不孕症治療中的辨證思維（混亂中的辨證）

第一部分，常識

和人類生育能力有關係的五大要素有，輸卵管，排卵，子宮內膜，黃體功能，精子。

其中黃體功能往往是被我們忽略的一個原因。在這五個方面中，只有對排卵和黃體功能的治療是可靠的。

l輸卵管在女性月經乾淨後3~7天之間檢測，首選進行輸卵管造影。輸卵管檢查前後不能有性生活，以避免增加盆腔感染的幾率，輸卵管造影術後會有幾天的陰道出血屬於正常現象。

l根據女性月經周期的情況，超聲連續對女性的排卵情況進行監測，一般一個月經周期進行3~5次超聲檢查。例如月經周期在30天左右的女性可以在月經第13,14天開始進行超聲監測。可以根據自己月經周期的情況進行適當調整。超聲連續監測排卵並不是天天進行檢查，而是根據你的情況有間隔性的進行超聲檢查。

l在女性超聲監測排卵的同時，在排卵期對女性子宮內膜的厚度進行評估。女性子宮內膜在月經的不同時期厚度是不同的，只有在排卵期進行子宮內膜厚度的評估才有意義。

l排卵後5~7天進行抽血查雌孕激素，此時的雌孕激素水平反映的就是女性的黃體功能，因為排卵後產生的雌孕激素不足可以導致不孕。

l男方禁慾3~7天進行精液檢查。當需要複查精液時，兩次精液檢查結果在1~4周之間，同樣是禁慾3~7天。手淫取精時應當注意取全，如果標本丟失最好退費放棄檢測，否則會對精液檢測數據造成影響。

輸卵管是人體授精卵形成的部位，輸卵管阻塞會導致精子和卵子無法見面，因此輸卵管不通是不可能懷孕的，但是人類有兩條輸卵管。一側不通另一側也是有機會的。只是機會會下降，因為只有同側卵巢排卵的時候才有機會懷孕。但是輸卵管本身作為精子和卵子相遇的授精場所，輸卵管即使通暢，如果輸卵管局部功能喪失或局部環境的破壞同樣有導致不懷孕的可能，但這個概念我們既要重視也不必太過擔憂。

排卵障礙通常分為卵泡不能發育成熟和卵泡發育成熟後不破裂兩種情況，以前者卵泡不生長最為常見，後者又稱為「卵泡黃素化不破裂」。正常女性偶爾有幾次卵泡發育成熟後不破裂最後形成黃素化囊腫完全屬於正常生理現象，沒有必要太在意，只有不孕的病人連續出現卵泡成熟後不破裂的情況才有診斷價值，因此偶爾發現的卵泡黃素化不破裂現象我們沒有必要太著急干預。因此在進行卵泡監測的時候發現卵泡生長成熟後應當間隔2~3日再次觀察有無卵泡破裂消失的過程。當女性卵泡出現黃素化不破裂現象時依然不會影響女性的月經周期。依然會表現為排卵後2周來月經。

我們通常說的不排卵主要是指卵泡不能生長成熟的現象。這樣的女性會表現月經周期後錯，大多數月經周期在50天以上，我們稱之為月經稀發。不論是哪種情況的不排卵也是絕對不可能受孕的，不排卵的女性可能會有稀發排卵，就是偶爾排了一個卵的時候。此時就有了受孕的可能。常見排卵障礙性疾病有多囊卵巢綜合征，低促性腺激素，小卵泡排卵，卵巢功能不好。小卵泡排卵同樣是有機會懷孕的。

子宮內膜，子宮內膜涉及胚胎著床。但是子宮內膜的厚度是隨卵泡發育去變化的，應當在排卵期評估子宮內膜的厚度。陰道超聲監測排卵的同時就可以對子宮內膜進行評估了。沒有必要在非排卵期評估子宮內膜厚度而盲目用藥，而這幾乎已經成為常態。

黃體功能，黃體是一個比較抽象的概念，卵子在卵泡的裡邊，排卵後卵泡壁皺縮形成黃體，卵子進入輸卵管和精子結合，7天後進入子宮腔種植如子宮內膜，稱之為著床。黃體形成後產生雌孕激素就是起到促進受精卵著床的作用。超聲監測排卵，首先要明確排卵日，在排卵後5~7天抽血查雌二醇和孕酮就是評估黃體功能的辦法。

為了幫您更好的認識黃體，我們在這裡做一個比喻。我把女性的「卵泡」比作「雞蛋」，卵子相當於蛋黃。蛋清就相當於卵泡液，卵泡液產生雌激素吸收入血後刺激子宮內膜的生長。排卵就好比打雞蛋，蛋殼破了，蛋黃（卵子）進入腹腔被輸卵管傘端撲捉後進入輸卵管和精子完成受精。蛋清（卵泡液）進入腹腔被吸收。剩下的蛋殼就存在卵巢裡邊了，這個最後殘存的「蛋殼」我們就稱之為「黃體」，如果沒有懷孕，在排卵後2周的時間黃體就會萎縮吸收到消失。卵巢進入下一個發育周期。如果受精卵形成，受精卵周圍的滋養細胞開始分泌HCG，HCG會進一步維持並刺激黃體進一步增大，產生足量的雌孕激素維持妊娠進展，如果黃體功能不足甚至可以導致女性妊娠後的自然流產。

精液分為精漿和精子兩部分。在射精後的72小時之內精子會處於快速增值階段，檢查時如果禁慾時間少於48小時可能造成精子總數較少。如果禁慾超過5天死精子數量開始增加，因此一般建議禁慾3~5天進行精液檢查，最常不超過7天。

上邊說的第一部分只是理論，是許多醫生和患者都知道的常識，也是我醫學之路上的第一階段，可現實是如何的呢？帶大家來認識一下檢查與檢驗的相對性與不可靠性。

第二部分：混亂

男性不育如果性生活沒有問題直接檢查精液就可以了。但是精液檢查本身意義非常有限，因為精液檢查是一個極其不準確的檢查。目前精液檢查缺少相應的約束，或者說因為不涉及醫療風險精液檢查已經被做成了一個極其不準確的檢查項目。而不孕夫婦對精液檢查又往往過度重視。其實精液檢查最主要的作用是評估一個男性的生育能力而不是告訴醫生和患者這個男人到底能不能讓一個女性懷孕。有一種說法是「男性的精子質量是波動的——時好時壞」。但是我不認同這種說法，我認為一個男性的生育能力是相對穩定的，只是可能被外界的檢測條件所干擾所以表現為每次精液檢查結果都不同。首先精液檢查在3~5ml的精液標本中只檢測了5~10微升的精液標本，精液標本的「不均一性」註定了檢驗過程中「抽樣誤差」帶來的不可靠性。其次，因為性喚醒方式不同，在醫院的取精室通過手淫取精，射精總量不如家裡舒適的床上，女人溫暖的陰道內射精總量多是必然的，因此有可能對患者生育能力造成低估。第三，一個男性的生育能力需要通過一個女性體現出來，面對不同性伴侶，尤其是性伴侶年齡，性交頻率不同因此表現出來的生育能力是不同的，而精子是可以在女性體內存活數日的，通過排卵前源源不斷的性交，精子被儲存在女性體內，因此即使被認為生育能力低的男性面對不同的性伴侶可能有不同的結果。第四，目前醫院在診療過程中使用了最簡單利潤率最高的檢測方式而不是最精確的檢查方式，計算機輔助精液分析，計算機通過灰度識別精子，容易將一些精液中的殘渣誤認為是精子，而這些殘渣本身是不動的，因此造成了檢測結果中精子密度高於實際值而精子活動率百分比低於實際值的可能性。

這就是我們講的精液檢查的不可靠性。一把尺子反覆測量一個桌子都會得到不同的結果，更何況這麼多醫院由不同的醫務人員用不同的機器並且在高工作量負荷的情況下去對精液進行檢測，卻統統套用了同一個正常值，你說意義幾何？就好比不同的人在用不同的尺子去測量同一個桌子必然會得到不同的結果。當我們得到不同的結果你能說是桌子變了嗎？

其實沒有什麼檢查是可靠的。

輸卵管檢查同樣存在一定的不可靠性，輸卵管檢查分為腹腔鏡下輸卵管通液，輸卵管造影，輸卵管顯影，輸卵管通液。輸卵管檢查最準確的檢查方式，我們稱之為輸卵管檢查的金標準是——「腹腔鏡下輸卵管通液」，但這畢竟是一個有創性的檢查，需要腹部打孔，而且需要上萬元的高昂費用，不能做為普遍開展的檢查方式。輸卵管造影是目前準確率較高而最應當推廣的檢查方式。但我們反覆強調一點，醫院開展的檢查項目是在以利潤最大化運行而不是效果最佳的模式運行，因為體制內收費與利益分配的不合理性，效果好的檢查方式操作繁瑣而得不到相應推廣。輸卵管通液卻成了目前運用最廣的檢查方式，因為操作簡單快捷，普通診所即可開展，雖費用低廉，但是毛利率卻是相對較高的，但是輸卵管通液準確率極差，不能確定是否有「輸卵管積液」，「輸卵管哪側不通」，一側不通的情況有可能漏診，輸卵管通液不具有診斷價值。但是輸卵管通液最大的好處一是基層可以開展，第二是醫務人員沒有在進行輸卵管造影時被醫源放射線輻射的危害。為了緩解這一矛盾，多年前廢棄的超聲下輸卵管顯影隨著婦科四維超聲的出現又重新的進入了人們的視線。四維超聲物價局有相應的收費標準，而且醫務人員沒有被輻射的風險，操作較輸卵管造影節省時間，簡單易行，還能體現出一定的勞動價值。輸卵管造影因為需要和放射科合作開展，往往需要1天的檢查時間，而其輸卵管通液和四維超聲下輸卵管顯影半個小時基本就可以完成。但其效果始終不及輸卵管造影。但輸卵管造影我現在也不想做，你們可以找別的正規醫院做完找我看結果。

即使輸卵管造影檢查相對準確，我認為也是停留在「通與不通」的情況，輸卵管造影同樣有誤診的可能，醫院檢查少數輸卵管不通也有懷孕的，可能和輸卵管局部痙攣或者輕度粘連有關。我從不和患者說「通而不暢」的概念。預測疾病的預後，往往是疾病越嚴重到一定程度越好預測。而莫能兩可的事情很難說具體會怎麼樣。輸卵管造影檢查我們只診斷極度的情況就可以了，就是輸卵管通與不通。輸卵管通而不暢這種模稜兩可的說法就不應該體現在報告單中。這個報告單的措辭也亟待政府規範。這個問題去年我給衛計委反應過，只是後來石沉大海。假如你做一個胸片，上邊寫可能有問題也有可能沒有問題，這叫什麼報告？輸卵管外展、上舉等描述數年前也被一名智者所點破，因為你是躺著做輸卵管造影的，這時候輸卵管已經不受重力的作用，因此造影劑將輸卵管衝到哪裡就是哪裡。外展和上舉最多只能說明當時的狀態沒有任何診斷價值。我認為這些字也是報告中不應當出現的。

精子檢查不準，輸卵管檢查不準，那排卵和子宮內膜呢？排卵監測和子宮內膜一樣都不準。先說監管不到位，婦科超聲，胎兒超聲，心肝胰脾腎超聲都有風險，給人檢查的醫務人員都需要經過專業的培訓與資格認證。唯獨卵泡監測不用，而且沒有任何風險，毛利率高，甚至小診所也能開展。但是卵泡和內膜測量手法與技巧都不是那麼簡單的事情，即使我們科室不同的醫務人員用同一台超聲去測同一個患者的卵泡和內膜都是有差距的。卵泡本身就是一個橢圓形的物體，而超聲掃描的是平面，不同的切面大小就會不同，哪個是最大切面靠醫生的主觀認識，能不能打出最大切面還和醫生的手法有關係。你可以找一個紙畫一個橢圓，試試到底能有多少個看似最大的切面。而且在測量手法上，在卵泡和內膜選擇內緣與外緣測量的不標準都有可能對結果產生影響。因此我從來不會輕易相信一個結果，成熟卵泡的直徑在18~24mm之間，有的醫生在卵泡測量直徑達到18mm的時候就會給人打HCG形成外源性LH峰促使卵泡排出，在我看了這是很幼稚的，自然的是最好的，不必著急處理，否則反而有可能因為我們的認識不夠能巧成拙。卵泡大小只是評估卵泡是否成熟的一個辦法，還可以抽血查雌二醇水平，卵泡成熟時血里的雌激素水平大概是200~300pg/ml，但是我很少給人測雌激素，因為在我看來激素檢查也是不可靠的。當然把大小和激素水平結合起來看就會變得相對可靠，但是抽血查激素太貴了，我不想給患者在就診過程中帶來太多的挫折感，我給人測尿排卵試紙，當卵泡成熟時升高的雌激素誘發內源性LH峰形成，這之後24~48小時就有排卵了，而在這個時候性交時非常有必要的。用2塊錢的試紙結合超聲測量的卵泡大小替代50~150元的激素檢測，來預測卵泡的成熟度和排卵時機。有的患者認為做超聲就不用再測尿排卵試紙了，其實這種認識是片面的。

再說內膜的測量，眾人皆知內膜薄，但我不僅在排卵期看是否內膜薄，還在排卵期之前找子宮內膜厚。內膜是一個面，測量的結果是一個點，怎能以點概面，當然醫生一般會測幾個點給一個平局數值。所以連續監測排卵的時候內膜有時多時少的變化也是正常的，這個內膜輕微的變化沒有必要看的太重。內膜在排卵期達到8mm以上是比較好的，在7mm以上也是可以接受的，能達到6mm也是有懷孕機會的，我有一個病人內膜不到5mm依然懷孕了。這裡邊有檢測不準確性的可能，但另一個問題是，你關注除內膜之外影響懷孕的因素了嗎？

月經剛剛乾凈沒有大卵泡的時候內膜就厚了要警惕息肉，內膜整個月經周期不超過14mm是正常的，曾有智者對我說你可以將內膜的厚度觀察放到16mm，超過16mm再清宮處理也可以。但是具體有沒有問題需要靠宮腔鏡才能確定，而這個檢測卻是不僅花費高而且患者很受罪不願意接受的檢查方式，所以如何能通過現有檢查判斷來提高子宮內膜異常的檢出率是我們的發展方向。

黃體功能，是在先前超聲監測排卵大概計算出排卵日後，在排卵後5~7天進行激素雌二醇和孕酮的檢查，這也是我在這裡想和大家主要講述的問題，因為黃體這個概念比較的抽象。很多患者，包括醫生對黃體功能這個概念並不是很了解，而往往忽視了對黃體功能的檢測。而過度的關注了精子，輸卵管，排卵和內膜的問題。

黃體功能不足是指排卵後的黃體不能產生足量的雌二醇和孕酮來轉化內膜，進而降低了胚胎著床率，從而導致不孕。尤其是隨著女性年齡的增加黃體功能不足的發生趨勢在增加，當人類生育年齡後移時，黃體功能不足變得常見了。因為黃體來自萎縮後的卵泡，而女性隨年齡增加首先出現生理性衰退的是卵泡，女性卵泡出現生理性衰退的年齡可能在28歲以後，而現在育齡婦女的年齡多集中在28歲前後。此時的卵泡生理性衰退帶來的影響是黃體功能不足，而我們卻在關注卵泡。

排卵後一般24小時左右受精卵形成，受精卵在輸卵管內滯留髮育7天，來到子宮內著床。在這個過程中黃體在產生的雌孕激素同樣在對子宮內膜起的相應作用。將子宮內膜從排卵之前的增殖期轉化為分泌期，變得更有利於胚胎的種植。如果沒有懷孕，在排卵後2周的時間黃體就會萎縮吸收到消失。卵巢進入下一個發育周期。如果受精卵形成，受精卵周圍的滋養細胞開始分泌HCG，HCG會進一步維持並刺激黃體進一步增大，產生足量的雌孕激素維持妊娠進展，如果黃體功能不足不僅可以導致受精卵著床失敗從而導致不孕，甚至可以導致女性妊娠後的自然流產。

在黃體功能支持方案中有排卵後給予HCG肌注的方案，因為HCG可以刺激黃體增生，從而改善黃體功能增加妊娠率。但其實肌注2000IU的HCG機體血里的反應出來的量是很少的。一般肌注後7天就代謝乾淨了。假如女性懷孕，機體自身產生滋養細胞成指數增殖，HCG在48小時以1.5~2倍的速度增長。因此外源性肌注補充少量HCG（絨促性素注射液）與自身機體產生的大量HCG相比就顯得微不足道了。過去因為對HCG認識不足曾有將HCG用於孕後保胎的方案。現在多數正規醫院已經不再使用HCG給人保胎，因為缺乏相應理論依據。

但是黃體功能的檢測準確嗎？同樣不準確，只要是測量值，不論是超聲測量還是血清測量都是不準確的。不論是機器測量還是人工測量同樣也都是不準確的。因此我反對大規模開展孕前檢查，現在開展的孕前檢查項目遠比實際需要的多，如果讓我說女方孕前檢查項目只檢查「甲功四項」就可以了。

我們在這裡先說黃體功能，女性每個月排一個卵，排卵後形成一個黃體。下一個月又排一個卵，又形成一個黃體，每個月排卵不同因此黃體功能本身也有可能不同，再加上激素檢測的不準確性。因此我不推薦孕前去查黃體功能來預測這個女性能不能懷孕或者會不會發生自然流產。

我們診斷不孕症的標準為夫婦同居正常性生活1年不避孕稱之為不孕，沒有說黃體功能不好叫不孕，沒有說精子質量低叫不孕，沒有說排卵障礙叫不孕，沒有說內膜薄叫不孕，甚至也沒有說輸卵管不通叫不孕，更別說輸卵管「通而不暢」和「上舉」了。這就是因為檢測的不準確性和人體的變化導致的，這叫「症」不叫「病」，沒有診斷的價值。假如一個人因為黃體功能不好從而影響到懷孕，也許她一年12個月中有10個月黃體功能都不好，但是假如有兩個月黃體功能好了就懷孕了。也沒有說卵巢功能不好叫不孕，因為我們只能評估閑雜的卵巢功能而不能預測下個月的卵巢功能，假如一年12個月中有一個月卵巢功能好點了就懷孕了。但是我反過來給有病史的人做，首先1年不懷孕的夫婦，或者有過自然流產病史的夫婦，尤其是有過兩次和兩次以上自然流產的夫婦，這樣就把人群無形中縮小與固定了，在這部分人群中去篩查黃體功能就變的相對有意義。一個是靠激素的測定評估黃體功能。另一個方面，女性排卵後2周來月經，如果排卵後小於12天來月經也提示黃體功能不足。在這裡不主張靠體溫檢測，因為本身已經是有問題的群體，而且體溫測量雖然免費，但是也十分容易受到影響。所以在這方面我不依賴基礎體溫檢測。

我在這裡講排卵後5~7天查兩項激素評估黃體功能，這兩項激素的檢測意義遠大於激素六項的檢測意義。排卵後5~7天查黃體功能適用於所有不孕和反覆自然流產的夫婦。對激素六項我一直沒有提及，激素六項是目前運用很廣的檢查，但是沒有必要給所有女性檢查。激素六項中的FSH、LH、PRL、E2、P0、T，其中三項FSH，LH，PRL其中三項是反應垂體功能的，垂體功能和排卵障礙有關係，排卵障礙的女性表現為月經稀發，這樣的女性檢查激素六項才有意義。月經規律的女性檢查激素六項本身就意義不大。

那既然所有檢測都不準確，患者該怎麼看病？我寫這些並不是想說誰不好，只是想讓你們知道在你們眼裡那些給你們帶來巨大心理壓力的檢驗和檢查結果沒有必要看的太重，你的問題在哪裡？自己需要用心去想，首先你們性生活有沒有做到位，你們自己最了解你們自己平時的生活狀態與心理壓力程度。我寫這些就是要先否定你們意識中早已經形成的概念，不破不立。如果不破壞掉這些檢查檢驗高大上的形象，不破壞掉「白衣天使」的光輝形象，就不能樹立你們對疾病的正確認識與態度，就無法擺脫你們對概念的思想束縛。

上面是我醫學之路上的第二部分，是因為工作經歷讓我對醫療現狀有了深刻的了解。我也曾經因為這些彷徨過。突然有一天我發現問題原來出在我自己身上而不是出在這些指標身上，也不是我眼中的醫技人員責任心不強。是我過去過渡的在乎了這些指標。

給我點悟的不是某本醫學書籍和哪位醫學教授。而是逝去多年的牛頓和愛因斯坦，以及毛澤東。牛頓用三稜鏡將光分為七色光，我們才知道光線由七種不同顏色的光組成。但是牛頓緊接著就將鋼針叉入了自己的眼睛與眉骨之間，因為牛頓領悟到之所以我們說光線是由七種不同顏色的光組成的，是因為我們的眼睛只能看到七種光線，他把鋼針扎入自己的眼睛為了為改變房水的壓力，試圖以此來尋找第八種光的存在。或許導致不孕的因素未必只有這五種，而即使是這五種病因，我們也是無法準確區分到底是哪種導致了您的絕對不孕。除非這五種嚴重到了極度的情況。愛因斯坦的相對論以及毛澤東同志提出的解放思想，都顛覆了我的思維。或許看不孕症不是我們想像的那麼簡單。

極度的情況我認為主要包括，男方嚴重少弱精子，接近無精子的情況，或者精液量極少的情況。女性絕對不排卵的情況而不是小卵泡排卵的情況。子宮內膜超聲檢測始終沒有變化的情況。輸卵管阻塞的情況。

第三部分：辨證

我們如何看病呢？我想傳遞給大家的思想是「大智有所不慮，大巧有所不為」。

在不孕症診治的體系中，如果我們能從導致不孕的相關指標中，拋開這些不可靠的檢測數字，而直接定性，或者半定量化，融入一些相對的思維在其中，不孕症的診治或許會變得簡單些。輸卵管我們只在乎通與不通，有無輸卵管積液，而其餘通而不暢的問題不再考慮。卵泡的情況，我們只在乎是否有排卵，而不在乎卵泡的大小。我們要相信內膜薄厚只是影響懷孕的因素，但不要輕易以為是絕對導致不孕的因素。黃體功能關注的是雌二醇和孕酮都低還是只有一個低。精子只要不是極度的情況就可以不處理。

不孕症的五大元素，精子，輸卵管，排卵，內膜和黃體功能。其中黃體功能往往是被我們忽略的一個原因。而在這五個方面中，只有排卵和黃體功能的治療是可靠的。其中尤以對黃體功能的補充比促排卵治療更加可靠。

我們在找不孕症病因的時候就到此五大因素為止就可以了。再去找精子為什麼不好，排卵為什麼不好，輸卵管為什麼不通的原因，大部分是找不到原因的。可是偏偏許多患者就喜歡找原因，此時，您就從來治病變成了被科研，從治病變成了治症。讓你懷孕可能只有少數醫生能做到，但是給你找原因許多醫生卻很擅長。

其實反過來想絕大多數疾病都是不去找原因或者找不到病因的，一個不抽煙的人得了肺癌，你說是先看病還是先找原因，太過細節的找原因就會浪費太多的精力與花銷。你感冒了你會去找原因嗎？

男性精子密度低只要除外男性精索靜脈曲張和高泌乳素血症，甲狀腺功能異常就可以了，且這些隻影響精子的密度而不影響精子的活力。精子活力不好，死精子多沒有什麼好檢查的，最多只是觸診摸摸附睾有沒有病變就可以了，如果這些沒有問題就沒有必要再去找原因。尤其沒有必要查睾酮，睾酮是你血液中的雄激素水平，有點常識的醫生都應該知道男性睾丸中的雄激素水平是血液中的數倍甚至數十倍。睾酮的主要作用就是促進精子生成，因此睾酮主要聚集於睾丸，使布局高濃度以發揮作用。補充睾酮提高精子質量更是錯誤，因為外源性睾酮的補充不僅不能被濃聚於睾丸反而因為血清中雄激素水平的升高而抑制了機體內源性雄激素的產生，反而有可能降低了睾丸局部的雄激素濃度。外源性補充的雄激素是沒有辦法被人體利用的，人體產生雄激素和外源性雄激素分子結構並不是完全相同的。下面有一個真實的案例。

建議：點擊此處參考我的文章 《年輕人睾酮低有哪些原因如何治療呢》

而精索靜脈曲張是沒有必要做超聲檢查的，需要靠醫生的手摸，但現在是沒有人願意給你手摸，超聲發現精索靜脈曲張不算曲張，超聲可以發現很極輕微的精索靜脈血曲張，但這種輕微的精索靜脈血曲張很常見也沒有必要特殊處理。只有觸診發現曲張血管才能夠診斷精索靜脈曲張，因為疾病帶來的影響是和程度有關係的，只有觸診和視診能夠發現的精索靜脈曲張，才說明曲張嚴重到了一定程度，這種情況下才有可能需要進行手術。有一點要再此明確，精索靜脈曲張導致生精功能受損，生精功能受損的表現是精液中精子密度下降而不是精子成活率降低，也不是精子畸形率升高。手術的前提必須是陰囊內可以用手觸及曲張靜脈團塊和精子密度出現下降。而歐洲男科學會還另外加入了兩個必要條件，除外女方導致不孕的原因，且夫婦同居不避孕1年以上不孕。你們不覺得有這四個必須條件做為精索靜脈手術治療的前提更嚴謹嗎？

對於精液質量的問題，患者需要有一點認識，不僅檢查不是很準確，且沒有太好的特效藥物。許多人對這點很不解，不解的原因是沒有辦法接受事實。一個簡單的精液問題都沒有辦法改變？是的，你可以看看目前被使用藥品的說明書，有哪個「藥品」寫的可以提升精子密度？活力？改善畸形率？這些藥品只敢寫補腎。而目前如此大規模的概念性補腎肯定不適合於每個患者。只有少數患者用完可能有一定幫助，可這種幫助可能只表現為精液檢測指標的輕微改善，仍然不能達到懷孕的目的。又或者指標的改善受精液檢測誤差的影響。我建議你在用藥提高精子質量之前先檢測至少3次精液化驗，兩周一次，然後你再用你認為有用的藥物，用完之後再對比，你可以自己看看到底有沒有變化，還是即使不吃藥多次複查也是有變化的。記住你的「終極目標」——懷孕，而不是提高精液指標。精液指標提高了也不代表你的妻子會懷孕。治療不孕的問題沒有你想像的那麼簡單，卻也沒有你想想的那麼複雜。

那精子的問題我們怎麼解決？精子的問題如果嚴重到一定的程度可以通過試管嬰兒助孕，如果中度到重度的異常可以做人工授精助孕，如果是輕度到中度的異常我們可以不處理，最好的處理辦法就是增加你的性生活頻率。

精液檢查評估的是你的精液里有多少個具有生育潛能的精子，精子密度少或者精子成活率低，不代表你沒有受精潛能的精子，只能說明有生育潛能的精子數量少，增加性生活次數就可以彌補有生育潛能精子數量少的問題。

精液里有多少個具有生育潛能的精子＝精液量×精子密度×前向運動（a+b級）精子百分比

所以我們不能拋開精子密度談活力。

因為精液檢查只檢測了精液中很少的一部分精液標本（5微升），因此對你具有多少生育潛能精子的評估又是不可靠的。評估你精液是否具有生育能力最客觀的數據不是靠精液檢查的數據而是靠你的病史，之前有無妊娠史，幾次妊娠史，這個妊娠史距離現在多長時間了。對病史的評估應當優於對精液檢查參數的評估。

假如你的老婆很好懷孕卻流產了，查出精液有問題，說明兩個問題，一是精液檢查指標意義有限，第二是醫院給你檢查錯了。精液檢查的指標異常和自然流產沒有關係。這些指標包括精子畸形率的指標和精子DNA碎片率指標。

假如你曾經能讓老婆懷孕，但是放棄了，現在要不上了，查出你精液有問題，應當從五個方面認識，一是你當初不應該輕易的放棄一個生命，二是精液檢查指標用來評估意義有限，即使你查出了精液指標異常，不代表這是導致你老婆不孕的絕對因素。第三是你要同時找你老婆身上的原因。第四是，如果距離上次妊娠超過24個月有可能你現在精液質量下降了。如果不足24個月你以前能讓你老婆懷孕，現在也應該可以讓你老婆懷孕。第五是要問自己性交頻率是否較剛同居時減少了。

輸卵管檢查雖然有不可靠性，但是如果我們降低對輸卵管造影檢查的期望，就是看輸卵管通與不通，這樣被誤診的可能性就是相對較少的。但是有一點患者群體必須明白，輸卵管檢查不能預測你是否會發生宮外孕，有的人因為發生過一次宮外孕擔心再次宮外孕而要求進行輸卵管造影檢查，其實這完全是沒有必要的。輸卵管造影就是告訴我們輸卵管通與不通，最終醫生能明確告訴你的就是「不通不能懷孕」，而不是會不會得宮外孕，不通不會懷孕更別說宮外孕了。輸卵管檢查不論是輸卵管通液還是輸卵管造影本身都是有創傷風險的檢查，對於發生過宮外孕的婦女進行輸卵管造影檢查不僅不能預測是否會再次發生宮外孕反而花錢買了一個可能造成輸卵管損傷的機會，雖然很小，但是卻有可能損傷到輸卵管的機會，甚至理論上有可能是增加了宮外孕的風險。

如果輸卵管一側不通，另一側通如何？用通的一側懷孕，如果的確存在長時間沒有懷孕的病史找其它導致不孕的原因，子宮內膜，黃體功能這些容易被遺漏的問題。有一種觀點是輸卵管病變肯定是後天形成的。當有後天損害因素存在時已經造成一側輸卵管阻塞，即使另一側輸卵管通也可能在功能上同樣受到了損害，所以通的那側同樣可以導致不孕。的確，有這種可能，但是這種說不清的問題就先放一放，至少先排除其它導致不孕的問題。這種先放一放的思維方式就是大巧有所不慮。

如果輸卵管兩側都不通又當如何？我不推薦做手術而推薦直接進行試管嬰兒助孕，目前沒有報道試管嬰兒更容易出現出生缺陷。正常情況下精子和卵子是在輸卵管相遇而完成授精的，試管嬰兒只是在體外完成受精卵結合發育三天後就把受精卵放到了媽媽的子宮裡，和自然懷孕分娩沒有太大的區別。費用2~3萬元相對固定，且成功率有保證。可是有些人願意去做手術，我不反對手術後有懷孕的。我反對的主要原因是輸卵管是一個肉管子而不是一個塑料管子，塑料管子如果堵了找個鐵絲通通就開了。而其實輸卵管裡邊是有微絨毛來促進精子和受精卵運行的，而且輸卵管本身有蠕動作用，假如這種功能的喪失單靠導絲人為將輸卵管打通恐怕不能保證懷孕。並且，輸卵管並不僅是精子和受精卵運行的通道，更重要的是精子和卵子受精的場所，但是例如嚴重的輸卵管積液或者炎症損傷了輸卵管的內環境，依然可以在輸卵管復通後導致不孕。而且手術後局部有可能再次發生粘連與堵塞。手術本身是不保證一定能成功的，而且目前手術費用應當在1~2萬元。而且擔心這個手術可能會增加以後宮外孕的發生風險。通常輸卵管復通手術後宮外孕的發生率大約為10~20%。而自然界宮外孕的發生風險為2%，試管嬰兒的宮外孕發生風險為2.8%。

試管嬰兒雖然可能患者覺得相對複雜一些，但是你做完試管嬰兒以後是多年後的不用避孕，不用忍受戴避孕套的不便，多餘胚胎冷凍，數年後有二胎生育要求時直接移植凍胚即可。輸卵管手術能否成功需要看病變的範圍是局部一點點堵塞還是相對較廣的一段堵塞，這個恐怕術前是沒有辦法確定的。而且試管嬰兒是國家指定的具有一定資質與潛力的醫療機構開展的，對人員配備和每年的成功率都有定期的考核，相對有保證。而手術就不同了，手術開展缺少相應的監督機制，而且國家不會抽查各醫院輸卵管復通術的成功率，我反對手術的另一個原因是這個手術目前開展的太廣泛，不同的醫務人員做這個同樣的手術可能效果相差甚遠，而患者又無從對醫生的水平有更全面的了解，因此本身手術失敗的風險是大的。有的醫院雖然在開展類似手術，但是醫生本人開展的例數很少，經驗可能是相當有限的。尤其對於年齡較大的女性，卵巢功能下降，如果手術之後嘗試1~2年不孕再次試管嬰兒可能因為卵巢功能的進一步下降而錯過試管嬰兒的最後機會。做試管嬰兒指直接奔著懷孕去的，做手術是奔著把輸卵管做通去的。而不孕的人群可能面臨的不是單單一個輸卵管的問題。盲目的去接受手術可能不能達到最終想要「寶寶」的目的。手術需三思。恢復輸卵管的功能目前並沒有太好的解決方式。

現在的醫療不就是只要能收上費，不管手術效果好不好就開展嗎？尤其是這種沒有醫療風險的手術，因為患者不會出現影響到生命安危的問題，而術後不能懷孕是不足以導致醫療糾紛的。

我市有一家婦產科醫院，這家醫院有生殖中心開展試管嬰兒，還有其他的婦產科在開展手術。一個輸卵管不通的患者假如去了生殖科看病醫生就會建議患者做試管嬰兒，去了婦產科就診醫生就會建議患者進行腹腔鏡下導絲介入手術。「天下熙熙，皆為利來，皆為利往。」「老王賣瓜，自賣自誇。」還好，我現在既沒有開展試管嬰兒也不做手術。

這就是我們所說的大巧有所不為，中度到重度精子不好沒有必要治療改善懷孕，輸卵管不通也沒有必要過度相信手術，試管嬰兒比手術成功率更高。而對於所謂的輸卵管通而不暢沒有必要特殊處理。如果走對了正確的路，很快可以解決生育目的。

關於排卵的問題，除了卵巢功能衰竭沒有辦法之外，其它排卵障礙性疾病都是可以治好的。多囊卵巢綜合征，低促性腺激素，只要把促排卵藥物的劑量調整好都可以解決生育要求。別小看促排卵的技巧，不同醫生促排卵的經驗不同，使用促排卵藥物的劑量掌握不好都有可能是導致促排卵失敗。在這方面生殖科的醫生促排卵的技巧要比婦產科醫生促排卵的經驗更豐富一些。所以盡量選擇開展輔助生育技術的生殖中心就診。在促排卵過程中出現一兩個周期的失敗是很正常的事情。尤其第一個周期促排卵失敗患者應該有信心堅持而不是動搖放棄，因為每個人對促排卵藥物的反應性不一樣，促排卵藥物使用過大會導致卵巢過度刺激，從而對身體帶來不良影響。但是用藥劑量小了就會導致無效或者卵泡發育很慢。第一個周期往往都以摸索的態度從小劑量開始使用。因此第一個促排卵周期可能會使用藥物的時間比其它周期長。

低促性腺激素的患者恰恰相反，需要從大劑量開始使用。

對於卵巢功能儲備不足的患者來說，促排卵依然可以解決排卵的問題。有許多女性因為一個激素檢查結果「雌激素低」，或者「FSH水平升高」而過度為此困擾。一個月或者幾個月就要複查一下激素看自己的卵巢怎麼樣了。這是完全沒有必要的，因為人現在還不可能返老還童，卵巢功能開始衰退也不能再變好，但是卵巢功能衰退的過程可能是十分漫長的，而且在衰退過程中卵巢是波動的，時好時壞。但是只要是排卵就可以了，你就有機會解決生育問題。但是我發現在卵巢功能儲備不足的患者她們不是去嘗試懷孕，去使用促排卵藥物輔助，而是檢測，總是檢測那些激素在評估卵巢功能。重在治不在查。記住自己的「本心」是什麼？要寶寶而不是卵巢功能變好。卵巢功能雖然不能逆轉但是可以通過短效口服避孕藥延緩卵巢進一步下降速度。這是解決完生育要求之後的後話，所以始終堅持自己的方向，治療方針就是，促排卵，補充黃體，要孩子。

關於排卵期卵泡的大小的問題，這個到底有沒有意義？為了讓大家對卵泡大小的意義有個全面的認識，我們建立一個「蘋果模型」，你認為蘋果的大小和蘋果的發芽率有關係嗎？這種關係是相對的。蘋果的大小不一定代表蘋果種子的成熟度，因此卵泡的大小也不能代表卵子的發育成熟度。卵泡的大小可以用作預測排卵的時機，卻不能預測卵子的發育程度。我想卵子發育是否成熟會有兩個不同的結果，發育不成熟不能授精懷孕，發育成熟後可以懷孕，但卻不會導致自然流產。因此不能懷孕或者發生自然流產應當從其它方面入手，而不是過渡的關心卵泡的大小。

黃體功能的補充目前方案已經很成熟，在排卵後三天給予足夠雌孕激素補充，雌激素以口服補佳樂為主，孕激素以陰道給葯的安琪坦為主，必要時候可以給予肌注黃體酮注射液。但口服黃體酮膠囊和膠丸效果卻相差甚遠，而黃體酮膠囊和膠丸卻是被使用最廣的黃體支持藥物。就是因為我們目前醫療診費的缺失而導致的醫療行為過程中以利潤最大化為主導而不是以最有效為主導的醫療行為原則。

至於子宮內膜的問題如果沒有刮宮導致的嚴重損傷一般都是沒有太大問題的。必要的時候接受宮腔鏡檢查，雖然這個檢查花銷不菲。

說到子宮內膜更需要辨證思維，為了讓大家對子宮內膜有一個正確形象的認識，我要在大家的意識里植入一個「石土模型」，子宮內膜是土，子宮息肉是石頭。內膜中有息肉超聲不一定能發現，我們超聲所測量的厚度是石頭和土的總厚度，而你能懷孕的只是土。土地能不能長出來莊稼不在於土裡邊有沒有石頭，而在於裡邊石頭的多少和土的比例。子宮內膜該薄的時候需要薄，在該厚的時候需要厚。女性子宮內膜的增長和卵泡的發育相同步。排卵期子宮內膜最厚，月經期子宮內膜剛剛脫落完成最薄。子宮內膜厚的時候需要有大卵泡，如果沒有大卵泡的時候子宮內膜厚了就要考慮有問題——裡邊可能有石頭（息肉），但是這種問題不代表絕對影響生育。而我們要做的是期望在排卵期子宮內膜更厚。這樣才能提高土的比例。而且是認識在妊娠的問題上，這裡邊不止有「石」和「土」元素，還有最重要的元素是「水」——孕激素。排卵後人體會產生充足的孕酮，孕酮會促使子宮內膜向分泌期轉化，孕酮的作用就是好比往土壤中注入了水，讓土壤變得蓬鬆，更有利於胚胎著床。但是此時不應當忘記雌激素的作用。雌孕激素是相輔相成的，只有雌孕激素結合在一起才稱之為水。因此排卵後給予足量雌孕激素補充——黃體支持，同樣可以彌補內膜的不足。

子宮內膜薄可以導致不孕但不會導致自然流產，在懸崖峭壁上，土很少的地方，要麼不長植物，但是長植物的地方植物能生根就不會死。胚胎能著床，超聲能看到宮內孕囊就不用擔心子宮內膜薄會造成流產，因為這已經說明內膜已經達到了妊娠的基本條件。因為子宮內膜厚度的評估本身就不可靠，且子宮內膜未必是妊娠所必須的，只是妊娠所必要的。而子宮內膜卻是自然流產所必須的。

建議：點擊此處參考我的文章《子宮內膜損傷VS不孕症》

建議：點擊此處參考我的文章《子宮內膜厚度VS子宮內膜息肉VS妊娠》

綜上所述，放眼精子，輸卵管，排卵，子宮內膜，黃體功能不孕的五大因素。

關於排卵，內膜和黃體功能的問題，我建議不要單獨去看，最好將排卵，內膜和黃體功能做為一個整體去看待，因為這三者之間有一條主線而貫通，這條主線就是雌激素。

精子和輸卵管的檢查不準確且沒有太好的治療辦法。但是排卵和黃體功能不足的檢查雖然有不足之處但是治療卻相對可靠。而對於不孕的夫婦可能面臨不是一個因素導致不孕，但是究竟哪個才是絕對性因素呢？對於輕度到中度精子不好和輸卵管情況不明的情況下，可以優先解決排卵和黃體功能不好的問題給予患者嘗試的機會，根據患者的情況給予3~6個月的機會進行嘗試。這就是我說的大智有所不慮。不慮的是精子和輸卵管，不為的也是精子和輸卵管。那些沒有辦法解決的問題我們先不予處理放一放。看不孕症要用縱觀全局的策略。而不是看到什麼治療什麼。而不孕症患者往往陷入的誤區是不治或者說得不到有效的治而過度依賴於檢查。而你所看到的問題往往不一定是真相，而人的認識往往是有不足與片面的，更何況一個身處局中的非專業人士——「患者」？

以精子為例，第四版世界衛生組織給予的正常值是精子的密度大於2000萬，而第五版世界衛生組織給予的正常值範圍是精子密度大於1500萬，而這個標準在沒有給出之前精子密度在1500~2000萬之間的不是一樣在治療嗎？這些人治好了幾個？但是反過來講，如果給一個男性做避孕需要把一個男性的精子密度降低到300萬以下才可以做到絕對不孕。您的思維被打開了嗎？而精子成活率和精子正常形態百分比（畸形率）的範圍同樣有變動，前向精子百分比從第四版的50%調整為第五版的32%，精子正常形態百分比從第四版的15%調整為第五版的4%。這告訴我們什麼？疾病和檢驗指標都是相對的，只有越接近極度的狀態評估才越有意義，這些指標輕度異常沒有太大的參考價值。

其實這還遠遠不夠，我們精液檢查最大的問題是檢測理論本身有問題，我們應當關注檢測的內容是在一份精液中到底有多少個有能力懷孕的精子，而不是這些精子與不能懷孕精子的百分比，或者說到底誰更多。世界衛生組織從根上就錯了。

試管嬰兒的成功率高不得不承認這是一種整體治療思維，在試管嬰兒助孕過程中從精子，輸卵管，排卵，內膜，黃體功能的問題都在干預處理。但是你做試管嬰兒的原因並不一定是你不孕的原因。而其他不孕夫婦在診治過程中往往陷入頭疼醫頭腳痛醫腳的被動診治過程中。

即使不孕症的定義也是有局限的，過去我們說夫婦同居不避孕2年稱之為不孕，而現在因為人類社會行為導致的人類生育年齡的後移，不可避免的出現因為人類錯過最佳生育年齡而帶來的生育能力的下降。而再以兩年不孕作為診治不孕症的時間標準，有可能對部分大齡夫婦帶來負面影響。所以目前將不孕症的定義改為夫婦同居不避孕1年稱之為不孕。如果不修改這個定義，在國外如果一個醫生給一對不到兩年不懷孕的夫婦治療了可能就要面臨過度醫療的投訴。不到兩年不懷孕你連大夫的面都見不到。但是目前我們給同居不避孕1年不孕的夫婦和解除避孕不到1年的夫婦治療，即使在我的幫助下您懷孕了您能說明就是我治好的嗎？許多時候就是時機未到而已。

有些專家說，男性不育的發病率上升了。我說，真的是男人的精子都變差了嗎？還是因為我國普遍開展的精液檢查，透過不規範的檢查去看，看到精子不好的男人更多了？閉經過去不懷孕的查精液，現在孕前查精液，妻子宮外孕了查精液，妻子流產了都在查精液，甚至是妻子生化妊娠了也有人在查精液。無恥啊，無恥。難道可以通過精子計數預測妊娠後的結局？荒謬。

有人不承認精液檢查欠規範與精液檢查的局限性，那妻子自然流產了的群體為什麼同樣檢查出精子參數不正常。而針對不孕的群體，男方只有精子的問題。而初次之外女性卻有輸卵管，排卵，內膜，黃體功能四個因素你沒有考慮。你就能說是因為精子問題導致的不育？難道這不是頭疼治頭腳疼治腳嗎？看問題要找到問題的重心。

建議：點擊此處參考我的文章《男性不育，會是精子太少或不夠強壯嗎？（張寧版）》

建議：點擊此處參考我的文章《致自然流產夫婦，男方查精液查不出自然流產的真正原因》

我覺得這個行業就不應該有專家，有的只應該是學者。我最討厭別人說我是專家。同樣有專家在強調不孕症可以同時合併兩個或多個導致不孕的因素。但是我想在絕大多數情況下有一個是絕對的，而剩下的是相對的。在一般情況下，我們著重治療絕對的問題，而忽略相對的問題。假如出現一些絕對的問題我們可以藉助必要的手段——輔助生育技術。

這就是我的不孕症診治辨證思維，在不明原因不孕的患者中關注黃體功能，重治療，重干預，輕檢查。邊治邊檢查，不停的往前走，前進中等懷孕。而不是被那些不可靠的指標所困擾，停留不前。現實中不乏那些看見自己精子不好，就認準了精子不好就治精子不好的患者，而似乎這麼做是合情合理的。一個人精子不好，他不增加性生活次數，就固執的治精子不好。精子不好，我不治療精子，我給女方黃體支持。因為精子最終的作用方是女性，精子的作用需要在女性體內得以體現，排卵期給女性補充雌激素，增強女性對精子的接受程度，以彌補對男性本身精子質量的不足。因為黃體支持比治療精子更可靠。

現在有許多不明原因不孕的夫婦最後迫於無奈接受了試管嬰兒助孕，而在試管嬰兒移植以後統統要進行常規黃體支持。既然在不孕治療過程中唯一可靠的是黃體補充，為什麼不先嘗試3個周期的黃體支持呢？

在行醫過程中哲學思想比醫學知識更重要，我只用了一年的時間就學會了老師教給我的那些檢查檢驗的正常值，卻用了8年的時間去真正認識這些檢驗檢查正常值得不可靠性，用了8年的時間才從這些檢驗和檢查的數據中走了出來。但是我依然感謝當年給我啟蒙的老師。感謝那些給了我臨床經驗的患者。

第四部分：我們講人性，甩開思想包袱，克服壓力。患者，就是心上壓了一串事情的人。

孩子你們早晚都會有的，就是有的人道路曲折一些而已。好多人放棄了孩子反而有了。

今天又一個我治療了半年沒有懷孕的不孕症患者，最後一個周期在促排卵進行到一半的時候，患者因為壓力過大而要求放棄，結果卻自然妊娠懷孕了。雖然你不是我治好的，但是我依然很高興，祝福你。其實這樣的例子很多，這些人即使我沒有治好她們，她們自然懷孕了，我很感激她們依然沒有離我而去。

有一對夫婦，因為男性精子質量極差，遍尋名醫，總共吃了幾萬塊錢的藥品。當中我也給他看過，當時我只是告訴他我沒有辦法做試管嬰兒吧。後來他又吃了一兩年的葯，最後萬般無奈決定去做試管嬰兒。夫婦兩個收入比較高，決定在做試管嬰兒之前出去再旅遊一次，釋放一下壓抑的情緒，結果回來以後就發現女方懷孕了。現在已經有了健康的寶寶。我不知道當時發生了什麼，患者只是告訴我當時活佛摸了摸他的腦袋，並告訴他不用還願。

在這裡我想額外對男性患者說幾句話。因為男性在性生活中佔據主動地位。被告知因為是男性因素導致不育可能在性生活過程帶來更大的心理壓力。尤其是隨著女權運動之後女性開始要求平等的地位，甚至部分家庭生活中女性已經成為家庭的核心。結婚時間久了以後，又被告知自己有問題，男性已經像一隻沉睡的猛獁象，性生活中缺少了最初的那種征服感，而隨之而來的是被告知自己精子不好的思想壓力。男性，應該在性生活中尋找失去的信心與勇猛，尋找更有力的性喚醒方式，不應該被一兩個檢測指標所束縛。

有一次在和朋友聊天中我跟一個男性好友講我反對孕前檢查精液的原因，就是假如你在孕前檢查時發現你的精液質量差，被告知需要做試管嬰兒才能解決生育要求你會怎麼辦？我朋友說我就是不要孩子我也不做試管嬰兒。我說：「你錯了，你應該做的是增加性生活次數」。因此我希望男性不育的患者首先要在性生活方面做到位，頻繁的性交不會導致不孕，反而會增加女性妊娠的機會。

更有夫婦利用各種軟體和排卵試紙找排卵期性交。要孩子變成了「科技實踐」。可即使是月經規律的女性，排卵期可能每個月相差幾天是很正常的事情，我們無法精確到具體什麼時間去排卵，男性的精子可以在女方體內存活數日而女性的卵子只有24小時之內有授精能力，因此在排卵之後去性生活懷孕的幾率為零。即使你計算出了排卵期你能計算出最佳的性交時機嗎？這個時機可能是白天，所以頻繁性交才是最好的選擇。

讓我們拋開一夫一妻制回歸自然，上帝在造女人的時候就是讓女人的卵子只有24小時有授精的機會，就是要讓和這個女人關係最密切的男人才有機會在這個女人體內植入種子。因為只有和這個女人關係最密切的男人以後才有可能和她一起共同哺育後代。偶爾一次的性交，上帝不希望出現這樣不負責任的父親。

其實對於不孕也沒有必要太困惑，而盲目的找尋原因。

從人的一生來講，女性的生育能力是隨年齡的增加而衰退的。從28歲以後就處於生育力減退的過程中，32歲以後下降速度就會進一步加快，35歲以後則變化更快。而男性的生育年齡與生育力的關係則沒有這麼顯著。或許是出於保護女性的原則，因為在自然界一個女性懷孕可能是極其危險的一件事情，而且本身女性懷孕也面臨著體內大量營養物質的丟失，所以隨著女性年齡的增長妊娠失敗率在逐漸的增加。目前醫學界認為女性的最佳生育年齡是21~28歲，而因為人類社會的問題，許多女性的生育需求從28歲前後才開始。因此不孕可能變得常見了。

第五部分，醫療本身的問題

在電影駭客帝國-矩陣革命中。先知教小女孩做曲奇的時候告訴小女孩，曲奇好吃的秘訣是要用愛去做，把愛融化在曲奇裡邊。而中國醫生在做醫療這塊曲奇的時候是把苦，累，怨，恨等不滿融入到曲奇之中，這塊曲奇能好吃嗎？不管病人是餓還是不餓都不願意吃這塊曲奇。不餓的可以忍著不吃，餓急的卻咽不下去。醫暴產生了，但後果是這塊曲奇會變得更難吃，讓那些本來能勉強下咽的人也開始咽不下去了。我大不了不賣曲奇，一個月還有2000多的基本工資。過去媒體說中國醫療的問題是不良大夫為了拿回扣不給老百姓好好看病，現在媒體說中國醫療的問題是源自老百姓缺少醫療常識與醫鬧行為缺少法律約束。就是不肯說是醫生被餓瘋了。政府強制給曲奇定價卻不顧及曲奇的成本與賣曲奇的生活成本。醫院蓋樓買設備缺少政府支持直接影響的是醫生收入。這些為什麼媒體就不說，這才是中國醫療問題的根源。有一天矛盾繼續深化。想化解矛盾，恐怕就要簽署醫患集體互相諒解備忘錄了。

近年來生殖醫學發展迅猛，可以說猶如雨後春筍。但是說是生殖醫學發展迅猛不如說是生殖醫學產業發展迅猛。規模迅速擴大後的問題是專業人才不足。婦產科醫生，泌尿外科醫生和生殖科醫生執業範圍分界不清。悲哀的是許多專業的生殖醫生已經開始你不做試管我就不給你看，就請去找婦產科就診的尷尬。這是值得深思的社會問題。

如果你能看明白我的文章，我相信您的病可能已經好了一半了。如果沒看懂，請多讀幾遍。

看病不就是找個明白人，說句明白話嗎？只是我的明白話太不值錢了。我的診費在醫院只有1塊錢，可悲的是我的這些明白話比醫院的任何一個藥品都便宜。而去動物園看個猴一塊錢卻看不成。我不賣葯，不亂開檢查，所以我時常心情不好，或時而大喜或時而大悲，或時而會看，或時而不願看。不幸的是我長期依賴的煙草又漲價了，而我的診費卻沒有上調。所以最近的情緒一直不穩定。我絕不會讓我的治療思路與方案只值1塊錢。有人說做醫生不能總想著掙錢，這點我很贊同，但是1塊錢的診費讓我覺得沒有尊嚴，心理不平衡，不願意付出，讓我喪失服務意識甚至覺得理所應當。有人說在中國做醫生應該有更高的精神追求，能夠接受不富裕的生活現實，但諷刺的是醫生的生活卻很富裕。而醫療服務卻依然得不到提升。

第六部分，無良媒體的錯誤傳遞思想

建議：點擊此處參考我的文章 《診費在醫療行為過程中的作用》

建議：點擊此處參考我的文章 《生育中的概念性補腎》

看不孕盡量去政府醫院就診，而政府醫院最好去生殖中心就診而不是婦產科就診。具體哪些省份的哪些醫院是國家審批過的生殖中心，你可以去國家衛計委的網站進行查詢。網址如下：

經批准開展人類輔助生殖技術和設置人類精子庫機構名單-中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/sjcx/201303/3702dc9231c546398d99e7eda44f435f.shtml

第七部分，患者的無知與迷惑。（實例探討，有的人是這樣看不育的。）

今天來了一個病人，之前誰看的我就不說了。

兩年不懷孕，監測卵泡，排卵後觀察。第二個周期監測卵泡，排卵後觀察。

這次第三個周期，監測卵泡，我正好值班。監測完卵泡了。

我說：「過兩天再複查，到時候給你看的大夫出門診」。如果她下次再找我，我就給她定計劃，如果只是路過，就算了。因為未必我們有緣分，再壞了別人的緣分不好。即使在我看來她現在是一段孽緣，但我未必應該去破壞別人的緣分。我之前也破壞過別人的緣分，但是現在覺得，這樣不好。而且患者還可能因此而討厭我。

寫到這裡我想起一些以前的事情。

也有這樣的事情發生過，一個男的拿了一份精液報告，直接問我，你說我這個能不能懷孕。因為精液報告單中有幾個指標是異常的，但是我和大家說過，精液檢查是對男性生育能力的評估，除非達到極度的情況，都不能說明男性沒有生育力。同樣一份精液有可能因為性交次數的不同而帶來不同的結果，或因女方情況的不同而帶來不同的結果。我說：「你這種情況不能說明是你的問題導致的不孕，你讓我看看女方的情況。」

可能之前給女方檢測花了不少錢了，患者很是提防的對我說：「不用了，我們女方都檢查過了。」

他老婆檢查的那些，即使他不給我看，我也知道，在我們醫院婦科不孕症女方來了都是常規檢查，超聲，白帶，宮頸液基細胞學檢查（TCT）。超聲，看看長沒有長瘤子。白帶查查有沒有細菌性陰道炎，如果有就正好順便賣點葯。TCT，宮頸防癌檢查，如果發現宮頸癌可以順便收入院進行手術。這些檢查之後病人大概花費了大幾百元。如果檢查完沒有問題，而這個患者又比較矯情，就把患者轉到我們的門診來做輸卵管造影。

如果患者不矯情就長期監測排卵，監測幾個月排卵患者覺得沒有希望也就不來了。在監測排卵過程中如果發現患者有腹部不適，就順便賣點活血治療腹部不適的藥物。

或者患者在診治過程中有月經量少的治療需求，然後就順便進行激素等檢測，或許還能撈到所謂的雌激素低，但實際雌激素水平在真箇月經周期變化極大，而且再考慮到檢測誤差等原因，單看雌激素是沒有意義的。評估卵巢功能需要同時對FSH，LH，E2進行評估，而這個和月經量少是沒有關係的。婦科大夫的確給患者不會之檢查雌二醇一項，她會檢查六項，但是看結果的時候她會只看一項。其實在這個激素的問題上，你如果說婦科以醫生想掙患者錢，我不認同，那是你太瞧得起這些婦科醫生了。只是她們已經被某些東西迷惑住了心靈，因此對業務的鑽研自然不思進取。

而此後再針對月經量少賣點活血的藥物。此時，患者就從治療不孕變成了治療月經量少。其實我認為這些大夫還不夠高明，如果是我我會順便賣點阿司匹林，因為這樣增加月經量的效果會比較明顯。而這些婦科大夫想不到阿司匹林的原因我覺得不是他們笨，而是阿司匹林太便宜，我就說她們是被迷惑了雙眼吧。

如果是我，我會著重檢查這對夫婦女性的排卵，和排卵後5~7天的雌孕激素，評估黃體功能。而許多婦科醫生對黃體功能還沒有概念。就知道在月經期查激素六項，不知道在排卵後查激素兩項。只有月經稀發的，考慮排卵有問題的查激素六項，不是所有不孕症的都需要查激素六項。男方因素導致不孕的也X X的給女方查激素六項。我就不知道這到底是誰病了？是大夫病了，患者病了，還是體制病了。所有檢驗檢查，包括激素六項，都應該是一個必要時進行的檢查，可是現在變成了廣泛性的檢查，普遍性的濫查。

但是現在我想給這對夫婦看病，但是患者卻開始拒絕我的好意。

男人一口咬定，很不耐煩的說：「你別管女方了，你就說我的。」

我可以給患者三種不同的答覆：

1.那我覺得你這個精液問題也不大，給患者好好解釋一下精液檢查的相對性，然後建議他愛人繼續去找之前的大夫進一步檢查。

2.既然女方檢查的沒有問題。那還是考慮你的問題，你吃點葯吧。一個月以後複查一下。如果心情好的時候會再告訴他，吃藥期間增加性生活次數。

3.第三種情況，我干過，但是只有情緒極度不穩定的時候，告訴他們真相。而之後夫婦往往會回敬我一句，你們這XX的是什麼醫院，然後扭頭走了。一聲謝謝也不會對我說。

我可以給你看病，我可以做到從你一來醫院我就給你看病。但是我很累，我做不到給你洗腦，而且我不知道我1塊錢的診費有沒有包含給你洗腦的錢，所以在國家出台具體細則之前，我不會給患者進行洗腦以避免再洗出麻煩。這1塊錢過去還包括了給患者查體的費用，但是不知道國家是否有具體細則。目前尚沒有關於查體的收費項目。

還有一個病人在外省就醫。當地有個國內規模很大的生殖中心，患者去這個醫院就診看不育。後來因為工作原因又就診於我的門診。我問她，「你去的這個醫院不是有一個生殖中心嗎，為什麼你不去生殖中心看，非要去婦科看？」

患者說：「我去生殖中心了，生殖中心的大夫跟我說，你要做試管嬰兒就在我們這裡看，你要是不做試管嬰兒就去婦科看。」

患者因為無知，並沒有覺得有什麼不對。在我看來，如果真是這樣生殖中心就乾脆改名字叫試管嬰兒中心吧。輔助生育技術（試管嬰兒，人工授精）只是生殖中心工作的一部分，沒想到也已經從必要時使用變成了廣泛性使用。還有許多人在哭天喊地的要求不要提高診費，而我作為一個醫生是哭天喊地的要求提高診費。如果我說，我希望提高診費是為了你們這些患者好，你們信嗎？我可以做到自律，但如何約束其他醫務人員，更何況我現在也無法做到自律了。也許我把人都想的和我一樣壞，或許是那裡的醫生實在是太忙了，做試管嬰兒的都看不過來哪裡還有時間給不做試管嬰兒的患者看病。

剛才又因為不育來了一個病人，她月經上出現了問題，月經要麼長時間不來，要麼來了不走。我認為問題出在排卵上。然後子宮內膜月經剛乾凈的時候達到10mm，這可能也是一個問題。我問她：「說說你的情況吧」。

患者跟我說：「我之前做過一個輸卵管造影說不通，後來又通了。」

我問：「你第一次說你不通你做的輸卵管造影還是通液。」

患者：「我就做過一次造影，沒有做過通液。」

我說：「那你怎麼說開始不通後來通？」

患者：「剛推造影劑的時候，我肚子疼，然後大夫一使勁就給我通開了，但是說以後還有可能再發生粘連。」

在我看來是非常的無奈，輸卵管造影本身就是一個檢查，就是看輸卵管是暢通還是阻塞，但是在患者眼裡這就是一個有治療作用的通液，所以有些輸卵管阻塞的患者反覆去做輸卵管通液。而在我看來如果輸卵管真的阻塞了，這樣反覆進行輸卵管通液不但不能起到治療作用反而增加感染的幾率，有可能進一步損傷到輸卵管。但是沒辦法，我和患者生活在完全不同個兩個世界裡。

在我看來她輸卵管本身就是通的，應該導致不孕的其它原因，如果真的阻塞靠造影是通不開的。而她卻以為之前不懷孕是因為輸卵管的問題，「被做通」後半年依然不能懷孕，怕粘連了來找我。而從沒有以為過，也沒有其他人告訴過她月經不調最常見的原因是排卵障礙，是排卵障礙導致的不孕。

我之所以問這個病人你是先做的輸卵管造影還是通液，因為有這麼一些人，做輸卵管造影不通，醫生建議去做試管嬰兒或者做手術。這在患者眼裡可是大事了。

更有甚者，因為曾經發生過一次宮外孕，而來要求做輸卵管造影看輸卵管通不通的。輸卵管造影是看輸卵管是不是阻塞的，如果輸卵管阻塞是不會懷孕的更別說宮外孕了。有一次，一個曾經發生宮外孕的患者被婦科大夫轉診過來做輸卵管造影。因為她們不做輸卵管造影只做輸卵管通液。在你們看來這可能再平凡不過的一件事情。可是在我看來裡邊意義非凡。

婦產科不做輸卵管造影只做輸卵管通液，因為輸卵管造影麻煩，醫務人員還有被放射線輻射的危險，雖然收費高但是毛利率低，病人最主要的花銷是被放射科拿走了而和婦產科沒有關係。通常遇到有輸卵管檢查需求的患者，婦產科醫生會直接給這個患者進行輸卵管通液檢查。但是為什麼唯獨這個病人轉到我這裡來，要做輸卵管造影呢？難道她不想掙錢了？問題就在於這個人之前發生過宮外孕，宮外孕的發風險比較大，所以就讓患者來我這裡做造影。這時候開始給患者講什麼輸卵管通液不準了。這其實是一個風險的轉嫁。我倒不是不願意掙錢，而我覺得她做這個輸卵管造影不能告訴她會不會再次宮外孕。反而她花錢之後還會得到一個輸卵管損傷的機會，得到一個宮外孕風險增加的機會。在我眼裡輸卵管造影檢查只有兩個結果，輸卵管通或者阻塞。而在這個患者的眼裡輸卵管造影可以得到三個結果，輸卵管通暢，輸卵管阻塞和輸卵管通而不暢。如果通而不暢就再回到婦產科進行通液治療。

本來以為建議患者不用檢查輸卵管直接懷孕就可以了，可是沒想到這對夫婦非常的焦慮，不依不饒，說之前的大夫說需要檢查呢，而且還不止一個大夫說需要檢查。宮外孕我們現在能做的只是早發現，早診斷，減少不必要的手術，減少宮外孕帶來的危害。而且絕大多數宮外孕會以自然流產而告終。許多自然流產的宮外孕會經常被患者錯誤解讀為自然流產或者生化妊娠。

現在患者問題是不敢懷孕，沒人願意給她安慰。如果建議她做一個輸卵管造影1分鐘都不用。而我建議她放棄進行輸卵管造影卻花了40分鐘，而且整個交談中充滿了火藥味。我以為事情就這麼結束了。沒想到第二天夫婦的父母來了。又花了我20分鐘。

還有的人，根本沒有黃體功能不足的概念，做了一個輸卵管通液，當地醫生告訴她通而不暢。但這個通而不暢就是兩頭堵。你不能懷孕所以我說你不暢，後邊就可以通過微波，中藥，灌腸，反覆通液治療。結果你沒做懷孕了，也不管我的事情，因為你是輸卵管本身通只是不暢而已。這些大夫根本就不會看不育，只是在製造市場。但是卻擾亂了我的市場。而患者在進一步通過微波，中藥，灌腸，反覆通液之後的同時也可能同時給予了其它的干預。這個時候患者假如懷孕了，就變成了一個活廣告。這個活廣告還不停的自己跟周圍的人宣傳。讓很多輸卵管真的不通的人也去做輸卵管的微波，中藥，灌腸，反覆通液治療。而我站出來讓那些輸卵管不通的人去做試管嬰兒，患者還以為我要搶錢。微波，中藥，灌腸，反覆通液如果能治療輸卵管阻塞，英國人還發明試管嬰兒幹什麼？祖國醫學就真的這麼神奇？還是祖國醫學給很多不需要治療的人也治療了所以才這麼神奇？祖國醫療管用我不否認，但是這種有效也是相對的，針對特定群體的，而不是廣泛的與普遍的。所有藥物和治療方法還有檢驗，檢查都是這個樣子。

我大學的時候有一個好朋友，我是屬於那種上學什麼也學不會的，因為一上課就犯困，注意力無法集中，但是如果讓我做事情我會認真去做。所以在工作中才成長起來。我們班的那些好學生大多數去了外資，現在戰鬥在臨床第一線的基本都是當時一起補考的那幾個哥們。而我這個好朋友學習比較好，上學時候也不說髒話。研究生畢業的時候托家裡的關係就去當法醫了，但是法醫名額沒有申請下來，最後就當了刑警。他說他前一陣子抓了一個搶劫犯。問犯人為什麼搶劫。他說他沒錢給媳婦看病，才搶劫的。

我同學請問他媳婦得了什麼病。

他說：「不孕不育，說在一個小診所花了6萬多。沒錢了。」

我同學只說了兩句話給他：「醫生騙你錢不犯法，你去搶劫犯法。等你出來媳婦也沒了。」

中國是一個地區經濟，文化發展不平衡的國家。農村人，越是窮人，文化水平越低，越容易被一些所謂的概念或者偽科學困擾。

面對這些文化水平很低的患者，我沒法看。例如在我這裡看我會要求女方在一個周期內進行3~5次超聲監測，了解排卵的問題。也就是說一個月經周期要來3~5次，而這些患者往往來自農村。她不接受，她接受婦科醫生的診治辦法，做一個超聲，做一個白帶，做一個宮頸防癌篩查。然後買一堆葯回家。對這些患者來說買回去的不是葯，是希望。這些患者經常對我說：「你別老讓俺來檢查了，俺太遠，你給俺開點葯吃行不。」你們說我開藥還是不開藥，我不想開，我不開也有別的醫生會開，我可以開很便宜的葯給她，但是太便宜她肯定不信。我想幫她，如果她按照我說的去做沒有那麼多懷疑我可以幫她，但是她把這些葯當做仙丹。而我認為藥物的作用本身就是有限的，而且這些有限的作用必須要在特定的條件下使用才會有意義。藥品在許多時候也已經從必要性使用變成了廣泛性使用。

有一次來了一個38歲的農村婦女，也是因為幾年不孕來診。我一看就知道我沒有辦法和她溝通，果不其然。答非所問，而且她有自己的診治思路。我出於好心：「對她說，你歲數太大了，不好治了，別治了。花錢多，效果可能也不好。」我知道她只是來我這裡路過，問問。我知道她也不會在我這裡久看。我不勸她別看我擔心有人騙她錢。

假如我給這個人去瞧病，我首先考慮她的年齡因素，排卵和黃體功能出問題的可能性大。有患者也許會問，怎麼都考慮排卵和黃體功能的問題。這麼大年齡了排卵出現問題是很正常的，黃體是卵泡排卵後形成的，排卵出現問題黃體功能當然會出問題了，不排卵的患者就沒有黃體形成。但是如果我去診治的話她至少要來回跑2~3個周期，監測卵泡了解卵泡發育情況，第二個周期再根據了解患者的情況而用藥。但是我知道這個人肯定堅持不下來。所以我決定不給她看。

我和這樣的人也完全生活在不同的世界，文化背景和生活經歷都不同。我幫不了她們。而且這些人也不會上網看我寫的東西，甚至我相信她們看了也不明白我在寫什麼。我想表達的東西。甚至她們其中有些人說出第一個孩子的出生年月。解除避孕時間。在詢問月經周期情況時，使用的時農曆。

我希望給城市的人看病，最好這些人還能有時間看我寫的文章，這樣的人我沒有費多大的勁，就把她們的腦子洗的很乾靜。可那些農村的人怎麼辦？

我也不是什麼好人，因為我的情緒被動太大。希望你們來找我看病的時候，拿100塊錢直接摔在我臉上，然後惡狠狠的說叫你不給人好好看病。其實我也很矛盾，就是來找我看病的人許多人很窮，如果提高了診費這些人怎麼辦。我想要政府補貼。可是為什麼4塊錢的挂號費醫院要拿走3塊，就給我1塊。

而有的人呢，有一個病人把自己的精液吃了問我有沒有事情，遇到這種變態我就被這1塊錢調戲了。我開始是和他說的沒事，走吧。結果他不走，開始給我講什麼抗精子抗體。我氣急了，我說要不你查個精液吧，他說多少錢，我說58元。他說那算了吧，走了。一會又回來問我沒事吧。

還有一個男的，在同城一家醫院做試管嬰兒，因為不熟悉試管嬰兒的流程，然後掛我的號，讓我給他解釋試管嬰兒。我的診費是1塊錢，我在生殖中心幹了三年，精通裡邊的流程。但是我為了自己的尊嚴，我只告訴他你這種情況可以做別的我不知道。這個男的也很有意思，他怕我不耐煩，先說你給我開點葯吧，最後走的時候葯也沒有拿。把買葯當做對我的打賞了。我不稀罕。

還有一對夫婦在我這裡看了一段時間，沒有懷孕。我對老患者比較照顧，也沒有挂號就來了。問我去哪裡做試管嬰兒，我給推薦了一個醫院。結果這個人就開始沒完沒了的諮詢做試管嬰兒的流程了，還問要不要去北京做。我當時很忙，加塞給她看的。我當時已經很不耐煩了，結果病人走的時候還從兜里掏出來一盒葯，說這個是上個月沒用完的讓我退了，這盒葯跟我的收入沒有半毛錢關係，我直接從兜里摔給她30塊錢。以後再也不想看到她。她還問我為什麼不高興。

還有一個1年多不孕的女患者，是近郊的，通過本院一個大夫帶來的。來了以後我考慮她是黃體功能不足，但是沒有直接說。她在當地做過宮腔鏡和輸卵管檢查都沒有問題，老公精子雖然有一點不好但是我認為不是她導致不孕的原因。建議她監測排卵，然後後邊查黃體功能。結果這個人語出驚人的來了一句：「我在當地檢查了怎麼把結果發給您」。我當然沒有給她留聯繫方式，但是這句話讓我徹夜難眠。你花4塊掛了一個號，醫院只給我1塊，你還要留我聯繫方式？我留給你我會覺得作賤自己。

有時候患者會恭恭敬敬的把挂號單子給到我手裡，我看都不看當著病人的面就把挂號單扔進了垃圾桶。有的時候患者非常不滿意的走了，這個不滿意和我跟其他醫生說的不一樣有關係，走的時候還把挂號單拿走了。我們核算和這個單子沒有關係，都是電腦核算。對於拿走挂號單的人我會趕緊用電腦點擊就診完畢，擔心患者退號。我在乎的不是這1塊錢，而是尊嚴，我說了實話你不願意聽，你還要去退號。想知道如果這時候患者找回來要我退號我會怎麼辦嗎？我會和他打起來，我掙的不是1塊錢而是尊嚴。我給打車師傅會說1塊錢別找了，但是我對這1塊錢的診費卻從不放棄。

有一個男的，因為第一胎生了孩子有問題，夫婦找我就診以後，我跟他們解釋了一下病因，並且告訴他們不用查精液。夫婦兩個走後。過了幾天這個男的拿了一份其它醫院的精液報告給我看。還沒有挂號，對我說：「大夫我覺得你人不錯，你給我解釋解釋這個報告吧，我去這個醫院檢查，檢查完有兩個指標不正常，那裡的大夫不給我解釋，告訴我要麼不管，要麼吃藥。」

我當時看著他，直接對他說：「我也不管，在哪做的找誰去。」

似乎這個男的覺得有些不妥，出門掛了一個號（4塊錢）。我給他解釋了一下精液指標評估的是生育能力，生育能力的體現還和你性交次數及女方情況有關係，這寫指標和出生缺陷沒有關係，因為死精子不會受精，所以你不用擔心成活率低的問題，畸形精子是指不能進入女方體內沒有受精潛能的精子，和精子攜帶遺傳物質無關。所以這些你都不用考慮。就這麼簡單1塊錢就到手了，但是我不想掙這一塊錢。那個醫生給他開了一個精液檢查100多塊錢。不提高診費降低檢查費患者的花銷不但不能下降，而且還沒有醫生願意作為。給他開單子的醫生我也認識，也不是那種見錢眼開的人。可是他很忙，他是婦產醫院，他們醫院所有人都在看女人，只有他一個男科大夫。所有女人的男人都找他看。天天這麼兩句話也能把人累死。而且這對夫婦之前來我這裡我已經解釋的很清楚了。我想問問是不是中國的診費太低，也不用預約幾個月，你們覺得就診太簡單了，沒事往醫院跑，還覺得是給我們醫生送錢來了。但是我告訴你們，你是給醫院送錢來了，所以有問題找醫院別以為是我掙了你的錢，醫院拿了大頭。

我覺得政府就應該提高診費，讓這些人來一次算一次，別沒事總忘醫院跑。而且一次必須診療20~40分鐘，也限制醫生的看病數量。現在都在做規模，沒有規模也沒有這麼多牢騷了，因為吃飯都是個難題。

有另一個男的，因為妻子兩次自然流產找我來查精液，我說不用查精液，建議他查染色體。精液檢查58元，染色體檢查460元。他說我就檢查精液，我說你就不用檢查精液，你需要查的是染色體。硝煙瀰漫，後來者個男的竟然妥協了，說那你給我開個染色體吧。他走後一會我才反應過來，一看就診記錄，果不其然，沒有交費做，走了。

我一直在和大家反覆強調，精液檢查檢查的是精子群體的情況，在一定數量的精子中有多少個精子是動的有多少個精子是不動的。反應的是男性的生育能力。而精子自身攜帶遺傳物質異常是有導致自然流產可能的，但是這屬於個體行為，精液檢查不是檢查精子攜帶遺傳物質是否正常的。還有你們所說的精子畸形率，精子形態分析，包括精子DNA碎片都不是檢查的精子攜帶遺傳物質是否正常。及時我們現在可以查精子攜帶遺傳物質是否正常也是沒有必要檢測的，因為檢測後精子就死了，不能再用了。當時流產的精子不是你現在檢測的精子，以後授精懷孕的精子也不是你現在檢測的這個精子，你檢測這個精子有什麼意義？精子畸形率評估的是男性精子的授精能力，而和自然流產沒有關係。

剛走一個病人，夫婦同時因為不孕症就診，查出來男方精子不好，花幾百塊錢，吃了兩個月一檢查指標正常了。高興的走了。可是在我的世界裡精液檢查不可靠，如果精子真的不好更沒有可靠的藥物可以治療。這個所謂的好了的過程，還是和實驗室人員檢測的誤差有關係，今天是節假日，實驗室人員是臨時替班的。我也不知道是之前的人做的不準還是現在這個做的不準。隨著季節的交替，實驗室溫度也在變化。夏天雖然外邊炎熱，可是實驗室的空調卻開著十足。而我們這個女醫生，怕冷不敢吹空調，今天把空調關了。不論如何吧，這對夫婦還是高興的走了。也許在和患者無法溝通說不清楚的情況下，做試管嬰兒直接賣給患者一個孩子，畢竟這個孩子是親生的，也許是最好的選擇。

還有一對上年紀的夫婦在等精液的檢查報告，對於年齡較大的不孕症夫婦，首先考慮的還是女方問題。檢查之前女方就直接表明了，我們只查男的，我先不查了。假如精液檢查出來有問題，我處理還是不處理，不處理要說很多話，處理的話賣葯還是建議做人工授精？不處理患者卻認為就是自己有問題，不查女方。賣葯吧你們會說我沒人性。建議患者做人工授精，這樣女方就被栓在這裡了，這樣就可以提高女方的依從性。但是患者未必會接受人工授精，他們想要自然的。今天真的累了，不想看了，也不想給他解釋了，隨便打法走吧。而且這對夫婦一來就很牛氣。我希望實驗室能給他出一個正常的報告，這樣大家都高興，我也少解釋了。

這兩天又經歷了若干不愉快，中午下班後，從婦產科來一個病人，沒有挂號，這倒不是問題。但在婦產科做了一個輸卵管顯影，診斷的「雙側輸卵管粘連？」婦產科轉診到我這裡。我很不滿，如果是這個病人上來找我去看，我會直接給她做一個輸卵管造影，而不會做費用相當而效果更差的超聲下輸卵管顯影。婦產科醫生願意開展這個檢測我無權反對，也許是我太相信輸卵管造影了。可是檢查完超聲下輸卵管顯影你自己給患者看結果，定計劃，為什麼要讓患者找我來？難道要我和病人說如果是我給你看我不會給你做這個檢查，這個檢查效果並不理想嗎？

一個醫學前輩帶著一個朋友來找我看病，這個男人非得覺得自己有問題。他已經有兩個女兒了，還打算再要孩子，但是目前沒有生育要求。就非要查精液，如果一般這樣的病人我肯定會謝診。但是沒辦法，是前輩的親戚，前輩在我來醫院四面楚歌的時候對我說過一句話，當時人們都說我脾氣不好，只有老哥拿著酒杯對我說，只有有本事的人才脾氣不好，然後陪我一飲而盡。病人的問題是因為小便的時候覺得有燒灼感，然後去一家醫院檢查說有前列腺炎，然後查精液精子密度低。他一說完，我都懶得搭理他。我跟患者說，前列腺如果真的有炎症的話，這種炎症我們通常指的是感染，那你怎麼會沒有十分的疼痛與血象的升高和體溫的升高呢？患者說我是覺得有點熱。可是這已經是6月底了。我說那你去查血常規吧，他不語。退一萬步講，假如他真的有前列腺炎，精子是睾丸產生的，前列腺只是精子射出體外時候的一個要塞，前列腺有感染怎麼會導致精子的密度下降呢？如果說導致死精子數量增多還有可能性。假如你運輸海鮮的途中有海鮮死去，那跟海鮮數量有什麼關係？但是他就相信這種邏輯性。最後我看他過不了這個結，就給他複查了精液，結果是精子密度48×10⁶/ml，a+b=38%。然後他竟然很理直氣壯的跟我說，你看精子有問題。當時我就直言不諱的和他說，我想踹你。精子密度20×10⁶/ml的時候，a+b=50%是正常的，a+b是個百分比，你精子密度都48了，你a+b還用等於50%？你自己用乘法換算一下，只要好精子的數量夠了就可以了。你說你個大老爺們沒事廣看這個幹嘛？你現在又不要孩子，沒事能別老想著這個嗎？你的病不在下邊在腦子裡。他不好意思的笑了，說了聲謝謝走了。

昨天還有一個精液不液化的男士諮詢我。孕前檢查發現精液部分不液化，精子的密度活力都沒有問題。然後就在不停的治療精液不液化，過去半年依然沒有治好。向我諮詢。他好在是網站諮詢的，不是來找我面診的。因為在網站我提供三次諮詢可以掙5塊錢，現實生活中，如果患者不明白和我反覆問，給到我手裡才5分錢。我算賬可清楚。現實中來找我我可能就說這個是世界性難題，你把號退了吧，要不找找別的醫生。我可沒有精力給你講：精液不液化分為若干種可能，例如精液完全不液化，部分不液化與液化不良。而在《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》中並沒有對這三種情況進行區分，而手冊中的不液化特指完全不液化。實驗室人員因為個人經驗的不同而不會進行詳細區分，在許多實驗室人員眼裡甚至不明白詳細區分的意義。而指南中所涉及精液不液化主要是指精液完全不液化，最嚴重的這種。這種精液就像重感冒時候的膿鼻涕。這種情況在檢測的時候根本就沒有辦法吸取標本，是一坨。精子在這麼粘稠的物質中是游不動的，只是原地擺動，所以精子活力會很差。再者因為吸取標本困難往往檢測出來的精子密度會很低。所以我們拿到一份精液報告提示不液化，我認為只有在精液報告單中同時提示精子活力不好時才更有意義，而且這種活力不好是嚴重的活力不好。類似於基本沒有前向運動的精子，而不是精子活動率輕到中度的下降。從概念上講，精液部分不液化也是沒有必要特殊處理的，因為你液化部分的精子是可以讓妻子懷孕的，而像這個患者精液報告密度和活力正常顯然檢測的是液化部分的精子。所以你要看到自己的優點，而不要總在乎別人說你的缺點。液化不良就更沒有必要處理了，這種情況通過實驗室吸管的攪拌就可以做到完全液化。你在進行精液檢查的時候精液是被放置了30~60分鐘只有進行的檢測發現液化不良，而在實際過程中你的精液是射進女性的陰道內，女性陰道的蠕動作用以及溫暖潮濕的環境當然有利於這種液化不良的精液發生液化，根本沒有必要在意。

建議：點擊此處參考我的文章 《「精液不液化」的認知誤區》

我認為男人打算生育前就沒有必要進行常規精液檢查，精液檢查檢查是整個精子的群體，判斷群體的能力，評估的是精液中有生育潛能精子的總數，評估的是生育能力。要讓女人懷孕需要一群精子，而最後傳遞遺傳物質需要的是一個精子。而導致女方懷孕後自然流產與出生缺陷是屬於精子個體的問題，和精子個體攜帶遺傳物質異常有關係，而精液檢查檢查的不是精子攜帶遺傳物質是否正常。而恰恰在出現自然流產（胎停育）和出生缺陷的時候，精子攜帶遺產物質異常只是一種可能，而且相關性不大且在發風險很小，最重要的是我們人類沒有辦法進行干預的一種可能。假如男方染色體沒有問題，如果是精子攜帶遺傳物質異常導致的自然流產和出生缺陷我們僅僅認為是一次意外。而除此之外還有很多女方的問題可以對妊娠產生影響。我們投入了很大的精力在避免一種不可能避免的風險，就像有的人在買彩票之前算啊算的，和直接去買也沒什麼區別。只是這樣也許讓你可以更有自信而已。

我們目前精液檢查的方法在對男性生育能力進行評估時都充滿了不足。不同的精子質量會受到男性性交頻率的影響而帶來不同的效果，精液檢查不能作為可靠評估男性生育能力的一個指標。對於孕前做精液檢查的人，我往往都帶著一種歧視的眼光去看他們。沒有自信，一個大老爺們打算讓女人懷孕之前先問自己行不行？就像你去找工作不實際親身實踐，光靠筆試面試能說明你能不能擔任工作？誰沒事孕前查精液？也就你們這些半懂不懂自以為是的文化人，生活中幹什麼都小心翼翼。你查就查吧這是你的自由，但是查完還得讓我解釋，我哄孩子呢？還被政府強制就給我1塊錢的診費，這簡直是對我思想的強姦，你覺得你查完精液我會給你說實話嗎？我會給你耐心的講上10分鐘嗎？如果你接受能力比較差說的會更多。別說10分鐘，我連10句話都懶得給你說。就我個人而言，我一般不會騙你，但是我懶得搭理你。我做的曲奇也未必好吃，但是你可以當做良藥。

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有一個病人，40歲了，拿激素報告讓我看，FSH12IU/L。擔心自己的卵巢功能不好。大姐你卵巢好我才差異呢。你現在卵巢功能不好是正常的。許多這樣的患者都在擔心自己的卵巢功能不好和進一步下降。這個是可以理解的。但是我可以幫你們做的是讓你有孩子而不是讓你卵巢功能變好。而我幫你要孩子是從你卵巢功能不好帶來的影響入手。排卵不好和排卵後黃體功能不好。就像讓你變得富有有兩種辦法，一種是讓你變得能掙錢，另一種方法是給你錢。給你錢要比讓你變的能掙錢更容易。FSH稱之為促卵泡生成素，作用是促進卵泡的發育，因為你卵巢功能變差了，所以就需要更多的促卵泡生成素，就好比你的車老了更費油，空調老了更費電是一個道理。而單純降低你的促卵泡生成素也是不可能改變你卵巢功能不好的。血FSH水平升高只是代表目前的卵巢功能狀態，也不能預測後續卵巢功能繼續下降的速度。血FSH代表的是卵泡發育的情況，而不能代表卵子的質量。懷孕靠的是卵泡，遺傳物質傳承靠的是卵子。我們現在人類已經可以製造人工黃體了，還擔心什麼卵泡發育的情況？

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