ZT：《傷寒雜病論》前東漢醫學透視（1）

文/ graydragon《扁鵲倉公列傳》是西漢司馬遷在《史記》中為兩位良醫扁鵲、淳于意所立的傳記，尤其記載淳于意之生平，頗為詳細。司馬遷是史學家，所以他為醫生寫傳也是從史學的角度出發，而非從醫學角度，但從他的文字中依然可以看到所處西漢早期的醫學思想及臨床醫療情況。司馬遷在文章結尾以史學家的眼光，用黃老哲學「美好者，不祥之器」來評價這兩位醫生的悲劇人生，這非本文所要論述重點。下面主要探討傳記中所透露出的西漢醫學信息。1、扁鵲扁鵲者，春秋時良醫，距西漢史學家司馬遷著作《史記》時年代已是久遠，民間以神醫稱譽扁鵲，司馬遷為扁鵲立傳，行文中散發出神話的色彩，如扁鵲始為舍長，得長桑君神葯服用後而能透視人體五臟六腑，此一也；晉昭公夢遊太虛幻境而寤，此二也；虢太子死，未診而知病，後使之死而復生，此三也。文章中關於醫學的言論可能不是春秋所作，但最遲是西漢司馬遷時期已形之於文字的醫學思想。東漢班固《漢書·藝文志》記載「醫經七家，二百一十六卷」，其中包括《扁鵲內經》《扁鵲外經》兩本書，司馬遷是西漢時期史學家，所以他應該是有機會而能夠看到《扁鵲內經》《扁鵲外經》這兩本書或書中的部分前期作品，所以他對扁鵲的傳記寫作，為什麼他要寫扁鵲傳記，並非空穴來風，還是有一定根據的，而通過把扁鵲傳與今天我們所看到的《黃帝內經》部分篇目作比較，我們也能看到兩者之間的聯繫。司馬遷在傳記中講述了神醫扁鵲的三個醫療故事。故事一：晉國趙大夫疾，五日不知人，扁鵲診察其血脈治，而斷不日即寤，並以秦穆公之事告公孫支，趙簡子二日半後果寤。扁鵲以血脈而斷人病情，反映出當時醫學的診斷水平和診斷疾病的思路。這個故事在今天看來頗有玄機，但扁鵲的判斷一定是建立在長期豐富的醫療實踐經驗基礎之上。故事二：扁鵲過虢。虢太子死，診太子聞其耳鳴而鼻張，循其兩股以至於陰尚溫，斷為屍厥，以針刺而太子蘇，以湯液溫熨而太子病癒。文章中有兩段闡述太子疾病病機的言論。中庶子曰「太子病血氣不時，交錯而不得泄，暴發於外，則為中害。精神不能止邪氣，邪氣畜積而不得泄，是以陽緩而陰急，故暴厥而死。」中庶子在這裡，從血氣運行的角度論述了暴厥而死的病機。扁鵲曰「夫以陽入陰中，動胃繵緣，中經維絡，別下於三焦﹑膀胱，是以陽脈下遂，陰脈上爭，會氣閉而不通，陰上而陽內行，下內鼓而不起，上外絕而不為使，上有絕陽之絡，下有破陰之紐，破陰絕陽，(之)色(已)廢脈亂，故形靜如死狀。太子未死也。夫以陽入陰支蘭藏者生，以陰入陽支蘭藏者死。」扁鵲則用陰陽、臟腑經絡的觀點論述了屍厥產生的原因，其中有「動胃繵緣，中經維絡，別下於三焦﹑膀胱」的臟腑、經絡走向概念。而臟腑、經絡學說正是《黃帝內經》的核心內容，在《靈蘭秘典論篇》《六節藏象論篇》《五藏別論篇》明確提到「三焦」「膀胱」的概念。扁鵲在治療上又明確提到針刺法及針刺的部位「取外三陽五會」，還施行了方劑煎煮後溫熨的治療方法，方劑是「八減之齊」，用法是「和煮之」，於「兩脅下」行「五分之熨」。「八減之齊」不是方劑名，是以治法名方，既非五行臟腑命名法，也非藥物命名法。1979年在長沙市馬王堆三號漢墓中發現的《五十二病方》，經考證最少是公元前三世紀末秦漢之際的抄本，但書中既沒有具體的腧穴名稱和五行學說的痕迹，也沒有把臟腑名稱同病名聯繫起來，陰陽學說也很少反映，尤其是藥味簡單，用量粗略，劑型單調，沒有方名。所以，「八減之齊」的提法與之相符。而後面在西漢倉公淳于意的醫案中，就明確出現了苦參湯、火齊湯這樣的方劑名。但扁鵲用方葯非內服，而是溫熨，溫熨是灸法，這也是不同之處。文中還有一點值得注意的是「中庶子喜方者」，「中庶子」，古官號，「喜方者」，愛好方技的人，兩句聯繫起來，即指熱愛方技之術的官吏。扁鵲雖為神醫，但他只是布衣，後為秦太醫令所殺。布衣之醫與官吏之醫，他們在醫學上將走出兩條不同的道路，這裡筆者暫且埋下伏筆。到這裡司馬遷寫了兩個「死」而復生的故事，後面筆鋒一轉，寫了一個生而即「死」的故事，一正一反形成對比，來烘托扁鵲的神醫形象。故事三：齊桓侯患疾，由腠理而入血脈，由血脈而入腸胃，由腸胃而入骨髓，終因失去治療時機而死。司馬遷感慨「使聖人預知微，能使良醫得蚤從事，則疾可已，身可活也」，在《素問·陰陽應象大論篇》有「故邪風之至，疾如風雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也」之論，在《素問·四氣調神大論篇》有「是故聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而後葯之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄椎，不亦晚乎？」之論。司馬遷後又談到病之六不治，在《素問·五藏別論篇》也有相似論述「拘於鬼神者，不可與言至德；惡於針石者，不可與言至巧；病不許治者，病必不治，治之無功矣」。所以，從上面三個頗具神話色彩的故事中我們可以看到，扁鵲是一個有著豐富臨床經驗和高明的醫療技術的醫生。文中的醫學言論反映出春秋到西漢時期的醫學狀況。春秋戰國時的醫學狀況我們因缺乏史資、考古學支持而難於明了，但從司馬遷所撰寫的扁鵲傳記中，我們推斷出最遲在西漢司馬遷(約公元前145~90年)的時代，臟腑經絡學說已經廣泛應用到臨床疾病診療闡釋之中。在後面太倉公的傳記中，這種推斷進一步得到肯定。2、倉公（公元前221年~)如果說扁鵲是針灸醫生，那麼，倉公淳于意就是集針灸、本草、診脈之大成的醫生。倉公淳于意，少而喜醫方術，呂后八年，36歲，學醫於同郡陽慶，得其真傳，文帝（公元前179~156)四年譽為良醫。司馬遷為漢武帝（公元前140~86)時史官。兩人所處時間相去不遠，所以司馬遷對太倉公的事迹記載就沒有扁鵲傳的那種神話色彩，而是以引用診籍、訪談的形式展開闡述，很有現場感。太倉公學醫時，陽慶「悉以禁方予之，傳黃帝﹑扁鵲之脈書，五色診病，知人死生，決嫌疑，定可治，及葯論，甚精」，從文字中可以看到，陽慶所授之書分為兩個部分，「黃帝﹑扁鵲之脈書」是診斷醫理之書，能「知人死生，決嫌疑，定可治」，「葯論」為方劑治療之書，其論甚精，當為上古經驗方之精華。這種醫書的著作模式，恰與東漢班固《漢書·藝文志》所述「醫經、經方」的分類模式相同，且醫經中記載有《黃帝內經》《黃帝外經》《扁鵲內經》《扁鵲外經》，在其後又言「醫經者，原人血脈經絡骨髓陰陽表裡，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調百藥劑和之所宜」。可見，東漢的醫學著作模式，在西漢文帝時期之前已經形成，而有醫經、經方之分家。醫經論脈、診法、臟腑經絡、針灸之施，而經方專言本草之方。關於這一點，在後來太倉公分別教授他的學生時，再次體現出來了。司馬遷共記載太倉公診籍25則，下面分別從醫經、經方兩個方面進行闡述。1)醫經。①診病程序。「必審診，起度量，立規矩，稱權衡，合色脈表裡有餘不足順逆之法，參其人動靜與息相應，乃可以論」這樣的觀點，在診籍中多處被闡述，如「故古聖人為之脈法，以起度量，立規矩，縣權衡，案繩墨，調陰陽，別人之脈各名之，與天地相應，參合於人」，再如「意治病人，必先切其脈，乃治之。敗逆者不可治，其順者乃治之」。在《素問·陰陽應象大論篇》記載有「善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權衡規矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生，以治無過，以診則不失矣」，其文義相同。司馬遷所列診籍中從反面立論，記載誤診案二則。誤診案一：齊章武里曹山跗病，臣意診其脈，曰：「肺消癉也，加以寒熱。」即告其人曰：「死，不治。適其共養，此不當醫治。」法曰「後三日而當狂，妄起行，欲走；後五日死」。即如期死。山跗病得之盛怒而以接內。所以知山跗之病者，臣意切其脈，肺氣熱也。脈法曰「不平不鼓，形獘」。此五藏高之遠數以經病也，故切之時不平而代。不平者，血不居其處；代者，時參擊並至，乍躁乍大也。此兩絡脈絕，故死不治。所以加寒熱者，言其人屍奪。屍奪者，形獘；形獘者，不當關灸鑱石及飲毒藥也。臣意未往診時，齊太醫先診山跗病，灸其足少陽脈口，而飲之半夏丸，病者即泄注，腹中虛；又灸其少陰脈，是壞肝剛絕深，如是重損病者氣，以故加寒熱。所以後三日而當狂者，肝一絡連屬結絕乳下陽明，故絡絕，開陽明脈，陽明脈傷，即當狂走。後五日死者，肝與心相去五分，故曰五日盡，盡即死矣。誤診案二：問臣意：「知文王所以得病不起之狀？」臣意對曰：「不見文王病，然竊聞文王病喘，頭痛，目不明。臣意心論之，以為非病也。以為肥而蓄精，身體不得搖，骨肉不相任，故喘，不當醫治。脈法曰『年二十脈氣當趨，年三十當疾步，年四十當安坐，年五十當安卧，年六十已上氣當大董』。文王年未滿二十，方脈氣之趨也而徐之，不應天道四時。後聞醫灸之即篤，此論病之過也。臣意論之，以為神氣爭而邪氣入，非年少所能復之也，以故死。所謂氣者，當調飲食，擇晏日，車步廣志，以適筋骨肉血脈，以瀉氣。故年二十，是謂『易□』。法不當砭灸，砭灸至氣逐。」②診脈。從診籍中可以看出，脈診是太倉公斷病的主要方式，幾乎達到如神的境界。但司馬遷卻又在扁鵲傳中寫下「以此視病，盡見五藏癥結，特以診脈為名耳」的觀點，可見，他對診脈也持客觀態度。太倉公在其診籍中主要記載脈診情況，可能是出於技不外傳，故以脈代敘之。但部分脈診的記錄是客觀的，如齊中郎破石病一案，「切其脈，得肺陰氣，其來散，數道至而不一也」，其脈象提示惡性心律失常，為死脈死證。再如：陽虛侯相趙章病，召臣意。眾醫皆以為寒中，臣意診其脈曰：「迵風。」迵風者，飲食下嗌而輒出不留。法曰「五日死」，而後十日乃死。病得之酒。所以知趙章之病者，臣意切其脈，脈來滑，是內風氣也。③診色。在太倉公學醫於陽慶時明確提到「五色診病」。診籍中也體現出來，如：「臣意見其色，太陽色干，腎部上及界要以下者枯四分所」「故傷脾之色也，望之殺然黃，察之如死青之茲」——在《素問五藏生成篇》記載「五藏之氣，故色見青如草者死，黃如枳實者死」，「青如翠羽者生，赤如雞冠者生」，「生於心，如以縞裹朱；生於肺，如以縞裹紅」。④五行臟腑學說。診籍中體現出五行生剋、臟腑學說思想，列舉如下：「此傷脾氣也，當至春鬲塞不通，不能食飲，法至夏泄血死」「脾氣周乘五藏」「胃氣黃，黃者土氣也，土不勝木，故至春死」「病主在腎」「腎固主水」「其人嗜黍，黍主肺」——在《素問·金匱直言論篇》中記載「南方赤色，入通於心......其谷黍......西方白色，入通於肺......其谷稻」，與診籍中所記載的「黍主肺」有別。可以想像，當五行理論從哲學領域移植到醫學中來，在五行的框架下面，世間萬象人體臟腑如何歸類，是仁者見仁，智者見智，各家觀點不一。太倉公所秉承的這一家，就是持「黍主肺」觀點。當然，後來能被記錄於典籍《黃帝內經》的只能是其中的一家了，至於這一家為何被寫入《黃帝內經》，恐怕就不是一個單純的醫學問題了。⑤針灸治療。「故濟北王阿母自言足熱而懣，臣意告曰：「熱蹶也。」則刺其足心各三所，案之無出血，病旋已」「齊北宮司空命婦出於病」，「臣意即灸其足蹶陰之脈，左右各一所，即不遺溺而溲清，小腹痛止」「菑川王病」，「刺足陽明脈，左右各三所」。「齊中大夫病齲齒，臣意灸其左大陽明脈」——「左大陽明脈」《證類本草》引此作「左手陽明脈」，其循行路線經齒中。《素問·繆刺論》「齲齒，刺手陽明」。⑥病名、病因、病機闡述。診籍中明確提到的病名如涌疝、齲齒、氣鬲病、不乳、月事不下、迵風、氣疝、風癉、蟯瘕，有內科病，婦科病、寄生蟲病等，並且在部分疾病的癥狀描敘上非常詳細，並有相應的治療方案。如：臨菑女子薄吾病蟯瘕，「蟯瘕為病，腹大，上膚黃麤，循之戚戚然」，治「以芫華一撮，即出蟯可數升，病已」。「濟北王侍者韓女病腰背痛，寒熱」「月事不下」，「即竄以葯，旋下，病已」。「齊中大夫病齲齒，臣意灸其左大陽明脈，即為苦參湯，日嗽三升」。在病因病機闡述上，如「病得之酒且內」見於診籍中多篇醫案，「酒」為酗酒，「內」為房勞，因淳于意為西漢齊國太倉長，是給達觀貴人看病的，這大概也是淳于意診籍的一大特點，酗酒案、房勞案、尊榮人案、服藥石而亡案等等貴族群疾病不一而足。關於「病得之酒且內」，也記載於《黃帝內經》中，《素問·五藏生成篇》記載有「肺痹，寒熱，得之醉而使內也」。齊中尉潘滿如病少腹痛，臣意診其脈，曰：「遺積瘕也。」臣意即謂齊太僕臣饒﹑內史臣繇曰：「中尉不復自止於內，則三十日死。」後二十餘日，溲血死。病得之酒且內。2)經方。診籍中明確提到的藥物如莨菪、消石、芫華，且與《本經》藥物學經驗一脈相承。明確提到的方劑中，以藥名方如半夏丸、苦參湯。其他如柔湯、火齊湯、下氣湯等方劑。其中，火齊(劑)運用最廣泛，有火齊湯、火齊粥、火齊米汁等，並治療多種疾病，如涌疝、痹、迵風、氣疝、風癉、熱病等。關於經方的治病機理，在診籍醫案中也有闡述。侍醫遂病中熱，服五石，問病於太倉公，並談到五石治病的機理「扁鵲曰『陰石以治陰病，陽石以治陽病』。夫藥石者有陰陽水火之齊，故中熱，即為陰石柔齊治之；中寒，即為陽石剛齊治之。」但終因不辨病之寒熱妄服五石，疽髮乳上而死。在《漢書·藝文志》記載「經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之於平」，與侍醫遂所言相通。其他一些經驗方治療醫案列舉如下：陽虛侯病痹，「右脅下」「大如覆杯，令人喘，逆氣不能食」，治以「火齊粥」及「丸藥」。——癥狀中所描述「覆杯」之稱，後見於《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》「脾死臟，浮之大堅，按之如覆杯潔潔，狀如搖者，死」，但《金匱要略》非臟腑學說體系著作，所以《金匱要略》中這一條文又當為後人雜入。臨菑女子薄吾病蟯瘕，「蟯瘕為病，腹大，上膚黃麤，循之戚戚然」，治「以芫華一撮，即出蟯可數升，病已」。——《本經》芫華主「咳逆上氣，喉鳴，喘咽腫，短氣，蠱毒，鬼瘧，疝瘕，癰腫，殺蟲魚」，與文中所敘述相吻合。菑川王美人懷子而不乳，以莨菪葯一撮，以酒飲之，旋乳。診其脈躁，即飲以消石一齊，出血，血如豆比五六枚。——醫案中言莨菪有通乳作用，消石(芒硝)有下血作用，《本經》消石主「主五藏積熱，胃張閉，滌去蓄結飲食，推陳致新，除邪氣」，後有《傷寒論》記載古經方桃核承氣湯攻下蓄血，其方中用芒硝。「齊中大夫病齲齒，臣意灸其左大陽明脈，即為苦參湯，日嗽三升」。——此醫案明確出現苦參湯方名，用法為「日嗽三升」。《本經》苦參主「心腹結氣，症瘕積聚，黃疸，溺有餘瀝，逐水，除癰腫」。齊淳于司馬病迵風，食後嗌氣，「病得之飽食而疾走」，「為火齊米汁飲之」。「濟北王侍者韓女病腰背痛，寒熱」「月事不下」，「即竄以葯，旋下，病已」。宋建病腎痹，要脅痛不可俛仰，又不得小溲，與柔湯使服之。齊婦出於病「氣疝，客於膀胱，難於前後溲，而溺赤」，「灸其足蹶陰之脈，左右各一所，即不遺溺而溲清，小腹痛止。即更為火齊湯以飲之，三日而疝氣散，即愈」。濟北王病「風蹶胸滿。即為藥酒，盡三石，病已」。「齊王太后病」「風癉客脬，難於大小溲，溺赤」，「飲以火齊湯，一飲即前後溲，再飲病已，溺如故」。「齊中御府長信病」「熱病」，「為之液湯火齊逐熱，一飲汗盡，再飲熱去，三飲病已」。「齊郎中令循病」「涌疝」，「不得前後溲」，」飲以火齊湯，一飲得前[後]溲，再飲大溲，三飲而疾愈「。」齊王中子諸嬰兒小子病「「氣鬲病」，「煩懣，食不下，時嘔沫。病得之(少)[心]憂，數忔食飲」，「作下氣湯以飲之，一日氣下，二日能食，三日即病癒」。從以上分析，我們不難看出，在東漢班固《漢書·藝文志》中所述「醫經、經方」的分類模式，在西漢初年文帝時期甚至更早的時間已經形成。在西漢淳于意診籍中所呈現出來的豐富醫學信息，基本都反映於我們今天所看到的《黃帝內經》一書，我們也可由之推斷《黃帝內經》一書處於西漢初年時的面貌。同時，我們也發現，在方劑的命名問題上，除了半夏丸、苦參湯這種神農派以藥名方的傳統命名模式外，就是以病機命名方劑，如下氣湯、柔湯、火齊，而沒有出現東漢時期的瀉心湯、瀉脾湯、瀉肝湯等這些以五行臟腑學說概念命名的方劑。而談到東漢時期的瀉心湯、瀉脾湯、瀉肝湯這些方劑，就涉及到另一本書的考證——《輔行訣臟腑用藥法要》，這是接下來所要闡述的內容。同時，通過司馬遷對扁鵲、淳于意兩位醫生的生平記敘，揭示出醫學的傳承關係，也就是，扁鵲、淳于意他們的醫術高明，當然和他們自身的悟性以及臨床實踐分不開，但更重要的是，他們很好地繼承了前人的醫療經驗醫學成果，同時，他們又讓自身的醫療經驗醫學成果代代薪火相傳。明確這一點，在我們後面考證臟腑學說體系中的五行方劑的來源問題時有著至關重要的作用。註：手頭資料實在有限，只有一本<史記>和<黃帝內經>，那位朋友如果手頭有《史記·扁鵲倉公列傳》一文的考證資料，能否告訴一聲？
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