ESC2017 | ESC最新DAPT指南口袋書（中文版）來了！

2017.8.27 巴塞羅那

特邀作者：劉巍 席子惟北京安貞醫院

歐洲心臟病學會（ESC2017）最新指南解讀

——冠狀動脈疾病雙聯抗血小板藥物治療的指南更新(聯合歐洲心胸協會)

1.引言

圖1 冠狀動脈疾病患者接受雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT）的發展歷史。

圖解：DAPT是心血管領域研究最為廣泛的藥物，納入了35個隨機對照的225000人群， 圓圈的大小代表樣本量的多少，圓圈的邊界代表了各項研究所納入的患者的類型。圓圈內的顏色代表了所研究的抗血小板藥物。比較持續時間相同的兩種抗血小板藥物的研究用一條垂直的線表示，而持續時間不同的用一條水平的線表示。比較不同的治療策略和方法，而非不同的藥物或持續時間的研究（ACCOAST 預治療，GRAVITIS 劑量調整治療，CURRENT OASIS 氯吡格雷加倍劑量治療）用單種顏色表示（在阿司匹林基礎上的P2Y12受體拮抗劑）。

2.DAPT應用時間的分層，降低出血發生的方法，P2Y12受體抑製劑的選擇，應用時間及換藥流程

表3：雙聯抗血小板藥物應用時間決策的風險評分

圖2： P2Y12受體拮抗劑急診時的換藥策略

3.PCI 後的DAPT持續時間

穩定性心絞痛PCI治療DAPT時間及支架選擇

　　缺血高危的定義：年齡≧50歲，併合並下列任何一項或者更多項的高危因素：年齡在65歲以上，需要治療的糖尿病，既往心梗病史，多支血管疾病，腎功能不全，肌酐<>

Ml/分

圖4：

　　DES：藥物洗脫支架；；BMS：金屬裸支架；DCB：藥物塗層球囊；BRS：生物可吸收血管支架。

　　高出血風險是指在DAPT治療期間自發性出血風險升高（例如PRECISE-DAPT評分≥25分）

　　顏色表明推薦登記：綠色為Ⅰ；黃色為IIa；橙色IIb

　　1.PCI 應用DCB 建議DAPT 至少6個月；

　　2.患者為SCAD （穩定冠心病）或者在某些ACS的情況下，不適合替格瑞洛或者普拉格雷；

　　3.患者不適合替格瑞洛或者普拉格雷；

　　4.患者不適合替格瑞洛。

4.DAPT 及心臟手術

圖5： ACS患者行CABG手術DAPT的流程

高出血風險是指在DAPT治療期間自發性出血風險升高（例如PRECISE-DAPT評分≥25分）

5.藥物治療急性冠脈綜合症DAPT 應用

高出血風險是指在DAPT治療期間自發性出血風險升高（例如PRECISE-DAPT評分≥25分）

6.DAPT 在口服抗凝藥物適應症患者中的應用

表4 ：

表5

表6

圖7 有口服抗凝葯適應症的患者行PCI治療後的DAPT治療的流程

　　圖註：不同深淺的藍色代表抗栓藥物數量的不同。三聯治療是指雙聯抗血小板治療加上一種口服抗凝藥物，雙聯治療是指一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）加一種口服抗凝葯。

　　1：不論治療策略如何，推薦在PCI圍手術期服用阿司匹林和氯吡格雷；

　　2：缺血風險過高是指患者臨床表現緊急或者存在增加心梗風險的解剖結構或手術特徵；

　　3：可用HAS-BLED或ABC評分來評估出血風險。

7.DAPT在擇期非心臟外科手術患中的應用

圖 8 PCI後行DAPT治療的患者選擇擇期非心臟外科手術的時間

　　圖註：1、在PCI術後6個月內要行外科手術時需在能提供24小時導管室服務的條件下進行；2、高缺血風險特徵見表5。

圖 9 行擇期外科手術的患者的DAPT最短停葯時間和再次服藥時間

８.性別差異和特殊人群

圖10 接受雙聯抗血小板治療伴或不伴有口服抗凝葯治療的患者出現出血時的實用推薦處理辦法。

SAPT：single antiplatelet therapy，單聯抗血小板治療。

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