【夏恩蘭】宮腔鏡子宮內膜息肉切除術

腔

宮

GONGQIANG

夏恩蘭

宮腔鏡之母

子宮內膜息肉是異常子宮出血和不孕症的常見原因。通常的治療方法是盲目的刮宮術，但常遇到無法去除的問題。

子宮內膜息肉摘除可通過多種器械實施，包括肌瘤抓鉗、刮匙和專門的息肉切除鉗等。但是同樣的手術器械，盲目地進行宮腔內操作並不能獲得滿意的效果。以往沿用手控的機械去除法，如息肉為多發，甚至彌散於整個子宮腔，則予以全面刮宮；對於單個較大，蒂位於子宮下段者，可經宮腔鏡定位，用長彎血管鉗或卵圓鉗夾出；而帶蒂的內膜息肉，在宮腔內漂浮不定，有時很難盲目鉗夾取出。

1981年Valle報道179例中150例盲刮未能將息肉取出。宮腔鏡子宮內膜息肉切除術是在直視下進行操作，可「有的放矢」地鉗抓和從根蒂部切除子宮內膜息肉（圖9-4-1），息肉大小由0.2~3cm不等，可為單發（圖 9-4-2、圖9-4-3），亦可為多發，1個息肉可有兩個蒂，外觀比較軟柔，富有光澤，甚至閃爍狀，色澤類似於其周圍的內膜，稍為鮮紅，但亦偶有例外。

息肉雖不像內膜碎片那樣隨膨宮液的流動而抖動，但亦不像黏膜下肌瘤那樣堅實固定。息肉的形態多為卵圓形，但亦有三角、圓錐或不規則形的。表面光滑，有時可透見纖細的微血管網紋。多數息肉有蒂，或細而長，或寬而短。偶爾較大的息肉頂端表面伴有壞死而呈現紫褐色。息肉的形態不受膨宮壓力的增減而變化。對無蒂息肉，常使用環形電極切除，並且不損傷周圍正常內膜（圖9-4-2、圖9-4-3）。無論使用和何種方法，必須確保完整切除根蒂，以免日後複發。

病理組織學分類

子宮內膜息肉可位於宮頸管或子宮腔的任何位置，息肉組織基本上由內膜腺體上皮及間質組織組成，形態具有多樣性，取決於產生息肉的部位，體內甾體激素及息肉組織對它的反應。息肉常為單發，亦可多發，甚至聚滿宮腔，大小不一，多數有蒂與子宮壁相連，但亦有基底寬而無蒂者。息肉呈圓錐形，卵圓形或指狀突出物，表面光滑，富有光澤，色多鮮紅，息肉頂端表面可出現壞死、出血和淺潰瘍。

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源於成熟的子宮內膜（功能性息肉）：

來自內膜對卵巢激素的反應，並隨卵巢周期而變化。其體積一般較小，月經期可部分或全部脫落。典型的息肉底較寬，柔軟，色澤和血管與周圍的內膜相似，可能被誤認為局限性增生的子宮內膜。接觸性宮腔鏡可顯示息肉的中心血管軸和組織內聚的特點，因此對有疑問的病例，接觸性宮腔鏡檢查有較大的價值。

2

源於未成熟的子宮內膜（非功能性息肉）：

對孕酮不敏感，但對雌激素仍有反應。雌激素支持其生長，可以長的很大，隨著蒂的延長，在兩側子宮壁的壓迫下變成扁平形狀，也可以變成三角形。此息肉呈黃紅色，遠端有時可有淤斑而呈紫紅色。內膜息肉活動度大，二氧化碳氣體的壓力能沿子宮壁將其壓倒，接觸性宮腔鏡檢查時，常滑出視野之外，因此，匆忙的宮腔鏡檢查有時看不到。

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腺肌瘤型息肉

為罕見類型，其特徵是息肉組織內有平滑肌成分，覆蓋肌組織表面的內膜往往呈萎縮狀。

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絕經後息肉

又稱萎縮型息肉，絕經以後增生性或功能性息肉退化、與周圍的內膜呈現相似變化。組織學上的特徵是腺上皮萎縮、腺管擴張、間質纖維化。宮腔鏡可見到表面淡粉色不透明的息肉，血管擴張不明顯，但有時也可見到散在的半透明小囊泡及呈樹枝狀的擴張血管。

手術適應證和禁忌證

適應證為切除有癥狀的子宮內膜息肉，除外息肉惡性變。禁忌證同TCRE術。

術前準備和麻醉

術前準備和麻醉同TCRE術 。

手術步驟

1.宮腔鏡夾持法：若息肉較小，蒂位於子宮上段，尤位於輸卵管口者，可在纖維宮腔鏡或硬性宮腔鏡的直視下以微型活檢鉗夾取出。一次除去不盡時可反覆操作去除息肉。

2.宮腔鏡截取法：對蒂寬而近子宮底部的大息肉，可在宮腔鏡直視下用套圈器經操作孔道進入宮腔，將套圈器套在息肉的根蒂部並旋轉套圈器，然後拔去宮腔鏡時一起把息肉帶出。然後再置入宮腔鏡複查，直到息肉完全被摘除為止。

3.宮腔鏡電切術：息肉蒂明顯者可用Nd-YAG激光去除。對寬蒂或不易找到蒂的息肉，以及曾用其他方法治療過，但癥狀仍持續存在或息肉複發再生者，宜行宮腔鏡電切術，手術步驟如下：

（1）先在鏡下看清息肉的形態、大小及根蒂的部位（圖9-4-4，圖9-4-5），再注意息肉根蒂部與周圍組織間的關係（圖9-4-6），設計切割手法。

（2）多發性息肉（圖9-4-7）的切除：因宮腔被息肉填滿，灌流液充盈不足，視野模糊，可先用負壓吸引器吸取內膜及息肉，被覆在息肉表面的內膜被吸去，只剩下息肉的間質組織，體積及橫徑明顯縮小，灌流液進入，便於切割。

（3）切除息肉時，用環形電極自息肉的遠方套住息肉的根蒂後切割，電切的深度達根蒂下方2~3mm的淺肌層組織（圖9-4-8~10）。

手術併發症的發現與處理

因TCRP術的切割範圍較局限，手術時間短，發生TURP綜合征、宮腔粘連及宮腔積血的危險性小。

1995年Marabini等報道1例26歲婦女，因AUB行TCRP術，息肉長4cm,光滑，血管擴張，蒂寬，附著在宮底和後壁，切除的標本病理學檢查提示低度惡性子宮內膜間質肉瘤，繼而行腹式全子宮雙附件切除術，病理檢查無參與癌。術前做出子宮內膜間質肉瘤的診斷十分困難。故術時應將病變全部切除，並將切除的標本全部送檢。

關於惡性變問題，1998年Maltez報道過1例出現在良性息肉上的局灶性透明細胞癌，患者80歲，黑白混血兒，55歲絕經，無激素替代治療史，訴持續少量陰道出血1周。陰道超聲檢查顯示宮腔液性暗區，子宮內膜萎縮，但近宮底處黏膜局灶增厚，未突破內膜肌層交界。宮腔鏡取出息肉，組織學檢查示有蒂息肉伴腺體囊性擴張，無核異型。但在息肉中發現局灶性透明細胞癌，周圍組織為良性上皮。子宮內膜息肉行雌激素受體檢測和P53蛋白表達的免疫組化檢查。結果雌激素受體在良性腺上皮和間質細胞核中為陽性，而透明細胞癌中缺如，但腫瘤組織間質細胞雌激素受體為陽性，良性內膜腺體和間質中沒有P53蛋白過度表達，而在惡性細胞核中為強陽性。患者行經腹全子宮和雙附件切除。做出正確診斷的唯一可靠方法是病理組織學檢查，故強調宮腔鏡切除的組織應全部送病理組織學檢查的重要性。

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