田淑霄：婦科臨床的診法概要

作者/田淑霄 ⊙ 編輯/王超編者按：本文介紹了田淑霄前輩在婦科臨床中的診法經驗，條理清晰、內容詳盡，可作為初學或複習的好材料。圖：水天一色（荷花池裡的藍天倒影），陳朊攝。診法概要婦科疾病的診斷，也和臨床各科基本相同，但由於婦女在生理與病理上有其特殊之處，所以在診斷上也有所不同。現僅就有關經、帶、胎、產等方面的診斷方法敘述如下。（一）四診四診即望、聞、問、切，是四種觀察疾病的方法，也稱四診法，首創於《內經》。《難經·六十一難》云：「望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。」通過四診為辨證施治提供了依據。1.問診問診是有目的地向患者或家屬詢問病情的一種診法。歷代醫家非常重視問診，如《千金要方》曰：「來診先問。」《景岳全書》認為問診「乃診治之要領，臨證之首務也」。《儒門事親》說：「凡有病婦當先問娠，不可倉卒矣。」《素問·征四失論》曰：「診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷於毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？」這說明了問診的重要性。（1）問診的方法及注意事項：問診時醫生要有耐心、同情心及責任心，態度要和藹，語言要親切，認真聽患者或家屬的敘述，必要時加以啟發，使患者毫無保留、毫無顧慮地將病情告訴醫生，甚至連個人隱私都告訴醫生，醫生對病人的隱私要保守秘密。對危重病人的問診，初步了解病情後，應立即搶救，不可長時間地詢問，以免耽誤搶救，時間即是生命。（2）問年齡：初診時首先要問年齡，因不同年齡的生理狀態不同，如《素問·上古天真論》曰：「女子七歲，腎氣盛，齒更髮長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅，髮長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰於上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。」由於年齡不同，其發病也不同，如女子年逾18周歲，月經沒有來潮，多為原發性閉經；痛經、月經先後不定期多發於青春期；育齡期婦女，多發月經不調、崩漏、帶下等病；40歲以前絕經，為提前絕經。40歲以後，易出現絕經前後諸症。由此看出，一些疾病的發生與年齡有關。（3）問月經：首先要問月經初潮年齡，初潮後的月經情況；續問月經周期及經期的天數，月經的量、色、質、有無血塊、經血有無特殊氣味，經前經期是否伴有胸脅及乳房脹痛、頭痛、腹痛、腰痛、噁心嘔吐、肛門墜脹及大便情況；再問末次月經的時間，育齡婦女問平時月經是否正常，如月經正常，突然停經，要考慮是否懷孕；絕經後要問有無陰道出血，白帶有無增加，有無特殊氣味或其他不適，以防有癌症的發生。（4）問帶下：主要問帶下的量、色、質及氣味，有無陰癢、陰腫、陰瘡等。（5）問婚產史問婚史：對已婚婦女要問結婚年齡（包括再婚年齡），是否近親婚配，丈夫年齡及婚前後健康狀況，或變化情況，同居情況，有無冶遊史，性病史，性生活史等。問妊娠史：問有無生育史，妊娠次數及妊娠情況，分娩次數及分娩情況（含順產、早產、難產、剖腹產），產時出血情況，有無自然流產（含流產次數）、人工流產（包括吸宮術或藥物流產），流產次數及流產情況。問產後惡露：問惡露的量、色、質及有無特殊氣味，有無小腹脹痛，大便情況，乳房及乳汁情況。（6）問既往史：了解過去的病史與婦科病的關係，有無藥物過敏史，有無結核病史。2.望診是通過對病人有目的地觀察，從而獲得與疾病有關的辨證資料的方法，其根據是有諸內必形諸外。《靈樞·本臟》曰：「視其外應，以知其臟，則知所病矣。」婦科望診，除觀察病人的神、色、形、態、唇、舌、舌苔外，還要對經血、帶下和惡露的量、色、質等的變化進行觀察。（1）望神：神主要指精神，神是人體生命活動的支柱，人的精神旺盛與否，與臟腑氣血有密切關係，故《素問·上古天真論》說：「形神合一」「形與神俱」。望神是望人的神色，神色是人體生命的外在表現，是先天和後天精氣的反映，臟腑氣血功能正常，人就有精神而無病。如果精神不足，精衰體弱，則神疲，易得病。通過望神可測知病情的輕重與預後，有神則病輕，預後好；無神則病重，預後不良。《素問·天年》曰：「失神者死，得神者生。」《素問·移精變氣論》云：「得神者昌，失神者亡。」（2）望面色：面部色澤的變化，反映臟腑氣血的盛衰及邪氣的情況。色澤榮潤為氣血旺盛，色澤枯槁為氣血虛少。望皮膚主要是看皮膚是鮮明還是晦暗，《醫門法律·一明望色之法》說：「色者神之旗也，神旺其色旺，神衰則色衰，神藏則色藏，神露則色露。」《石室秘錄》云：「色暗而神存，雖重病亦生。」（3）望唇：脾開竅於口，其華在唇，口腔是消化道之上端，《靈樞·脈度》曰：「脾氣通於口，脾和則口能知五穀矣。」口腔在脾的運化作用下，參與水谷精微的生成，口唇反應全身氣血是否充盛，《素問·五臟生成篇》說：「脾之合肉也，其榮唇也。」所以脾的情況，可從唇的色及潤澤的變化體現出來。脾健運，則唇紅潤；急性大出血或長期出血，如崩漏、月經過多，則唇色淡白無血色；脾虛生化不足，氣虛血少，常見月經過多、崩漏、閉經等，唇色淡紅。唇深紅或紫紅為血熱，唇鮮紅為陰虛血熱，臨床多見月經先期、月經過多、崩漏、經行吐衄等。唇色青而淡，為陽虛有寒；唇紫暗有瘀斑為血瘀，常見月經後期、痛經、閉經、帶下、不孕、癥瘕等。（4）望舌：心開竅於舌，舌為心之苗。《靈樞·脈度》曰：「心氣通於舌」，舌反映心功能是否正常，心功能正常，則舌體紅活榮潤，柔軟靈活，味覺靈敏，語言流利。如心陽不足，則舌質淡白胖嫩；心陰不足，則舌紅絳瘦癟；心火上炎則舌紅，甚則生瘡；心血瘀阻，則舌質暗紫或有瘀點瘀斑。心主神志功能失常，則舌卷、舌強語蹇或失語。婦科方面的表現，舌色深紅為血熱，舌尖紅為心火盛，舌邊紅為肝膽火盛，臨床常見月經過多、月經先期、月經先後不定期、經行吐衄、崩漏、胎漏、惡露不止等；舌色淡紅，多是血虛，舌淡白多為氣虛血少，或有內寒，多見月經後期、月經過少、閉經、崩漏不止等；舌有瘀斑瘀點，或舌紫暗，是有瘀血，多見痛經、閉經、崩漏、產後腹痛、惡露不凈、癥瘕等。如果舌體胖大，舌邊有齒痕，為脾虛；舌胖大有齒痕，而多津液者，為脾虛有濕，症見月經過多、經前浮腫、經前經期泄瀉、妊娠水腫等；舌體瘦薄多為津虧血少，舌瘦薄色淡，屬氣血俱虛，臨床可見月經稀發、經血量少、閉經、胎萎不長、絕經前後諸症；舌體瘦薄而紅乾燥或有裂紋，多為陰虛火旺，陰津耗損，可見月經先後不定期，經行吐衄、絕經前後諸症。（5）望舌苔：舌苔是附著於舌面上的一層苔狀物，是脾胃陽氣蒸化水谷之氣，上聚於舌面形成的。正常舌苔白薄均勻，乾濕適中；異常舌苔是邪氣所生，乃外邪入里或飲食積滯，脾胃濁氣上升所致。舌苔厚薄，可察邪氣的盛衰；苔之色，可知病情之寒熱；苔之潤燥，可候津液存亡。舌苔黃主熱，薄黃為熱輕，黃厚為熱重，黃厚而膩為濕熱；苔薄白而燥為傷津，薄白而潤為寒滯；苔白而膩為痰濕；苔黑而潤為陽虛有寒，苔黑而燥，為火熾津枯，苔黑也屬血瘀；無苔為陰虛，灰苔屬濕，舌質淡胖苔薄白而潤為嫩；舌色暗紅或深紅，苔黃黑或厚而干為老。嫩為虛證，老為實證。（6）望月經：望月經主要是看月經的量、色、質。月經的量、色、質的變化是辨證施治的依據。如月經量過多，為血熱或氣虛；經量過少，屬血虛、腎虛、寒凝血滯；經血稀薄，為虛寒；經血紫暗或血塊多，為血瘀；經血紫紅或鮮紅為血熱；經血時多時少，為肝鬱或腎虛；經血淡紅為氣虛或血虛。（7）望帶下：望帶下，也是看帶的量、色、質。帶下色白，或質清稀屬脾虛或腎虛；帶下黃屬脾虛濕熱下注；帶下色赤，多屬血熱或熱毒；帶下黏稠為濕熱。（8）望惡露：惡露量多、色淡紅、質稀、無臭味，多屬氣虛；惡露色紫或紅、黏稠而有臭味，多是血熱；惡露紫黑有血塊，多為血瘀。3.聞診包括聽聲音和嗅氣味。（1）聽聲音：是通過聽病人的聲音，了解病人臟腑功能的情況，以判斷病的病機，有利於治療。若病人聲音高亢有力，聲音連續而多言，為陽證、實證、熱證，是陽盛氣實、機能亢奮的表現；聲音低微細弱，聲音斷續而懶言者，為陰證、虛證、寒證，是稟賦不足、氣血虛損的反映。婦科病人中，如果沉默寡言，或常嘆息，多為肝鬱。自覺胸悶不舒，語言低微，多為中氣不足，或心氣虛弱。聲高氣粗，甚或狂言亂語，屬實證或熱證。噯氣頻作，伴有脘腹脹滿，多中氣鬱滯。月經過期不來，噁心嘔吐，可能是妊娠惡阻。妊娠後，聲音嘶啞，甚則不能出聲，為妊娠失音，或稱「子喑」。婦女在急性熱病的極期或熱入血室時，可先譫語。婦女在癔病時，多見語無倫次。（2）聞氣味：嗅氣味，是指嗅辨病人身體之味與病室之味的診察方法。病人張口時，口中發出臭氣，稱為口臭，多與口腔不潔、齲齒及消化不良有關；口氣臭穢者，多為胃熱、宿食不化；口氣酸臭者，多屬食積腸胃；口有爛蘋果味，多為酸中毒。月經、帶下、惡露等如臭穢者，是瘀熱或濕熱；如腥臊味，多是寒濕；如惡臭難聞，多是濕熱蘊結成毒，應注意看看是否有惡性腫瘤。妊娠後，胎兒不動，腹部不長，口中有臭味，噁心愈後又出現噁心，考慮是否胎死腹中。產後惡露發臭，伴有體溫升高，腹痛，可能是產後感染。4.切診（1）脈診：一般婦女之脈，較弱於男子，略沉而細，其狀柔軟，至數均勻，尺脈較盛，此為常脈。《難經·十九難》說：「男脈在關上，女脈在關下，是以男子尺脈恆弱，婦子尺脈恆盛……男得女脈為不足……女得男脈為太過。」月經脈：經前一兩天或正值經期，多見滑脈，脈律勻和，為正常脈。如果脈象洪大，滑數有力，多為有熱，或沖任有伏熱；脈細數，為血熱傷津；尺脈無力多腎虛；尺脈澀為血瘀；脈沉緊多寒實或痛；脈沉濡多寒濕；脈沉遲無力，多屬虛寒；脈弦數，多肝鬱化熱；脈弦為肝氣鬱結。妊娠脈：婦女婚後月經停止，脈滑數沖和，尺脈尤顯，兼有飲食異常，或嗜酸嘔吐者為妊娠之候。《素問·陰陽別論》曰：「陰搏陽別，謂之有子。」王冰注釋云：「陰，謂尺中也；搏謂觸手也。」尺脈搏擊與寸口殊別，陽氣挺然，則為妊之兆。妊娠後，六脈沉細短澀，或兩尺脈弱，而不均勻，多為氣血虛弱，應防墮胎小產。診死胎脈：凡妊娠必陽氣動于丹田，脈見沉滑，才能養胎元，胎則正常。如果脈沉澀，見於妊三月，乃孕脈；若見於其他月份，乃是精血不足，不能養胎，胎孕易受損傷；脈沉澀無力，胞孕可能有損，甚者可能是死胎。臨產脈：婦人臨產之時，尺脈轉為緊急如切繩而數，或脈象浮數散，均為臨產之象。《產孕集》云：「尺脈轉急，如切繩轉珠者，欲產也。」《脈經·平妊娠分別男女將產諸證》曰：「婦人懷妊離經，其脈浮，設腹痛引腰脊，為今欲生也。但離經者，不病也。」何為離經？凡尺脈轉急如切繩轉珠或浮數散亂，即是離經。另一種診法，觸孕婦兩手中指本節至頂節兩側，如果脈搏應手亂動，同時腹痛陣作下墜，即是臨產之兆。《景岳全書·婦人規·產要》說：「試捏產母手中指節，或本節跳動，方與臨盆。」帶下脈：《傅青主女科》曰：「帶下俱是濕證。」《醫學心悟》云：「帶下之證……不外脾虛有濕。」故脈緩滑，多是脾虛濕盛，脈滑數或弦數屬濕熱，脈沉細或濡緩多寒濕，脈細無力沉遲多腎虛。（2）觸診：觸診包括很廣，如按胸脅、按脘腹、按肌膚、按手足、按腧穴等，婦科觸診多按肌膚及腹部。按肌膚：四肢不溫，為陽氣不振，氣血運行不暢，體質虛寒；手足心熱，多為陰虛內熱；如果初按肌膚不覺熱，重按至筋骨方覺熱者，為陰虛骨蒸或濕熱內蘊；若皮膚無汗而灼熱者，為熱盛傷津；冷汗淋漓，四肢厥冷，多為亡陽之象；肌膚甲錯者，為血虛失榮或瘀血內阻。頭面四肢浮腫，按之凹陷不起為水腫；按之沒指，隨按隨起者為氣脹。按腹部：痛經者，腹部柔軟，壓之痛減，喜暖喜按為虛寒；按之痛甚，拒按為實證；腹部有包塊，捫之堅硬，推之不移，多屬瘀滯或為癥積，病屬血分；腫塊推之可移，或痛無定處，聚散不定者，為瘕聚，病屬氣分；腫塊形狀不規則、表面不光滑、按之堅硬如石者多為惡候；腹部按之冰涼，為陽氣不足而有內寒；腹部按之灼熱為內有熱。妊娠三個月後，可在恥骨上捫得子宮底部；孕五六個月時，子宮底與臍平；孕七個月時，子宮底在臍上三橫指；孕九個月時子宮底在劍突下二橫指。如妊娠後，腹形明顯大於其妊娠月份，腹皮光亮，捫之脹滿，或自覺喘促者，可能是胎水腫滿；如腹形明顯小於其妊娠月份，經檢查胎尚存活，為胎萎不長。如胎心音及胎動消失者，為胎死腹中，應及時處理。捫乳房：捫乳房有無包塊，有無觸痛，乳房柔軟或發硬，擠壓乳頭有無溢液，哺乳期乳房是否充盈。如果經前經期乳房按之脹硬痛，經後則消，多為肝鬱氣滯；如乳房有包塊，捫之活動，不堅硬為痰瘀互結；如哺乳期乳房按之有腫塊，摸之熱並紅腫痛，甚者破潰流膿，為乳癰；哺乳期，乳房捫之柔軟，無脹滿感，乳汁稀少，嬰兒吃不飽，為產後乳少；婦女無疾苦，擠按乳頭出少量液體，為溢乳；如乳房有腫塊，堅硬，推之不移，甚者破潰流膿血，氣味惡臭，考慮是乳岩。
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