肺病證 >肺癆

肺病證>肺癆肺癆，是肺結核的俗稱，又叫結核等。英文叫Tuberculosis，所以又叫TB。肺癆是具有傳染性的慢性消耗性疾患。主要以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為其臨床特徵。多因體質虛弱、氣血不足、癆蟲侵肺所致。本病名稱歷代沿用甚多，宋代以前稱為屍疰、勞疰、蟲疰、毒疰、鬼疰、傳屍等，言其具有傳染性；又有根據癥狀特點為名者，如肺痿疾、骨蒸、伏連、勞嗽、急癆等。宋代開始則以癆瘵病名統諸稱，沿用至晚清，近百年來稱為肺癆。[歷史沿革]《內經》雖無肺癆病名，但對本病的臨床特點，即已有所記載，如《素問·玉機真藏論》「大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱，脫肉破腘……肩髓內消」。《靈樞·玉版篇》說：「咳，脫形，身熱，脈小以疾」。均描述了肺癆的主要臨床癥狀。漢代張仲景《金匱要略·血痹虛勞病》所述的脈極虛、面色薄、面色白，手足煩熱、咽干口燥、喜盜汗、馬刀挾癭等也是肺癆病常見的臨床表現。華佗《中藏經·傳屍》已認識到與患者直接接觸可致感染，認為「人之血氣衰弱，臟腑虛羸，……或因酒食而遇，或問病弔喪而得，……鍾此病死之氣，染而為疾，故曰傳屍也」。晉·葛洪《肘後方·治屍注鬼注方》進一步言明其傳染性，言「死後復傳之旁人，乃至滅門。」隋代巢元方《諸病源候論·虛勞咳嗽候》說明肺癆是以咳嗽、胸痛、喘息、咯血為特徵的一種病證。唐代孫思邈《千金要方》已把「屍注」、「鬼注」列入肺臟病篇，明確了該病的病位。與此同時，王燾《外台秘要·卷十六》也指出：「肺勞熱，損肺生蟲」，「生肺蟲，在肺為病」，提出「肺蟲」致病說。宋代許叔微《普濟本事方·諸蟲飛屍鬼疰》：「肺蟲居肺熱之內，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶」，指出肺癆的主要成因及證候特點。宋代陳言《三因方》與嚴用和《濟生方》均列「癆瘵」專篇，將肺癆與一般虛勞區別開來。楊仁齋《仁齋直指方》指出「治瘵疾，殺瘵蟲」的治療方法。元代葛可久《十葯神書》收載十方，為治療肺癆我國現存的第一部專著。明代程充輯《丹溪心法·勞瘵·附錄》說：「蓋勞之由，因人之壯年，氣血完聚，精液充滿之際，不能保養性命，酒色是貪，日夜耽嗜，無有休息，以致耗散真元，虛敗精液」。強調該病形成的內因，倡「癆瘵主乎陰虛」之說，突出病理重點，確立了滋陰降火的治療大法，李梃《醫學入門》指出「潮、汗、咳嗽、見血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六症間作，重者六症兼作」，概要地提示了本病的六個主症。張景岳《景岳全書》云：「至若勞瘵之有不同者，或以骨蒸、或以乾咳，甚至吐血吐痰，營衛俱敗，尪羸日甚，此其積漸有日，本末俱竭而然」，提出肺癆是慢性消耗性疾病。李中梓《醫宗必讀》確立了「補虛以補其元，殺蟲以絕其根」的治療大法。總之，歷代中醫對肺癆的認識，大約可分為三個階段，一是漢以前認為本病屬於虛勞病的範圍；二是從漢至唐代，認識到該病具有傳染性；三是宋代以後，對其病因病機認識及理法方葯日趨系統全面。[範圍]肺癆病包括西醫的肺結核病，肺外結核與本病表現相同者，亦可參照本病論治。[證候特徵]一、主要證候特徵咳嗽、咯血、潮熱、盜汗以及身體逐漸消瘦為本病的主要證候。以上諸症，可間作，也可相繼發生或兼見並存。二、證類特徵本病一般可分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰耗傷、陰損及陽四類證候。三、證候轉化與演變特徵本病多表現為本虛為主，以肺陰虧損為主要病理機制，在疾病發展變化過程中，各證候既可單獨出現，也可相互轉化。[病因病機]一、病因該病致病因素有二：① 感染癆蟲：直接接觸或感受病者之氣，致癆蟲侵入人體而發病。② 正氣虛弱：凡先天稟賦不足，後天嗜欲無節，七情內傷，如酒色過度，憂思勞倦，或大病久病後失於調治等，均可導致正氣虛弱，「癆蟲」乘虛傷人。二、病機發病　　肺癆具有傳染性，一般發病以緩慢發病多見，但也有急性發作，很快惡化者。病位　　本病病位在肺，病變過程中，可影響整體，傳及脾、腎等臟。病性　　本病病性是本虛，病變過程中可形成五臟虧損，但以肺、脾、腎三髒的陰陽氣血虛損為主；亦有標實者，以痰濁、瘀血多見。病勢　　總的趨勢是由上及下，始於陰虛，進而陰虛火旺，或氣陰兩虛，甚者陰損及陽，致陰陽兩虧、氣血俱虛。病機轉化　　初起肺體受損，肺陰受耗，肺失滋潤——肺陰虧損證；繼則肺腎同病兼及心肝——陰虛火旺證；或因肺脾同病——氣陰兩傷證；後期肺脾腎三臟交虧，陰損及陽——陰陽兩虛證。證類病機肺陰虧損：癆蟲犯肺，侵蝕肺臟，肺喜潤惡燥，肺體受病，陰分先傷而致該證。陰虛火旺：肺癆日久，久而及腎，致肺腎同病；或青壯之年縱情恣欲，耗傷津血，肺腎陰傷，虛火上炎而見此證（腎為肺之子，肺虛腎失滋養之源或腎虛相火灼金，上耗母氣）氣陰耗傷：肺脾同病，陰傷氣耗或因素體虛弱、勞倦、飲食不節等內傷脾氣而感癆蟲所致（脾為肺之母，肺虛及脾，子盜母氣）。陰陽兩虛：肺癆經久不愈，陰損及陽，肺脾腎三臟俱虛，肺病及腎，腎虛不能納氣；或脾虛及腎，脾不能化精以資腎，由後天損及先天而見陰陽兩虛之證。病因病機圖示：

[診斷]該病診斷可據如下幾項：① 有與肺癆患者長期密切接觸病史。② 以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為主症伴見倦怠乏力、身體逐漸消瘦為特徵的臨床表現。③ 結合放射等理化檢查。具備②，參考①、③項可以確定肺癆的診斷。[鑒別診斷]與虛勞相鑒別：肺癆為一個獨立的病名，且具有傳染性，而虛勞是多種慢性疾病虛損癥候的綜合征，不具有傳染性；肺癆病位在肺，以陰虛為主，而虛勞以五臟並重，以腎為主，陰陽俱虛。與肺痿相鑒別：肺痿是指肺葉痿弱不用，以咳吐濁唾涎沫、張口短氣為主症的慢性虛損性疾病，雖然肺癆的晚期可轉歸形成肺痿，但有從輕到重的因果關係，而且臨床主症表現不同，是其鑒別診斷的要點。辨證論治[辨證要點]抓住主訴：咳嗽、咳血、潮熱、盜汗、胸痛，身體逐漸消瘦。分析病位病位在肺咳嗽痰中帶血、口乾咽燥。病位在肺脾咳嗽痰中帶血，口乾咽燥，伴有氣短乏力，食少便溏。病位在肺腎咳嗽痰中帶血，口乾咽燥，伴有潮熱、盜汗、五心煩熱。病位在肺肝咳嗽痰中帶血，口乾咽燥，伴有性情急躁易怒、胸脅掣痛、夢遺失精。病位在肺脾心腎咳嗽痰中帶血，口乾咽燥，伴有面浮肢腫、五更泄瀉、心悸氣短。[治療原則]① 肺癆總為正氣虧損、癆蟲入侵、肺陰耗傷所致，故治療可遵循《醫學正傳·勞極》提出「一則殺其蟲，絕其根本；一則補其虛，以復其真元」兩大原則，殺蟲是針對病因的治療，補其虛復其真元，以提高抗病能力。② 調補臟器重點在肺，並應注意臟腑整體關係，同時補益脾腎。③ 治療大法應根據「主乎陰虛」的病理特點，以滋陰為主，兼火旺的兼以降火，如合併氣虛、陽虛見症者，則當同時兼顧。[分型論治]肺陰虧損癥狀：乾咳，咳聲短促，痰中有時帶血，如絲如點，色鮮紅，午後手足心熱，皮膚干灼，或有少量盜汗，口乾咽燥，胸部隱痛。舌脈：舌邊尖紅，脈細或細數。治法：滋陰潤肺。主方：月華丸。月華丸 來源 醫學心悟【製法用量】天冬10克 麥冬10克 生地黃20克 熟地黃20克 山藥30克 百部30克 沙參20克 川貝母10克 阿膠10克 茯苓10克 三七10克 獺肝20克 菊花10克 桑葉10克蜜制小丸，1次服15克，1日服3次。【功效】滋陰潤肺，養血止血，清熱止咳。【主治】主治肺腎陰虛。久咳或痰中帶血及勞瘵久咳。【現代應用】現代醫學認為本方增強心肺功能，調整水液代謝，補血、止血。主要用於：肺結核合併出血、支氣管擴張合併出血、慢性咽炎，見久咳少痰，潮熱，咽喉乾燥，脈細數者。加減：① 酌加玉竹、百合、羊乳等滋補肺陰。② 咳嗽甚者加杏仁、瓜蔞。③ 胸痛明顯者加鬱金。④ 咯血者加仙鶴草、白茅根。⑤骨蒸潮熱者，加銀柴胡、功勞葉、白薇。陰虛火旺癥狀：咳嗆氣急，痰少質粘，或吐稠黃痰，量多，時時咯血且量多色鮮紅，午後潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，男子遺精，女子月經不調，形體日瘦。舌脈：舌質紅絳而干，苔薄黃或剝，脈細數。治法：滋陰降火。主方：百合固金丸合秦艽鱉甲散。加減：① 咳痰黃量多者，加瓜蔞、魚腥草、桑白皮。② 咳血不止加丹皮、山梔、紫珠草、仙鶴草。③ 伴胸痛可加三七、血餘炭、花蕊石、廣鬱金。④ 盜汗甚者可加烏梅、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥。氣陰耗傷癥狀：咳嗽無力，氣短聲低，痰中偶或夾血，血色淡紅，午後潮熱，熱勢一般不劇，面色

白，顴紅。舌脈：舌質嫩紅，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數。治法：益氣養陰。主方：保真湯。保真湯來源 十葯神書【製法用量】當歸 人蔘 生地黃 熟地黃 白朮 黃耆各9克 赤茯苓 白茯苓各4.5克 天門冬 麥門冬6克 赤芍藥 白芍藥 知母 黃柏 五味子 柴胡 地骨皮各6克 甘草 陳皮 厚朴各4.5克上二十味，研成粗末。每服用水300毫升，加生薑3片，大棗5個，蓮【主治】勞證骨蒸體虛。【加減】驚悸，加茯神、遠志、柏子仁、酸棗仁；淋濁，加蓖薢、烏葯、豬苓、澤瀉；便澀，加苦杖、木通、石韋、ㄈ蓄；遺精，加龍骨、牡蠣、蓮須、蓮心；燥熱，加滑石、石膏、青蒿、鱉甲；盜汗，加牡蠣、浮麥、黃耆、麻① 咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬、蘇子等溫潤止嗽。② 挾有濕痰癥狀者，可配半夏、陳皮、茯苓。③ 咳血可酌加阿膠、仙鶴草、三七。④ 骨蒸、盜汗者可加鱉甲、牡蠣、烏梅、銀柴胡。⑤ 脾虛甚者加扁豆、苡仁、建蓮肉。陰陽兩虛癥狀：咳逆喘息少氣，痰中或見夾血，血色暗淡，潮熱，形寒，自汗，盜汗，聲嘶失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，五更腹瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經少，經閉。舌脈：舌光質紅少津，或舌淡體胖邊有齒痕，脈微細而數或虛大無力。治法：滋陰補陽。主方：補天大造丸。加減：① 腎虛氣逆喘息加冬蟲夏草、訶子、鐘乳石。② 心慌加紫石英、丹參鎮心寧神。③ 五更腎瀉者加煨肉豆蔻，補骨脂以補火暖土。④ 身體大肉盡脫者，加阿膠、鹿角膠、豬脊髓。補天大造丸來源 《醫學心悟》卷三【製法用量】人蔘60克 黃耆(蜜炙) 白朮(陳土蒸)各90克 當歸(酒蒸) 棗仁(去殼，炒) 遠志(去心，甘草水泡，炒) 白芍(酒炒) 山藥(乳蒸) 茯苓(乳蒸)各45克 枸杞子(酒蒸) 大熟地(九蒸，曬)各120克 河車1具(甘草水洗凈) 鹿角500克(熬膏) 龜板240克(與鹿角同熬膏)以龜鹿膠和葯，加煉蜜為丸。每早開水送下12克。【主治】五臟虛損。【加減】陰虛內熱甚者，加丹皮60克；陽虛內寒者，加肉桂15克。

[其他治法]一、針灸療法①體針療法（如表）主穴　　太淵、肺俞、膏肓、足三里、三陰交、太溪配穴　　肺陰虧損配照海；陰虛火旺配合谷、行間；氣陰兩虛者配脾俞、胃俞、氣海；潮熱者配尺澤、魚際；盜汗者配陰郄；咯血者配孔最；遺精者配志室；經閉者配血海。手法　　補法為主②耳針療法選肺區敏感點、脾、腎、內分泌、神門等，可用毫針輕刺激，留針15～30分鐘，隔日1次，10次為1療程。二、簡驗方①葎草合劑：葎草1500克，百部、白及各500克，夏枯草，反覆加水蒸餾濃縮至5000克，每天50毫升，分三次服。②白及散《南京中醫學院附院方》白及、百部、牡蠣、炮山甲等份研粉，如病灶有活動，百部加倍，每服3～5克，每日2～3次。③芩部丹：百部18克，丹參、黃芩各9克，水煎服；如用片劑，每次5片，每日2次。④羊膽烘乾，研粉，裝膠囊，每服1粒，每日3次。三、外治法凈靈脂、白芥子各15克，生甘草6克研末，大蒜泥15克同搗爛，入醋少量，攤紗布上，敷頸椎至腰椎夾脊旁開1寸半，約1～2小時皮膚有灼熱感去之，七日一次。[轉歸預後]一、肺癆患者之病理特點以本虛為主，因此其預後轉歸主要取決於人體正氣的盛衰，若正氣比較旺盛再加之正確的治療，則可逐漸恢復正常，預後也較好；反之，若邪盛正虛，治療不及時，病情可逐漸加重，趨向惡化，預後也差。二、肺陰虧損證、肺脾氣虛證，多在病程的早期，正氣未衰時，及時治療，患者預後良好；陰虛火旺證、氣陰兩虛證患者，一般預後尚可；陰損及陽、陰陽俱虛證者，正氣已衰，病屬晚期，預後多為不良。[預防與調攝]一、樹立防重於治的思想，對肺癆患者做好隔離預防。平時注意保養元氣，愛惜精血，癆不可得而傳，增強正氣是防止感染的重要措施。二、注意適當休息，動靜結合。三、飲食應增加富有營養的食物，如牛羊乳、甲魚、豆漿、水果等。宜食補肺潤燥生津之品，忌辛辣動火燥液之品。四、注意思想和精神調養，禁惱怒，息妄想，樂觀寧靜。五、食療① 肺陰虧虛者：可食百合粥（《飲食辯錄》）用鮮百合30～50克，粳米50克，煮熟即可，食時放入冰糖適量調勻，晨起作早餐食之。② 氣虛不復者：食珠玉二寶粥（《醫學衷中參西錄》）先將生山藥60克、生薏米60克搗成粗渣，煮至爛熟，再將柿霜餅24克搗碎，調入融化，隨意食之。古代文獻《丹溪心法·癆瘵》：「治之之法，滋陰降火是澄其源也，消痰和血取積追蟲是潔其流也。醫者可不以補虛為主，兩兼去邪矣乎？」《外台秘要·傳屍方》：「大都此病相剋而生，先內傳毒氣，周遍五臟，漸就羸瘦，以至於死，死訖復易家親一人，故曰傳屍，亦名轉注。以其初得，半卧半起，號曰殗殜，氣急欬者，名曰肺痿疾，骨髓中熱，稱為骨蒸，內傳五臟，名曰伏連，不解療者，乃至滅門」。《嚴氏濟生方·勞瘵論治》：「夫勞瘵一證，為人之大患，凡受此病者，傳變不一，積年疰易，甚則滅門，可勝嘆哉！大抵合而言之，曰傳屍，別而言之，曰骨蒸、殗滯、復連、屍疰、勞疰、蠱疰、毒疰、熱疰、冷疰、食疰、鬼疰是也。」《醫學正傳·勞極》：「治之之法，一則殺其蟲，以絕其根本。一則補其虛，以復其真元。」《醫學入門·癆瘵》：「潮、汗、咳嗽、見血、或遺精、或泄瀉，泄分輕重，輕者六症間作，重者六症兼作。」現代文獻選錄（1）曹祥用三皮湯治療肺癆咳血26例[安徽中醫學院學報，1996；15（5）：23]。報道了採用自擬三皮湯加減治療頑固性肺癆咳血26例取得良好療效。三皮湯組成：桑白皮、地骨皮、牡丹皮各15克，五味子5克，煅牡蠣20克，白茅根30克，茜草、側柏葉各10克，三七3克，肝火旺者加黃芩、梔子各10克；陰虛甚者加麥冬20克，百合、生地、熟地各10克。每日一劑，水煎服，7天為一療程。（2）王桂芳·中西醫結合治療肺結核病效觀察[時珍國葯研究，1997；8（6）：489]。用自擬的養陰湯，扶正補虛治本，用抗癆葯祛邪治標，可以縮短病程，和單用抗癆葯治療對照，兩者有效率對照，差異顯著（P＜0.01）。養陰湯補腎養陰，主要增加T淋巴細胞的轉化率，用藥前後對照，差異顯著（P＜0.01）。唐尚有，培土生金法在肺系疾病中的運用[陝西中醫函授，1996；（4）：6-8]。該文從生理、病理角度闡述了培土生金，脾旺健肺之理，認為該法是適用於虛證的間接治肺法，即通過五臟生克關係，對脾肺氣虛進行治療的一種方法。討論了該法在感冒、咳嗽、肺癰、肺癆等肺系疾病中的應用。
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