特別注意到了，大於12.9毫克每分升就是所謂達到峰值的究竟是多少呢？算三分之一，就是說三分之一的病人是在12.9以上，12.9到底算不算最高限呢？繼續往下看。

　　看到這個黃疸的時候，我們還要注意地區，高原地帶肯定比平原地帶黃疸要重，因為高原缺氧，血紅蛋白就高，紅細胞破壞的就多，這樣就產生膽紅素，所以高原地帶的人更黃一點。遺傳跟紅細胞膜的穩定有關，如果不穩定，破壞又多，自然黃疸就高，這是國外測算出來的，遺傳的因素是紅細胞膜。另外餵養的模式也跟膽紅素高低有關係。比如說過去以12毫克每分升來算，這要算不正常的話，母乳餵養佔13%，人工餵養佔4%。我們再來15毫克來算，因為這個比12毫克要高，比17、18要低，15毫克叫做中度的黃疸，這樣的病人在母乳2%，在人工餵養佔0.3%，可見母乳餵養的孩子黃疸要高一點。

　　母乳餵養兒在生後七天以內的，母乳餵養而超過膽紅素峰值的發生率在美國有人做了，70年代按照12毫克算，90年代按照12.9毫克，母乳餵養兒佔33%。前面為什麼說佔13%？那個是更早作的，這個是現在做的。現在為什麼高了呢？因為世界衛生組織提倡的是母乳餵養，母乳餵養一普及，黃疸發生率自然就高了。到80年代、90年代還有報道已經佔到5、60%母乳餵養兒。這個就是我們現在對黃疸知識的更新。

　　我們就把母乳餵養發生的黃疸叫做兩大類，第一叫做母乳餵養性的黃疸，叫做早發性的黃疸。什麼叫做早發性的黃疸呢？因為跟餵養有關。還有一種晚發性的黃疸。