妊娠34周前胎膜早破的處理

作者：白宇翔、漆洪波（重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科）

來源：《中國實用婦科與產科》雜誌

（《醫學界》轉載本文已獲得授權）

　　摘要

　　妊娠34周前胎膜早破因胎肺不成熟、併發症多、妊娠結局較差，處理起來比較棘手。臨床上應把握未足月胎膜早破（PPROM）處理的總體原則：一旦感染的風險超過早產併發症的風險，應考慮終止妊娠。孕周大小是決定PPROM處理方案的第一要素。根據不同的孕周，制定不同的處理策略。

　　未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes,PPROM）是指妊娠未滿37周、胎膜在臨產前發生破裂，是妊娠期常見的併發症。PPROM導致的早產占早產的1/3，同時可能並發絨毛膜羊膜炎、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎肺發育不全、骨骼畸形等。一般根據孕周大小將PPROM分為無生機的PPROM（previable PPROM,<23孕周），遠離足月的PPROM（PPROM remote from term,33⁺⁰~31⁺⁶孕周），接近足月的PPROM（PPROM near term,32⁺⁰~36⁺⁶孕周），接近足月的PPROM分為32⁺⁰~33⁺⁶和34⁺⁰~36⁺⁶周。其中，妊娠34周前胎膜早破因胎肺不成熟、期待治療期間併發症較多、不良妊娠結局發生率較高，是臨床比較棘手的問題。

　　1、PPROM的診斷

　　及時確診PPROM，有助於選擇恰當的處理方案。PPROM的診斷主要依據病史及窺陰器檢查，孕婦主訴突然出現較多陰道流液，窺陰器檢查見羊水自宮頸口流出，診斷不難做出。但破膜1 h後診斷準確性降低，特別是孕婦主訴陰道流液量不多，窺陰器檢查未見羊水自宮頸口流出時，應與陰道炎、尿失禁等鑒別。此時，可以藉助於一些實驗室檢查協助診斷。

　　1.1 陰道酸鹼度測定

　　正常陰道液pH值為4.5~5.5，羊水pH值為7.0~7.5。胎膜破裂後，陰道液pH值升高。通常採用硝嗪或石蕊試紙測試。值得注意的是，宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐劑可能會造成pH試紙測定的假陽性。

　　1.2 宮頸陰道分泌物塗片

　　取陰道液塗於玻片上，乾燥後顯微鏡下觀察，出現羊齒狀結晶為羊水。精液和宮頸黏液可造成分泌物塗片的假陽性。

　　1.3 羊水染色試驗

　　羊水染色試驗是診斷PPROM的金標準，一般使用靛胭脂，注射後20 min，如陰道內棉球著色，即可確診PPROM。但是這是有創性診斷方法，有潛在的出血、感染、醫源性PPROM以及流產等風險。

　　1.4 超聲檢查

　　超聲動態測定羊水量減少提示可能出現PPROM，但是不能單憑超聲檢查就診斷PPROM。

　　1.5 生化檢測

　　採集宮頸陰道分泌物，檢測特異性生化指標，可用於可疑PPROM的診斷，這些生化指標包括：胰島素生長因子結合蛋白1（IGFBP-1）、α微球蛋白1（PAMG-1）、甲胎蛋白（AFP）、胎兒纖維結合素（fFN）、催乳素、β人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）、肌酐、尿素、乳酸鹽、天冬氨基轉移酶（AST）等^[1]。其中應用最多的是IGFBP-1和PAMG-1。目前開發用於臨床檢測的試紙條一般都是針對這兩種標誌物進行檢測。

　　2、絨毛膜羊膜炎的監測

　　絨毛膜羊膜炎是PPROM發生後的主要併發症，妊娠34周前胎膜早破期待治療必須建立在排除臨床絨毛膜羊膜炎以後，故監測有無絨毛膜羊膜炎是期待治療期間的重點內容。臨床絨毛膜羊膜炎的產前診斷主要依靠臨床表現，包括：母體心動過速≥100次/min、胎兒心動過速≥160次/min、母體發熱≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細胞計數≥15×10⁹/L（中性粒細胞≥0.90）^[1-2]。出現這些表現，應考慮臨床絨毛膜羊膜炎。但是多數絨毛膜羊膜炎呈亞臨床表現，癥狀不典型，給早期診斷帶來困難。超聲引導下羊膜腔穿刺抽取羊水檢查是產前輔助診斷絨毛膜羊膜炎的方法，可行羊水細胞革蘭染色、培養、白細胞計數、羊水血糖和乳酸脫氫酶（LDH）水平測定。羊水培養是診斷絨毛膜羊膜炎的金標準，但培養時間較長^[3-4]。胎盤病理學檢查需要終止妊娠後方可進行，不能用於產前診斷。對於絨毛膜羊膜炎，無論妊娠周數大小，都應在抗炎的基礎上及時終止妊娠。

　　3、潛伏期長短問題

　　PPROM潛伏期（latency periods）是指胎膜破裂到分娩啟動的時間，其長短關係到PPROM期待治療的最終結局。影響潛伏期長短的因素有：（1）孕周。（2）剩餘羊水量。（3）子宮底部肌層厚度。（4）單胎或雙胎妊娠。胎膜破裂時的孕周越小，潛伏期越長^[1]。24~28周的PPROM，在沒有產科干預的情況下，50%在24~48 h內臨產，70%~90%在7 d內臨產^[1]。因此，遠離足月的胎膜早破，如果給予恰當的產科干預（如預防感染、宮縮抑制等），潛伏期可以延長更長的時間。這一規律給遠離足月的PPROM提供了期待治療的機會和時間。剩餘的羊水量越少，提示潛伏期越短^[5]。未臨產時子宮底部肌層厚<12 mm，提示潛伏期縮短^[6]。雙胎妊娠PPROM潛伏期較單胎明顯縮短。預計潛伏期較短的PPROM，應抓緊時間及時使用糖皮質激素促進胎肺成熟。

　　4、羊水減少的問題

　　剩餘羊水量多少與PPROM母兒預後的關係，近來引起關注，PPROM後羊水過少發生率為29%。羊水過少[羊水指數（AFI）<5 cml）提示胎膜破口較大或者胎兒缺氧而排尿減少。已有研究發現，PPROM剩餘羊水過少時，容易出現絨毛膜羊膜炎和胎兒窘迫。如果羊水過少持續10~14 d，胎兒骨骼發育異常、胎體粘連、胎肺發育不全、機械損傷和新生兒死亡的發生率明顯增加^[7]。剩餘羊水過少時，需警惕潛伏期時間較短的問題，期待治療的時限可能不會太久，由於宮縮很快就會啟動，應抓緊有限的時間，使用糖皮質激素促進胎肺成熟，從而減少圍產兒病率。

　　5、妊娠34周前胎膜早破的處理

　　需把握PPROM處理的總體原則：一旦感染的風險超過早產併發症的風險，應考慮終止妊娠。孕周大小是決定PPROM處理方案的第一要素^[7]。按照前述PPROM（妊娠34周前）的分類，制定不同的處理策略^[2,8]。需要注意的是由於國內各地區的早產兒治療水平，特別是NICU水平差異較大，妊娠34周前胎膜早破發生後，產科醫生應根據孕周大小、有無感染和胎肺成熟度等母兒情況，結合當地NICU水平，權衡期待治療和早產的風險，制定對母兒最佳的處理方案^[2]。

　　處理無生機的PPROM<23周告知期待治療的風險和不良預後，終止妊娠或期待治療（特殊情況）；不推薦使用糖皮質激素；如期待治療，需密切監測母兒狀況遠離足月的PPROM23⁺⁰~31⁺⁶周期待治療；單程糖皮質激素治療；預防性使用抗生素；密切監測母兒狀況接近足月的PPROM32⁺⁰~33⁺⁶周期待治療（除非有胎肺成熟證據）；糖皮質激素的使用未達成共識，國內專家推薦預防性使用抗生素對無生機的PPROM（<23孕周），由於胎兒需繼續妊娠數周才能獲得生存可能，花費巨大，且母兒感染風險大，多主張不宜繼續妊娠，以引產為宜，但也要個體化處理；遠離足月的PPROM（23⁺⁰~31⁺⁶孕周）在沒有感染、胎兒窘迫、胎盤早剝等情況下，可行期待治療，但要根據所在地區的NICU水平、孕婦承受能力和意願。期待治療內容包括：抬高臀部，卧床休息，避免肛查和陰道指檢，超聲動態監測羊水量和胎兒狀況，警惕有無胎盤早剝及羊膜腔感染徵象。予以抗生素、糖皮質激素和宮縮抑製劑等治療。並應提防孕婦卧床過久可能導致的一些併發症，如血栓形成等。若期待治療期間出現臨床絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水過少持續10 d以上時，應考慮終止妊娠，而病情穩定者可期待到妊娠34周後終止妊娠^[7]。妊娠32⁺⁰~33⁺⁶周的PPROM，有胎肺成熟的證據時，可考慮終止妊娠；如胎肺沒有成熟，可給予糖皮質激素和抗生素治療，48 h後分娩或妊娠≥34周後終止妊娠。

　　5.1 促胎肺成熟

　　產前使用糖皮質激素促進胎肺成熟能減少NRDS、腦室內出血（IVH）和壞死性小腸炎（NEC）的發生，且不會增加母兒感染的風險，具體用法為地塞米松6 mg肌內注射，每12 h 1次，共4次或倍他米松12 mg肌內注射，每天1次，共2次。首劑給予糖皮質激素後，24~48 h內起效並能持續發揮作用至少7 d。美國國立衛生研究院（NIH）及英國皇家婦產科醫師學院（RCOG）建議妊娠24~34周可能發生早產者，均應給予糖皮質激素治療^[9-10]。2011年美國婦產科醫師協會（ACOG）糖皮質激素促胎肺成熟指南建議：<32周早產應常規給予糖皮質激素促胎肺成熟，32~34周如果有條件可檢測胎肺成熟度，若胎肺不成熟給予糖皮質激素促胎肺成熟，否則不用^[11]。鑒於以上爭議及我國目前圍產醫學現狀，國內絕大多數產科專家推薦妊娠32~34周的PPROM應常規使用糖皮質激素。在妊娠28~32周前使用單療程糖皮質激素治療，孕婦仍沒有分娩，超過32周後還可以增加1個療程，但總療程不能超過2個^[12]。

　　5.2 宮縮抑製劑使用

　　常用的宮縮抑製劑藥物有β-受體興奮劑、硫酸鎂、前列腺素合成酶抑製劑、鈣離子拮抗劑、縮宮素受體拮抗劑等。多項薈萃分析表明，宮縮抑製劑只能暫時抑制宮縮48h~10d，並不能很好地起到延遲分娩的作用，故不能顯著降低圍產兒病率和圍產兒死亡率，同時可能會對孕婦及胎兒帶來副反應。基於此，RCOG以及ACOG的PPROM診療指南均不推薦常規使用宮縮抑製劑^[9,13]。不過，2013年ACOG的PPROM診療指南中提到在≤32周應用硫酸鎂對胎兒神經系統有保護作用，可減少嬰兒腦癱的風險。因此，≤34周PPROM，特別是≤32周的PPROM應及時給予硫酸鎂治療，方案為硫酸鎂每天滴注15~20 g，時間24~48 h。

　　5.3 抗生素的使用

　　預防性應用抗生素，可延長PPROM的潛伏期，降低母兒感染的發生率，為期待治療提供安全的保障。抗生素的具體使用方法為：氨苄青黴素和紅霉素靜脈滴注48 h後，改為口服阿莫西林聯合腸溶紅霉素或阿奇黴素5 d^[10]。青黴素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素或阿奇黴素10 d。應避免使用氨苄西林+克拉維酸鉀類抗菌素，因其有增加NEC的風險。另外，PRROM孕婦建議行會陰或肛門B族鏈球菌（GBS）培養。培養陽性者，即使之前已經使用了廣譜抗生素，一旦臨產，應給予抗生素重新治療，預防GBS母嬰傳播。

　　5.4 分娩方式

　　臨床上PPROM的分娩方式有時難以抉擇，特別是28~32周的PPROM。應綜合一些因素如早產兒存活率、有無羊水過少或絨毛膜羊膜炎、產程時間長短、是否耐受宮縮等認真評估。妊娠34周前胎膜早破的患者，剖宮產或陰道分娩均可選擇，但要遵循產科常規，特別是估計新生兒存活率較低或已經臨產，估計短時間可結束分娩，應選擇陰道分娩。若胎位異常（如臀位），應採取剖宮產。對於極低出生體重兒分娩方式的選擇，需要根據具體情況來定奪。

　　參考文獻 略