幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍治療研究進展

幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍治療研究進展

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[關鍵詞] 幽門螺旋桿菌；消化性潰瘍；治療；進展

[中圖分類號] R573.1[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210(2009)03(a)-007-03

消化性潰瘍是一種常見病，嚴重危害著人們的健康，我國的發病率為10%～20%[1]。目前已證實，幽門螺旋桿菌(Hp)的感染是消化性潰瘍發病和複發的主要原因之一[2]。80%以上的胃潰瘍患者，95%～100%的十二指腸潰瘍患者都檢出Hp陽性。而在成功根除Hp後，消化性潰瘍複發率可降到1%～3%[3]。因此，根除Hp是治療消化性潰瘍行之有效的方法。筆者就近年幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍的治療方法作一綜述。

1幽門螺旋桿菌的致病機制

幽門螺旋桿菌是一種革蘭陰性微量需氧、彎曲性桿狀細菌，它會產生大量的尿素酶，在胃中生成氨，從而改變胃的生理條件，造成胃泌素和生長抑制的分泌紊亂；它會使胃黏膜的疏水性下降；它還會直接破壞上皮細胞釋放炎性介質，形成氧自由基等，引發胃黏膜局部炎症反應，使胃酸分泌過多，破壞正常的胃黏膜屏障，從而誘發胃十二指腸潰瘍[4]。因此針對幽門螺旋桿菌所致感染應以抗菌為主併兼顧抑制胃酸分泌及胃黏膜保護的綜合治療。

2幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍的西藥療法研究

2.1治療藥物

抗菌藥物包括阿莫西林、克拉黴素、甲硝唑、阿奇黴素、左氧氟沙星、氯黴素、鏈黴素、慶大黴素、青黴素、四環素、甲基紅霉素等。其中克拉黴素單一用藥Hp根除率為42%～54%，是目前已知抗生素中對Hp作用最強的藥物之一。阿莫西林是用於治療Hp感染療效較好的β-內醯胺類藥物，其耐藥性很少見[5]。喹諾酮類藥物在體內外有抗Hp活性，因此被作為二線用藥用於根除Hp治療，目前在Hp對克拉黴素、甲硝唑等抗菌葯耐葯率越來越高的情況下，該藥物具有一定的臨床應用潛力。除此之外，在治療中還需聯合應用其他藥物，如抑酸劑、質子泵抑製劑(PPI)、H2受體拮抗和胃黏膜保護劑才能起到很好的治療效果。

2.2治療方案

2.2.1單葯治療

用鉍鹽、克拉黴素、甲硝唑、呋喃唑酮等單一藥物治療，對Hp只部分有效。迄今為止，尚無單一藥物有效根除Hp的相關報道。

2.2.2二聯療法

包括鉍劑或PPI與一種抗菌藥物聯合應用，其中含PPI的二聯療法的研究較多。邱世猶等[6]採用雷尼替丁膠體鉍與克拉黴素聯合應用，療程14 d，Hp根除率>82%。劉進進等[7]採用阿莫西林500 mg、奧美拉唑20 mg，共2周，Hp根除率為74%。楊柯[8]用奧美拉唑20 mg、克拉黴素500 mg，4周，Hp根除率為54%。二聯療法Hp根除率低，現臨床研究報道也很少，幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍的治療不推薦使用。

2.2.3三聯療法

2.2.3.1以鉍劑為中心的三聯療法1990年世界胃腸病專題會議推薦標準三聯療法，稱為治療「金標準」[9]，即膠態次枸櫞酸鉍120 mg、阿莫西林500 mg和甲硝唑400 mg，均為4 次/d，2周為1個療程，Hp根除率達90%以上。黃正揚等[10]採用膠體果膠鉍200 mg、克拉黴素500 mg、阿莫西林1 000 mg、療程為2周，Hp根除率為82.9%。

2.2.3.2以PPI為中心的三聯療法目前西方國家公認的根除Hp三聯療法的最佳方案有兩種[11]：奧美拉唑20 mg、阿莫西林1 g、克拉黴素500 mg，療程為1周，根除率為96.4%；奧美拉唑20 mg、甲硝唑400 mg、克拉黴素250 mg，bid，療程為1周，根除率為94.6%。

我國勞國琴等[1]也採用不同的PPI(雷貝拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、奧美拉唑)分別與兩種抗菌藥物(阿莫西林、克拉黴素)聯合應用，這四種方案Hp根除率均高於87.80%，並根據成本-效果分析，泮托拉唑、阿莫西林及克拉黴素三聯療法為最佳治療方案。程書權等[12]採用同一種PPI(泮托拉唑)與不同的兩種抗菌藥物聯合應用，即阿莫西林聯合克拉黴素，Hp根除率為78%～94%；甲硝唑和克拉黴素，Hp根除率為81.6%～96%；阿奇黴素與替硝唑，Hp根除率為86%；克拉黴素與替硝唑，Hp根除率為86%左右。這些方案與含奧美拉唑的方案相比，不良反應較輕，患者依從性更好。

以PPI為中心聯合兩種抗菌藥物的聯合療法是目前推薦的治療方案，PPI能提高胃內的pH值，提高抗菌藥物的抗菌活性和血葯濃度，從而提高Hp根除率，促進潰瘍癒合和降低潰瘍複發率[13]。PPI中，奧美拉唑、泮托拉唑用得較多，兩者的抑酸能力大致相似，但泮托拉唑的生物利用度較奧美拉唑高，在與其他藥物配伍時，安全性和有效性均高於奧美拉唑。抗菌藥物中阿莫西林、克拉黴素、甲硝唑用得較多。克拉黴素與甲硝唑的耐藥性較普遍，阿奇黴素是大環內酯類藥物，在胃組織和黏膜中能維持很高的有效抑菌濃度，在根除幽門螺旋桿菌的臨床治療中較其他藥物更為有效，所以在治療方案中可以考慮用阿奇黴素代替克拉黴素。

2.2.4四聯療法

又稱補救療法，用於一線治療失敗的患者，以質子泵抑製劑、鉍劑聯合兩種抗生素的四聯療法，如PPI、鉍劑、甲硝唑和四環素，Hp根除率>95%或奧美拉唑、枸櫞酸鉍鉀、克拉黴素、替硝唑的四聯療法Hp根除率95.7%。何家武，等[14]用奧美拉唑20 mg(1次/d)、麗珠得樂300 mg(4次/d)、阿莫西林500 mg(3次/d)、痢特靈100 mg(4次/d)，服2周，潰瘍癒合率和Hp根除率為95.7%。

3幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍的中藥療法研究

3.1治療藥物

實驗研究表明，中藥黃連、黃柏、大黃、黃芩、烏梅對Hp有很強的抑制作用，這些將作為治療Hp陽性消化性潰瘍的主要藥物。其中黃連的抑菌作用最強[15]。紫花、地丁、高良姜、厚朴、元胡、檳榔、丹參等對Hp也有一定的抑制作用，可作為輔助用藥，除此之外，還需用到抑制胃酸分泌和保護胃黏膜藥物如吳茱萸、黃芪、乾薑、甘草、大棗等；健脾益胃藥物如茯苓、白朮、党參、仙鶴草、薏苡等；增強免疫功能藥物如蒲公英、桂枝、三七、蜂膠、丹參、百合、豬苓、牡丹皮、徐長卿、赤芍等及抗潰瘍作用的藥物陳皮、砂仁、木香、延胡索等。

3.2治療方案

3.2.1治療效果優於或近似於西藥二聯療法的中藥復方製劑

殷安娜等[15]用半夏瀉心湯合二黃三七湯加減治療Hp相關性胃病，並與西藥雷尼替丁、痢特靈對比觀察，中藥組由法半夏、黃芩、枳殼、党參、白花蛇舌草、黃芪等16味葯組成。中藥組與西藥組總有效率分別為92.3%、70.0%。王慧霞[16]採用「潰瘍散」治療Hp陽性消化性潰瘍，並與雷尼替丁、阿莫西林進行對照。Hp清除率中藥組為87%，西藥組為34.27%。總有效率為中藥組94%，西藥組為91.67%。李存柱等[17]運用抑菌平胃湯治療Hp感染性胃炎，並與對照組(法莫西丁、阿莫西林)進行對比，中藥組與西藥葯組Hp根除率分別為79.3%、56.9%。有效率中藥組為94.8%，西藥組為84.5%。王建平等[18]以疏膽理胃湯治療Hp相關性慢性胃炎，有效率為97.7%，對照組用西藥慶大黴素和甲硝唑，有效率為79.5%。

3.2.2治療效果優於或近似於西藥三聯療法的中藥復方製劑(楊伶俐 徐 帆 李全秀) 吳南昉[19]用愈瘍湯治療Hp陽性的消化性潰瘍，總有效率為86.3%，Hp轉陰率為71.8%。並與西藥麗珠得樂、甲硝唑、阿莫西林作對照。西藥組的總有效率為88.1%，Hp根除率為69.5%。孫綺文等[20]採用腸胃清口服液與三聯療法(德諾、阿莫西林、甲硝唑)相比較，Hp根除率中藥組為78.43%，西藥組為83.33%。穆希泉等[21]用自擬復方丹參飲治療Hp相關性慢性胃炎，總有效率與西藥三聯療法(甲硝唑、羥胺苄青黴素、奧美拉唑)相同，均達到90.0%。唐偉等[22]用胃止痛湯治療Hp感染胃炎，總有效率為91.2%；對照組(德諾、羥胺苄青黴素、甲硝唑)，總有效率為75%。黃健[23]採用中藥黃芪、党參、厚朴、白芍、土茯苓等16味，治療Hp相關性消化性潰瘍，並與西藥組(奧美拉唑、阿莫西林、甲硝唑)對比，中藥組總有效率為97.56%；西藥組總有效率為78.39%。

中藥復方製劑比西藥二聯療法的Hp根除率高，而與西藥三聯療法的Hp根除率並無顯著差異，中藥中黃連、大黃、黃芩等對Hp有較強的抑制作用，吳茱萸有抗潰瘍、保護胃黏膜，降低胃液酸度，保肝利膽作用。而黃連、吳茱萸為臨床慣用藥對[24]，兩者都具有解熱鎮痛、抗菌抗病毒、抗潰瘍等作用，作為葯對運用時，某些藥理作用還可相互補充，兩者聯用對抗Hp、保護胃黏膜有一定研究價值 ......

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