肝病中醫治療之我見

肝病的致病原因不外乎病毒感染，藥物損傷，炎症，腫瘤等因素，肝病的診斷現代醫學從實驗室檢查、及其病理特點或致病原因將肝病分類， 常見的肝病如病毒感染引發的病毒性肝炎、藥物損傷導致的藥物性肝炎、營養過剩所致的脂肪肝、以及膽道蛔蟲或結石梗阻誘發的感染性肝炎、以及原發性或繼發性的肝臟腫瘤，等等，肝病診斷名目繁多，十分細緻，千方百計為臨床治療提供確切的證據。現代醫學的發展日新月異，治療手段精益求精，但總的療效目前尚難如人意，故肝病患者大多仍尋求傳統中醫或寄希望於中西醫結合治療，實際上，傳統中醫或中西醫結合的肝病治療若運用得當，也確實比單純的西醫藥治療更有優勢。然而，傳統中醫理論與現代醫學理論如何結合運用？如何以方統病？我認為歸納其規律，對於肝病治療療效的提高至關重要，茲此簡要介紹兩點看法以供大家參考： 一、中醫肝病理論如何以中統西？ 中醫以宏觀性、整體性偏重於機體的反應，強調辨證論治，注重癥候表象，以象推理，方葯的應用亦採用比類取象的方式居多，尤其是唐以後受所謂「儒醫」文化的影響，玄學的成分比比皆是。現代西醫則偏重於微觀、局部的認識，重點在致病原如病毒、細菌、物理或化學損傷等，治療以藥物的靶向作用為主，忽略了生理活動、病理變化的整體性。 中西醫優勢互補是中醫實現辨證辯病論治優化組合的最佳方式。現代醫學的病因診斷和病理特質研究拓展了現代中醫的辯證論治的內容，為辨病論治的研究起了切實可行的借鑒作用。現代中醫必須掌握中西醫結合的主導權，在繼承傳統的基礎上， 即用中醫理論武裝自己，把現代科學的技術手段、現代醫學的理論精華為我所用，開發用中醫理論歸納、分析西醫病理的能力，豐富辨證論治的內涵，采西醫病理分析的長處以補中醫診斷上模糊、治療上靶向不明的短處。如果中醫能夠像西醫般針對不同病症形成一個個最佳的治療方案，療效又優於西醫，學習簡便易於掌握，不必皓首窮經就可以學以致用，那中醫才真正算是發展了。肝臟是個複雜的消化器官，中醫將肝臟主要的生理機能歸位於脾主運化，所以肝病在中醫的脾病範圍。中醫肝病理論如何以中統西？我認為有以下特點：1、肝臟血液供應豐富，肝病必定導致血液流變學改變，中醫認為血不循經，可辨證為瘀滯。2、肝組織炎性充血水腫，中醫認為血不利則為水，可辨證為濕濁。凡中醫辨證為濕病者，皆與現代病理學的組織水腫、體液瀦留有關。3、肝膽管阻塞引致的黃疸，中醫認為是濕毒淤積，可辨證為濕病。4、病毒侵入肝臟，引發的傳染性肝病，中醫認為是濕熱疫毒，而濕熱疫毒因病程或病變的輕重、或深淺，區分為氣分、營分或血分的不同。5、重症肝病的抽搐震顫屬肝風內動、肝性腦病、肝昏迷屬痰迷心竅。6、脂肪肝歸結於痰濁結滯。7、肝臟腫瘤的實質性腫塊，中醫歸類於痰毒結滯，屬積聚範疇。等等。傳統中醫從病變的外在癥候表現予以歸納、歸類，籠統而模糊，概念即為一個範疇。如黃疸的命名，中醫僅歸類於濕病，在現代西醫則涵義廣泛，引發黃疸的原因眾多，肝膽炎症、結石、腫瘤、藥物甚至寄生蟲等都可能是引發黃疸的原因。但這種整體性的認識，通過表象推理，結合生理、病理特點，以中統西，可避免以偏概全，並能夠以點帶面，通過尋找疾病的共性特點，找到方證對應的切入點，為辨證施治提供尖刀服務。二、中醫肝病治療如何以方統病？以方統病即從方葯的主治功效確定關聯病症，也即方、證、病相對應之義。方葯的應用源於遠古，傳說黃帝的伊尹發明了湯方，從那時開始，流傳至今的方劑何止千萬首？！孔老夫子教導讀書人「立功、立德、立言，三不朽之事也」，於是從古至今有多少醫者著書立說，紛紛希望自己流芳百世名垂千古，如此作為當然傳承了文明、繁榮了學術，卻也令後之學者莫可適從，因為此中間也不免有「偽科學」之嫌，所以先賢認為應當以「六經欽百病」,我以為毫不為過，並且，可以用傷寒六經傳變規律推演肝病的病理變化機制 ,為選取經方用藥提供依據，甚至可以以方統病。經方最顯著的特點在於以方定證，方證對應，如小柴胡湯證、大柴胡湯證等， 方葯主治的相關癥狀相互對應，見證即知方，有是證有是方，見是方知是證。以乙肝為例，將乙肝從傷寒六經辯證論治的一般規律大致可析分如下：病毒攜帶者，大多有輕微的咽喉癥狀，可理解為太陽表證，治療主方可選用麻黃連翹赤小豆湯或葛根芩連湯。經常便秘者，體質壯實，小便必黃，可理解為陽明病腑實，治療主方可選用瀉心湯 。久病體弱，胃虛納差，病情遷延，可理解為太陰病脾虛，治療主方可選用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯、理中湯，薯蕷丸對腫瘤化療後的虛勞狀態效好。轉氨酶居高不降，可理解為厥陰病寒熱錯雜，治療主方可選用烏梅丸。炎性活動期癥狀表現呈複雜性，或靜止期無證可辨，均可理解為少陽病，治療主方可選用小柴胡湯。脘腹脹滿，伴寒熱，大便難，可理解為三陽合病，治療主方可選用大柴胡湯。而黃疸、脾腫大、肝硬化、腫瘤等從雜病論治的一般規律析分如下：黃疸為肝病最常見的癥狀，黃疸的成因，張仲景謂之「傷寒瘀熱在里，身必黃」，屬陽明病，在《金匱要略》中專列「黃疸病脈證治」篇，從病因及癥候表現別類為「谷疸」、 「女勞疸」 、「酒疸」，「黑疸」等，其病理為「脾色必黃，瘀熱以行」、 「太陰病，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。」，病性為「然黃家所得，從濕得之」，所以治療上強調「諸病黃家，但利其小便」。 「谷疸」：身體盡黃，寒熱不食，食則頭眩，心胸不安，久久發黃，頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿（即飲不止渴）者，是濕熱並重，治療方主以茵陳蒿湯。 「女勞疸」：日晡所發熱，膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，腹脹如水狀，大便溏黑，是腎虛夾濕，治療方主以硝石礬石散，或大黃硝石湯。 「酒疸」：一身黃，心中懊熱，足下熱，小便不利，是鬱熱發黃，治療方主以梔子大黃湯。 凡黃疸，皆可配以茵陳五苓散。 黃疸伴發熱，主以梔子柏皮湯， 黃疸伴身癢，主以麻黃連翹赤小豆湯 黃疸伴腹痛而嘔，主以小柴胡湯或大柴胡湯 黃疸兼噦，主以小半夏湯 黃疸久久不除，余症不顯但體弱易汗出，主以桂枝加黃芪湯或小建中湯。 肝癌早期，可理解為太陽少陽合病，治療主方可選用柴胡桂枝湯。肝癌隨著腫塊的逐漸加大，可伴有明顯的「心下支結」癥狀，及早截斷、預防性用藥是十分重要的。 鼓脹，腹水肢腫，可理解為少陰病，治療主方可選用真武湯或大黃甘遂湯。脾腫大、肝硬化、腫瘤，屬雜病中的癥積範疇，為血不利則為水，並非單純氣滯血瘀，治當行氣活血利水為主導，破瘀散結為輔助，從病情輕重緩急可選取枳實芍藥散、當歸芍藥散、桂枝茯苓丸、薏苡附子敗醬散以斟酌配伍，下瘀血湯、抵當湯、抵當丸、大黃蟄蟲丸等含有蟲類葯的方葯需謹慎運用。以方統病，必須熟諳經方。所謂經方即久經考驗之效方，乃漢代以前有人類歷史以來的醫學經驗精華，為方劑學之始祖，用之得當必有其效。張仲景自我介紹他「勤求古訓，博採眾方」，謙虛地認為「雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣。」其後兩千餘年來中醫學科的發展均離不開傷寒之學的元素，經方的有效性一直被眾多醫家的努力所證明，所以張仲景被尊崇為「醫聖」。對於經方的應用，張仲景強調了以下三原則： 1. 治未病。「夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪」（《金匱要略? 臟腑經絡先後病脈證第一》），強調了「脾旺」的重要性，未病先防、既病防變的治未病思想是傳統中醫的預防醫學模式。現代認為「脾旺」與免疫功能相關。現代醫學的肝病屬消化系統疾病，其病毒感染的預後與免疫調控有關，所以病毒性肝炎的治療取效的關鍵在於免疫治療，尤其是自身免疫功能的恢復。實踐證明乙肝病毒的清除從太陰脾論治是最有效的方法。 疾病的發生髮展是一個循序漸進的過程，肝病惡化進展的因果關係尤其明顯，所以，充分認識肝病的病理變化特點，及時阻斷傳變與嬗變，是肝病治療預後的關鍵。如對於乙肝治療，從上世紀六七十年代單純的護肝治療發展到如今的以抗病毒為主的綜合治療和側重疫苗預防，有著顯著的進步，但傳統中醫「治未病」理念與之相比，仍然毫不遜色。對現代中醫而言，最重要的問題是如何傳承這種理念，並能夠吸取現代醫學的精華，使自己的技術達到傳承這種理念的水平。 2．對證治療。「夫諸病在臟欲攻之，當隨其所得而攻之。如渴者，與豬苓湯，余皆仿此」（《金匱要略》）。從病脈證三者的鑒別而見病知源，「而醫術淺狹，懵然不知病源，為治乃誤，使病者隕沒，自謂其分」（《傷寒論?傷寒例》）的行徑，張仲景是深惡痛絕的，他強調「 觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」（《傷寒論》）。肝膽病變的相應脈象呈現為兩關弦，或弦兼滑，弦主氣滯、主飲，滑主痰熱，此脈象與肝細胞炎性水腫相符。肝癌的脈象也對應於兩關，隨著肝癌程度的由輕趨重，呈現的脈象也由最初的細澀似無，漸次演變為細弦→弦細→弦滑→弦硬，脈象變化與癌變程度呈正相關。 3．方證對應。「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」（《傷寒論》）。有是證用是方，方證相符，葯證對應，強調了經方應用必須抓主證的特點。肝病複雜多變，癥候表現虛虛實實，虛中夾實，實中有虛，主證辨識不明確，更易犯方葯堆砌的錯誤。一般而言，方證的對應取決於症候群的適應範圍，為辨證論治的主要內容，如大柴胡湯的主治為熱結在里，凡症見往來寒熱，自汗出，胸脅苦滿，嘔吐不止，鬱郁微煩，心下痞硬或滿痛，大便秘結或協熱下利，舌苔黃，脈弦數有力者均可應用。相關資料記載：大柴胡湯具有利膽排石，擴張奧狄氏括約肌，抗膽石形成，降低轉氨酶，保護肝臟，抗胃潰瘍形成，增強腎上腺功能，抗炎症反應，抗動脈硬化，抗血小板聚集，抑制子宮、腸管平滑肌張力，增加腸蠕動，促進免疫功能。葯證相符則指單味葯或具有協同增效的藥味組合，能夠針對病灶或病症的專治，為辨病論治的主要內容，如茵陳五苓散專治黃疸病，《金匱要略?。黃疸病脈證並治》說：「黃疸病，茵陳五苓散主之。」功效專一，療效顯著。 經方的運用除了方證與葯證的對應，尚與藥味的炮製、藥味的劑量相關。中藥的效用在於植物葯的生物鹼成分或動物葯的生物活性物質，炮製不當，效能大為折扣，所以我主張用原生藥材，但肝病用藥尤須注意藥物成分的肝毒性。經方配伍自有法度，把握好經方藥味的配伍劑量，是應用得效的前提。以大柴胡湯的柴胡劑量為例，作如下分析： 經文中應用大柴胡湯的條文有五： 1.《傷寒論﹒辨太陽病脈證並治中》：「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先為小柴胡。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯,下之則愈。」 2.《傷寒論﹒辨太陽病脈證並治下》：「傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。」 3.《傷寒論﹒辨發汗後病脈證並治》：「傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，屬大柴胡湯。」 4.《金匱要略﹒腹滿寒疝宿食病脈證治》： 「按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。」 5.《傷寒論﹒辨可下病脈證治》：「陽明病，發熱，汗多者，宜大柴胡湯。」上述經文第1、2、3、4條下的方葯配伍及用法為： 「柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升，洗、生薑五兩，切、枳實四枚，炙、大棗十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃。若不加，恐不為大柴胡湯。」而經文第5條下的方葯配伍及用法除柴胡劑量改為「八兩」之外，其餘皆未變。分析其原因，不外乎是主治有異，故劑量不等。太陽病與陽明病有輕重緩急之別，太陽病腑實當下可緩，柴胡取常用劑量（小柴胡湯中的柴胡劑量也是半斤）；陽明病腑實必須急下存陰，且此時發熱，故柴胡用量當重，劑量加大幾近一倍。從大柴胡湯中柴胡的用量變化，我們可以推出一個結論，柴胡大劑量可以退熱，所以，退熱應該算作柴胡的一個葯證，再推而廣之，柴胡倍量加大的大柴胡湯是可以是肝膽疾病的專治退熱方。與張仲景年代相近的《神農本草經》記載：「柴胡，味苦平。主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精。」由此可見，柴胡的效用不僅僅是退熱。經方的劑量歷來見智見仁，李時珍認為：「古之一兩，今用一錢可也。」而現在考古發現，漢代度量衡與現代差異巨大，有證據證明：漢制一斤十六兩，一兩相當於如今公制15.625克。按「一兩約等於15克」換算，經方中柴胡的常用量為「半斤」即達120克，如此劑量我們可以懷疑張仲景所用是未加工的新鮮藥材，但據李時珍倡導的「一錢約等於3克」換算來運用經方，療效不佳也就不奇怪了，因此，近幾年興起的扶陽學派的醫家們都主張大劑量應用經方。實際上，藥效與血葯濃度相關，經方用法大多是「日三服」，或大劑量頓服一劑得效「止後服」，可以有效地提高血葯濃度，值得效法。 傷寒學派與溫病學派的用藥風格迥異，傷寒派崇溫熱，溫病派崇清涼，孰優孰劣，療效是硬道理。毋庸置疑，溫病派的治療方法在乙肝病程的一定階段具有不可替代性，如急性重症肝炎的涼血解毒法、肝性腦病的豁痰開竅法等皆卓有療效。然而在溫病派一統天下的今天，炎症不分寒熱，乙肝的治療現狀毫不例外慨以清熱解毒為主，是乙肝治療後慢性遷延化的主要原因，反觀用經方治療者，見效快，治癒率也高。為提高臨床療效，我認為以經方為基礎，確立方規，辨以方證、葯證，以方統病是完全可能的
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