圍產期感染｜巨細胞病毒抗體陽性母親的母乳餵養（第一部分）

巨細胞病毒抗體陽性母親的母乳餵養

（第一部分）

（本文共分兩部分，此為第一部分）

周乙華　胡婭莉

基金項目：江蘇省臨床醫學中心（妊娠疾病診療）項目（YXZXB2016004）；江蘇省衛生計生委科研課題（H201537）；國家自然科學基金面上項目（81672002）；江蘇省自然科學基金項目（BK20161105）

作者單位：210008 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院科研部（周乙華），婦產科（胡婭莉）

通信作者：胡婭莉，Email：dtylhu@126.com

巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）屬於皰疹病毒科，可通過消化道、密切接觸或母胎垂直傳播。目前，我國育齡婦女CMV IgG陽性率＞90%，CMV IgM陽性率為1%~2%[1]。人體首次感染CMV（即原發感染）後，機體能產生特異性細胞免疫和體液免疫，抑制病毒複製，外周血和其他體液一般無病毒存在，但不能完全清除細胞內的病毒。因此，CMV IgG陽性，一方面說明機體對CMV具有一定的免疫力，另一方面也提示CMV潛伏感染，體內存在病毒。

CMV潛伏感染的孕婦，產後在其乳腺局部可發生再激活感染，而40%~97% CMV IgG陽性產婦的乳汁中可檢測到CMV DNA[2]。目前，對於檢測發現乳汁CMV DNA陽性的情況，國內普遍建議停止母乳餵養。但實際上，這是缺乏循證醫學證據，是不適當的干預。相反，有研究證明，即使乳汁存在CMV，仍可以母乳餵養。

一、新生兒/嬰兒感染CMV的診斷依據

一般情況下，檢測血清CMV IgM和IgG抗體，可基本確定感染[1]。因母體IgG抗體能通過胎盤進入胎兒，故CMV IgG陽性母親的子代體內存在母源性CMV IgG，且可維持6個月[3]。因此，對於＜6月齡嬰兒，僅根據CMV IgG抗體陽性不能確定感染，通常以尿液和/或血液CMV DNA的檢測結果為標準，其中尿液陽性率最高。儘管可檢測新生兒/嬰兒的唾液，但因乳汁中存在病毒，母乳餵養可使母體的病毒污染新生兒/嬰兒的唾液，造成結果假陽性，故應避免檢測唾液CMV DNA。同樣，檢測痰液CMV DNA時，對於母乳餵養的嬰兒，也需要注意口腔污染。

IgG抗體的半衰期為21~24 d，嬰兒體內的母源性抗體隨年齡增長而衰減。武巧珍等[4]研究發現，108 例CMV IgG 陽性母親的新生兒臍血中，CMV IgG中位濃度高於母體濃度（分別為770.4和654.2 U/ml，P＜0.001）；未感染CMV的嬰兒，3.5月齡時CMV IgG濃度降為75.0 U/ml。提示對於＜6月齡嬰兒，若出生≥42 d（IgG抗體的2個半衰期），其體內的CMV IgG抗體仍高於母親濃度或與母體濃度相似，說明嬰兒感染了CMV。母體IgM抗體不能通過胎盤，若嬰兒CMV IgM陽性可確定感染；若嬰兒出生後CMV感染，IgM陽性率可達90%[4]。實際上，同時檢測CMV DNA、CMV IgG及IgM，可提高診斷的陽性率，並可相互印證[5]。

二、產後乳腺病毒激活

感染CMV後，病毒可長期存在於CD34+的造血前體細胞，並可在特殊情況下複製再次活躍，即再激活感染[6]。CMV IgG陽性孕婦，產後2~3 d時，乳腺中病毒複製開始活躍；產後2周，高達95%以上產婦乳汁中存在病毒；病毒水平在產後4~6周達到高峰，通常為104~106拷貝/ml[7]。乳汁中病毒存在的時間長短不等，病毒滴度高低變化較大，一般在產後3個月左右乳汁中CMV DNA轉陰。產後乳汁中存在CMV，而其他體液（如尿液、唾液）並不存在病毒，提示乳腺再激活感染的機制與其他臟器的再激活感染不同，但其具體機制不明[8]。

三、母乳餵養與新生兒/嬰兒CMV感染

1967年，有學者首次從母乳中分離到CMV，證明母乳餵養與新生兒CMV感染相關[9-10]。Richardson等[5]對肯亞合併人免疫缺陷病毒感染母親的嬰兒研究顯示，138例母乳餵養和134例人工餵養嬰兒至1歲時，CMV DNA累計陽性率分別為62.3%和42.5%（P=0.001）；根據血清學檢測，總感染率分別為80.4%和60.5%（P＜0.001）。對我國合併乙型肝炎感染母親的嬰兒（平均10月齡）觀察發現，190例母乳餵養和194例人工餵養嬰兒CMV感染率分別為62.6%和29.9%（P＜0.001）[11]。因此，CMV IgG陽性母親進行母乳餵養是新生兒/嬰兒CMV母嬰傳播的重要途徑。

四、足月兒的母乳餵養

雖然母乳餵養是新生兒感染CMV的重要原因，但早在1980年就已證實，足月兒因母乳餵養導致的CMV感染，不引起發病，或僅引起輕微發病，故被認為是一種自然免疫[12]。近期研究顯示，足月新生兒感染CMV後，並不引起明顯的臨床表現，對身體發育也無明顯不良影響[11]。美國兒科學會[13]明確指出，乳汁CMV DNA陽性不是母乳餵養的禁忌證，對足月兒可進行母乳餵養。

研究證明，我國人群絕大部分CMV感染髮生在3.5月齡前，但總體上，新生兒/嬰兒生長發育正常，絕大部分無明顯臨床癥狀[4]。說明母乳餵養雖然可使新生兒/嬰兒感染CMV，但無明顯不良結局。國際上一致公認，對於足月新生兒，即使母乳中存在CMV，仍然可以母乳餵養[6,8,13]。因此，對於足月分娩的產婦，沒有必要檢測其乳汁CMV DNA。

未完待續

稿件編輯：夏樂

微信編輯：張芙蓉

審核人：李曄

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