走出動脈粥樣硬化性心血管疾病防治的誤區

前言

目前在臨床實踐中，動脈粥樣硬化性疾病防治領域仍存在一些認知誤區，且在基層更為常見。為此，筆者對這些常見誤區進行總結，以期對基層醫務工作者有所裨益。

誤區1　過分倚重藥物，而忽視生活方式干預的重要性

動脈粥樣硬化在很大程度上屬於生活方式疾病，證據主要來自流行病學研究。

由於隨機對照臨床試驗能夠檢測單個變數(通常為藥物治療)的效應，這使得絕大多數的指南工作組優先選擇隨機對照臨床試驗結果，而非其他研究證據來制定指南，因此隨機對照臨床試驗對指南的制定發揮著決定性作用。但大多數隨機臨床試驗研究的初衷是幫助藥品獲得註冊，而並非以解決某些關鍵的臨床問題為目的。因此，我們要重視隨機對照臨床試驗所提供的大量有價值的信息，但同時應考慮流行病學和遺傳學研究的發現。藥物治療在二級預防中有重要作用，但同時也應重視不良生活方式干預。

重要的是，藥物並不是一級預防的最佳選擇，我們應大力提倡將生活方式干預作為防治動脈粥樣硬化疾病最核心的策略，藥物只是生活方式改變不能夠達標的一種輔助治療手段。

誤區2　對低密度脂蛋白致動脈粥樣硬化的核心作用認識不足

體內低密度脂蛋白(LDL)等脂蛋白顆粒水平增高是導致動脈粥樣硬化形成以及動脈粥樣硬化性心血管疾病發生的必要條件。

實際上，僅LDL升高便可導致動脈粥樣硬化性心血管疾病。家族性高膽固醇血症(FH)是顯示膽固醇作用的最好例證。因為即使在無其他危險因素存在的情況下，家族性高膽固醇血症患者也可能出現早發動脈粥樣硬化及動脈粥樣硬化性心血管疾病。除膽固醇外，其他危險因素均無法做到這一點。

在LDL水平較低的人群中，其他危險因素(吸煙、高血壓、低HDL或糖尿病)並不會導致早發動脈粥樣硬化性心血管疾病。當體內LDL水平足以啟動動脈粥樣硬化時，上述危險因素則具有促進動脈粥樣硬化的作用。因此，動脈粥樣硬化性心血管疾病預防最核心策略應該為降低體內低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平並終生維持。

誤區3　過分擔憂他汀類藥物的安全性

許多患者甚至醫生對他汀類藥物的不良反應過分擔心，從而影響了其臨床應用。

他汀類藥物可使LDL-C降低25%～55%。大量隨機對照臨床試驗結果表明，無論在一級預防還是二級預防中，他汀均顯著降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險。他汀類藥物服用5年可使動脈粥樣硬化性心血管疾病風險降低達25%～45%；預計更長期應用可進一步降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險。對於一級預防和二級預防，他汀都屬於一線治療藥物。

大量的研究數據表明，他汀藥物具有良好的安全性。他汀不會增加白內障或出血性卒中的發生率。服用他汀的部分患者主訴肌肉疼痛、無力或其他相關癥狀，因此不能或不願繼續服藥。但肌痛的發生在多大程度上與服用他汀有關仍存在爭議。對於主訴肌痛的他汀服用者，需換用其他治療手段包括最大限度改善生活方式或服用其他調脂藥物，以控制體內LDL-C水平。

他汀引起致死性橫紋肌溶解症罕見[1/10(萬人·年)]，其特徵為肌酸激酶升高、橫紋肌溶解、血紅蛋白尿和急性腎衰竭。這種情況多見於合併多種疾病和(或)服用多種藥物的患者。與此類不良反應相關的藥品包括環孢素、貝特類藥物、大環內酯類抗生素及某些抗真菌藥物。與非諾貝特相比，吉非羅齊與他汀類聯合應用更易導致肌病發生。在部分患者中，他汀可導致轉氨酶水平輕度增高，這並非肝毒性表現，他汀導致肝功能衰竭死亡的病例極其罕見，發生率＜1/100(萬人·年)。

近年來，他汀被報道可能增加新發糖尿病的風險，但這種危險性很小，其臨床意義尚不十分明確，與之相比，他汀降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險所帶來的益處要大得多。多數新發糖尿病病例在服他汀前血糖就已達臨界水平。總之，他汀類藥物的安全性非常高，是目前最有效的改善動脈粥樣硬化性心血管疾病患者預後的藥物，其臨床獲益遠高於不良反應風險。

誤區4　調脂治療不以目標為導向，卻以劑量為導向

早期他汀類藥物的隨機對照研究顯示，LDL-C降低到100~125 mg/dL能夠大幅減少心血管事件的風險。更多的隨機對照研究顯示，進一步降低LDL-C至70～80 mg/dL可使心血管事件風險進一步下降，LDL-C的基線水平＜100 mg/dL的急性冠狀動脈綜合征患者，接受他汀類藥物治療仍然有效。這些試驗中並沒有發現非常低的LDL-C水平產生不良事件的證據。

雖然目前多數調脂治療臨床研究並沒有以達到某一特定LDL-C目標值來設計治療方案，但通過對目前已經結束的隨機對照研究及其亞組數據進行分析，仍可得出規律性的結果，對已經發生動脈粥樣硬化斑塊的患者將LDL-C降至≤70 mg/dL是合理的目標值，並非普遍使用某一種他汀的最大劑量。

誤區5　對吸煙致動脈粥樣硬化作用認識不足

吸煙是動脈粥樣硬化性心血管疾病的主要危險因素，而且有許多其他不良影響(比如肺癌、慢性阻塞性肺疾病和其他癌症)。每年約600萬人死於煙草。世界上大約有10億吸煙者，並且大多生活在中低收入國家。因此，心血管風險干預必須強調戒煙或杜絕煙草使用。戒煙應該是最大化生活方式干預不可分割的部分。

誤區6　重視糖尿病患者的降糖治療而忽視調脂治療

糖尿病是公認的動脈粥樣硬化性心血管疾病的主要危險因素。血糖升高可誘發微血管病變，特別是腎功能衰竭和失明，同時有大量證據表明，高血糖也可加速動脈粥樣硬化進展或動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生。

大多數糖尿病為2型，常伴有其他心血管危險因素。高血糖和其他危險因素的並存通常被定義為動脈粥樣硬化性心血管疾病事件的高危狀況。某些人群中，2型糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管疾病風險與明確患有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者風險相當，因此糖尿病一直被看作冠心病的等危症。但在全世界不同人群中，糖尿病與動脈粥樣硬化性心血管疾病的關係是複雜的。

迄今為止，表明治療高血糖對降低大血管動脈粥樣硬化性心血管疾病風險的證據有限。即便如此，控制高血糖會降低微血管病變。但降低糖尿病患者動脈粥樣硬化性心血管疾病事件最有效的手段是使用降LDL-C藥物，尤其是他汀類藥物。

誤區7　過分渲染他汀調脂外作用，忽視其帶來臨床獲益的根本所在

為達到LDL-C的目標值，《美國國家膽固醇教育計劃(NECP)》的成人專家組的第3個報告(簡稱ATP Ⅲ指南)建議，可採用他汀或膽酸螯合劑或煙酸治療，將他汀、膽酸螯合劑及煙酸類藥物放在同一個級別推薦。但近十多年，他汀類藥物積累了大量臨床研究證據，反觀膽酸螯合劑及煙酸類藥物臨床試驗證據乏善可陳，他汀類藥物的地位將更加突出。

他汀類藥物除可降低循環中脂蛋白顆粒濃度，還可減少異戊二烯類的合成而發揮一些調脂外的作用。但他汀調脂以外的作用是否能夠為臨床帶來獲益及帶來多大獲益尚存爭議，目前認為他汀調脂外作用在其臨床獲益中所佔比例較小。近期連續發表的一系列Meta分析，否定了他汀在預防心房顫動發作、減少室性心律失常、減少靜脈血栓事件等方面的作用，結合前期他汀治療心力衰竭及老年退行性心臟瓣膜病研究的失敗，大大降低了人們對他汀調脂外作用獲益的預期。

他汀類藥物降低循環中致動脈硬化的脂蛋白顆粒濃度是其臨床獲益的根本，臨床上應用他汀主要用於降低LDL-C水平。

作者：首都醫科大學附屬北京同仁醫院心血管中心　史旭波