骨科基礎 | 急性前交叉韌帶損傷治療策略

07-25

損傷機制

1、足部停駐時減速，如籃球的籃板球或跑步中的在折返。

2、各種化學運動

結合外旋和外翻的力量導致前交叉韌帶-內側副韌帶損傷（1-a）
後足固定不動，而脛骨向前的外力（1-b）
膝關節屈曲時內旋的外力，導致前交叉韌帶斷裂（1-c）

3、前交叉韌帶和其他韌帶結構在過伸損傷時可能撕裂。

4、大多數前交叉韌帶損傷是非接觸性的，但可以涉及接觸性的（足部停駐時膝外側的打擊。）

圖1a

圖1b

圖1c

臨床表現

1、受傷時聽到「啪」的聲音或感覺到彈跳感，不能繼續參與運動。

2、關節積血導致腫脹（數小時內）

體格檢查

1、比較患膝與對側膝關節

2、檢查積液和活動度。

3、Lachman試驗（圖2）

檢查前交叉韌帶撕裂最可靠的方法。
脛骨前移的量，以及是否存在終點現象都很重要

4、其他實驗：前抽屜試驗用於檢查前內側旋轉不穩定和軸移試驗

5、韌帶檢測儀器（例如，KT-1000）能夠客觀定量檢查脛骨位移。

6、檢查合併傷，它們能顯著增加功能不穩定和未來的變性。

圖2

影像學評估

1、前後位、側位、軸位和髕骨位攝片能排除合併的骨損傷。

2、外囊征（Segond骨折）（圖3）

前後位外側關節囊在脛骨近端的止點有小的撕脫骨折片
提示前交叉韌帶撕裂合併外側韌帶和關節囊損傷。

3、MRI（圖4）

對於診斷前交叉韌帶損傷是不需要的，但可以評估合併傷
年齡和活動量是重要因素：年輕、活躍的患者。

圖3

圖4

治療

1、治療方法的選擇

（1）參與富有挑戰的靈活性運動時，那些選擇保守治療者損傷複發的風險很高。

（2）對於那些盡量保持積極生活方式的患者，可以建議手術

（3）不願或不能參加術後康復的患者，不是理想的手術選擇。

2、非手術（保守）治療

（1）治療合併病變（如半月板撕裂），處理急性創傷，康復並建立恢復運動的目標

（2）急性期

處理積液，恢復活動度和肌肉控制，並恢復正常步態。
在受傷的現場，予冰敷膝關節，以減少出血和腫脹。
在沒有出現關節積血和保護防衛之前進行體檢（如Lachman試驗）
使用膝關節支具制動，但不能全時或長期使用。
冰敷常可以減輕積液。
數周之後恢復正常的活動度，適當進行屈伸聯繫和髕骨活動練習
進行力量練習，以重新建立肌肉控制並啟動腘繩肌主導的步態。

（3）功能康復階段

開始時要保證充分的伸展和屈曲接近正常，積液消退，腘繩肌力量達到正常90%以上，而股四頭肌肌力達到正常70%以上。
適合患者的支具
啟動間斷性跑步計劃，從直立慢跑進展到加速跑，最後敏捷性鍛煉。
使用平衡訓練，以改善本體感覺
增加專項運動訓練，並繼續加強力量鍛煉

（4）恢復運動

允許在功能康復順利完成後進行
根據對力量、耐力和敏捷性的整體功能評估結果決定。
勸阻恢復高風險的運動（如籃球、橄欖球和足球），因為半月板或關節面再次損傷風險很高。

3、手術治療

（1）手術時機

手術要推遲至損傷3周以後，待急性期解決後，活動度得到恢復，以及關節纖維化風險下降後進行。
如果有多發性韌帶損傷，宜早期進行手術治療。
如果有伸直阻礙，阻礙的原因和前交叉韌帶重建需要同時處理，或者前交叉韌帶重建在解決阻礙恢復伸直之後進行

（2）評估和處理合併損傷：進行診斷性關節鏡檢查，以評估其他損傷（如半月板撕裂、關節面破壞、骨軟骨骨折），然後相應地進行處理

（3）修復或重建方案

基礎修復前交叉韌帶的方法很少採用，因為失敗的風險很大。
基礎修復與增強可行，但有幾個缺點。
用自體移植進行的基礎重建（通常是1/3髕腱）固定在解剖位置：我們採用該種治療選擇

4、部分前交叉韌帶撕裂

（1）非手術治療，如果

韌帶撕裂＜50%
lachman試驗顯示增大的位移＜4mm，並有良好的終點。
軸移試驗陰性或不明顯。

（2）外科手術治療，如果

韌帶撕裂＞50%
lachman試驗顯示增大的位移＞4mm
軸移試驗陽性

術後康復

1、手術後立即進行，把患膝置於鎖定的伸直位支具中。

2、儘早重建股四頭肌和腘繩肌的活動度和肌動控制。

3、作為非手術治療，漸進加強力量練習

4、功能康復的進展取決於活動度的恢復，足夠的肌肉控制的力量，以及消除腫脹。

恢復運動

1、前提是有足夠的力量和成功完成功能康復，包括特定運動項目的操練

2、平均恢復運動的時間是9個月

3、功能性的前交叉韌帶支具（抵抗內翻和外翻載荷，以及過伸張力）推薦在外科手術後使用1年，避免接觸性運動中再次損傷，尤其是外側打擊。