論著|應用腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術治療腹股溝複發疝臨床價值探討

應用腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術治療腹股溝

複發疝臨床價值探討

曹金鑫，王明剛，朱熠林，

楊 碩，劉雨辰，申英末

中國實用外科雜誌2017,37(11):1250-1253

目的 探討腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）在治療腹股溝複發疝方面的臨床價值。方法 回顧性分析2010年6月至2016年6月期間首都醫科大學附屬北京朝陽醫院疝和腹壁外科應用腹腔鏡TAPP治療的腹股溝複發疝354例病人資料。結果 354例順利完成腹腔鏡TAPP。手術時間30～90 min，平均（54.7±19.4）min；住院時間2～14 d，平均（4.7±2.1）d；術後隨訪12～60 個月，平均（37.7±12.4）個月。術中組織損傷發生率4.5%（16/354），術後併發症發生率13.6%（48/354），均經治療痊癒，未發生局部嚴重異物感、切口感染、腸梗阻等併發症。無術後感染及慢性疼痛發生。2例（0.6%）複發病人，均經再次手術後恢復良好，隨訪未再複發。 結論 在具備一定腹腔鏡疝手術經驗的前提下，腹腔鏡TAPP是前入路術後複發疝的首選治療方式；是「後入路」術後複發疝的一種可以選擇的手術治療方式，但尚缺乏足夠的循證醫學依據支持。

作者單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院疝和腹壁外科，北京100043

通信作者：王明剛，E-mail：wmgonly@126.com

腹股溝複發疝是腹股溝疝手術後的併發症之一，也是困擾外科醫師的常見問題。文獻報道原發腹股溝疝術後複發率為1.1%～33.0%［1-5］，複發疝術後再次複發率為11.7%～30.0%［4-5］。目前，國內外相關指南認為：腹股溝複發疝的手術治療應避開前次手術創傷所造成的解剖困難，採用另一種入路進行手術［6-8］。由於腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）出現時間較晚，且存在著學習曲線較長、可能出現有關的特殊併發症、需要全身麻醉及費用較高等情況，目前應用腹腔鏡TAPP治療腹股溝複發疝仍處於起始階段，相關文獻較少［9］，臨床上對於腹腔鏡TAPP治療腹股溝複發疝仍存在認識不足、普及率低、經驗缺乏等情況。本文回顧性分析筆者單位應用腹腔鏡TAPP治療腹股溝複發疝的病例資料，探討其治療腹股溝複發疝的臨床價值。報告如下。

1.1 一般資料 2010年6月至2016年6月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院疝和腹壁外科共360例腹股溝複發疝病人接受腹腔鏡TAPP治療，其中354例病人順利完成腹腔鏡TAPP，6例病人未能完成［包括2例中轉開放手術，4例行腹腔鏡經腹腔部分腹膜外疝修補術（TAPE）］，在數據統計時予排除。354例病人中男性342例，女性12例；年齡20～81歲，平均（57.3±17.5）歲。既往相關資料見表1。在取得病人知情同意後收集和隨訪相關臨床資料。

1.2 手術方式 病人仰卧位，全身麻醉成功後，取15~20?頭低腳高位。建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。於臍下緣置入10 mm trocar作為觀察孔，置入鏡頭。在腹腔鏡監視下，於腹直肌左右兩側平臍位置各置入5 mm trocar作為操作孔。在疝環上緣弧形切開腹膜，遊離腹膜前間隙及疝囊。遊離完成後置入聚丙烯10 cm×15 cm補片（2例病人使用生物補片），在腹膜前間隙內展平，補片須完全覆蓋肌恥骨孔區。使用化學性醫用膠或5 mm螺旋釘槍固定補片（視病人腹膜粘連情況及補片平整情況而定），將氣腹壓力降至8～10 mmHg（減少腹膜張力，利於縫合），以3-0可吸收線連續縫合以關閉腹膜，釋放氣腹，退出trocar，縫合腹壁。未成功完成TAPP的6例病人後續治療為：2例中轉開放手術病人選擇Lichtenstein術，取外環口和腹股溝韌帶中點連線的體表投影處切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌健膜，找到並遊離疝囊，還納疝內容物，將補片修剪後置入精索及腹股溝管後壁之間，需完整覆蓋直疝區及斜疝區，2-0可吸收縫線固定補片並關閉腹外斜肌筋膜，4-0可吸收縫線縫合皮下組織及皮膚。4例腹腔鏡經腹部分腹膜外疝修補術（TAPE）遊離恥骨膀胱間隙，選擇防粘連補片，將補片內側置入恥骨膀胱間隙，外側置於腹腔內，使用釘槍將補片及腹膜邊緣妥善固定，其餘步驟與腹腔鏡TAPP相同。

360例病人中，354例病人順利完成腹腔鏡TAPP，2例中轉開放手術，4例行TAPE。手術時間30～90 min，平均（54.7±19.4）min，住院時間2～14 d，平均（4.7±2.1）d。術中發生組織或器官損傷16例（4.5%），其中腹壁下血管損傷5例（1.4%），精索血管損傷4例（1.1%），膀胱損傷3例（0.8%），輸精管損傷3例（0.8%），腸管損傷1例（0.3%），經觀察治療後所有病人均順利出院，術後隨訪12～60個月，平均（37.7±12.4）個月，隨訪期間出現併發症48例（13.6%），其中排尿困難9例（2.5%），血清腫27例（7.6%），術後疼痛10例（2.8%），經對症治療後痊癒，未出現局部嚴重異物感、切口或補片感染、腸梗阻等併發症，無慢性疼痛（術後疼痛時間＞3個月）。複發2例（0.6%），其中1例病人為術後1年複發，既往行網塞填充手術史，術中剪開網塞置入新補片，再次手術腹腔鏡探查發現補片向內側捲曲成團，導致補片覆蓋面積不足，因補片與腹膜粘連緻密，無法分離腹膜前間隙，遂轉為開放手術，選擇網塞填充術式修補缺損；另1例病人為術後1年半複發，既往行開放腹膜前修補手術史，術中分離腹膜前間隙粘連後置入補片，再次手術腹腔鏡探查發現補片下內側向外上捲曲，補片整體向外側移位，可遊離出內側恥骨膀胱間隙，外側粘連緻密無法分離，採用TAPE置入防粘連補片，內側插入恥骨膀胱間隙，外側置於腹腔，使用釘槍固定補片和腹膜，2例病人術後均恢復良好，隨訪未再複發。

3討論

3.1 腹股溝疝複發原因 目前認為腹股溝疝複發與多種因素相關，除性別、高齡、吸煙、腹腔內壓力過高（慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生等）、膠原病等個體因素外［10-12］，手術技術的不足也是術後複發的重要原因。筆者術中探查發現大多數複發病人為腹股溝其他部位的再發疝，原因多為原補片偏小或放置不當。簡而言之，是沒有達到「補片完整覆蓋肌恥骨孔」這一手術原則。

3.2 腹腔鏡TAPP治療腹股溝複發疝 腹腔鏡TAPP擁有視野清晰、探查清楚、術後疼痛輕、恢復快、併發症少等特點。在治療複發疝時，面對原手術後組織瘢痕化、局部粘連緻密、原解剖層次不清等情況，相比其他術式具有很多優勢［13-16］。首先腹腔鏡技術能夠提供清晰的視野，不僅能夠幫助明確診斷，還能保證術者對手術區域情況實時和充分的觀察，為手術方案的選擇和術中操作的安全性提供了依據和保障；其次腹腔鏡TAPP操作空間為充入CO2的腹腔，空間相對較大，術者操作更加靈活方便；三是手術切口較小且不位於腹股溝區，術後疼痛輕，恢復快，感染髮生率低。相關研究表明腹腔鏡TAPP在治療複發性腹股溝疝時與開放式無張力修補術一樣安全有效［17］，複發疝已經被許多專家納入腹腔鏡TAPP的手術適應證［18］。然而筆者需要特彆強調的是：因為複發疝的情況複雜多變，難度極大，極其考驗醫師的手術技術和臨床經驗，因此面對腹股溝複發疝特別是多次複發和前次手術為腹膜前手術的病人時，建議手術應由經驗豐富的外科醫師完成，並且嚴格把握手術指征，規範操作，防止損傷，切勿「強做」、「硬做」，以免造成嚴重後果。相關指南也指出，醫生的資質和經驗是複發疝治療時需要考慮的因素，手術需要有大量腹腔鏡TAPP經驗的醫師完成［7，15］。筆者單位在術中出現了16例因腹膜前間隙粘連嚴重、解剖結構移位等原因導致血管神經、膀胱甚至精索損傷的病例，均為2次及以上複發或前次手術為開放腹膜前修補術的病例，這些病人腹股溝區解剖結構不清，腹膜前間隙粘連緻密，在遊離過程中極易造成損傷。所幸並沒有造成嚴重的併發症和後遺症。

3.3 腹腔鏡TAPP治療腹股溝複發疝經驗

3.3.1 遊離腹膜，建立腹膜前間隙 腹膜的遊離和腹膜前間隙的建立是複發疝腹腔鏡TAPP最為重要和困難的步驟。不同於原發疝，複發疝腹股溝區的粘連程度嚴重，解剖結構不清，腹膜前間隙的建立難度很大。筆者總結手術經驗，同時諮詢相關專家意見，制定了一套操作流程，根據不同的腹股溝區情況，採用不同手術操作的策略（圖1）。

應用腹腔鏡TAPP治療腹股溝複發疝，應嚴格遵循指南及相關操作規程，進行全肌恥骨孔的補片修補以防止再次複發，筆者在實際手術中發現，只要嚴格遵循腹腔鏡手術操作規程，仔細分離，大多數病人都能夠建立充分的腹膜前間隙空間，順利完成手術；相較於前入路手術（疝環填充、開放腹膜前修補、Lichtenstein術），後入路手術（腹腔鏡腹膜前修補）術後複發疝的腹膜前間隙空間粘連更緻密，分離更困難，手術難度更大，但是因筆者單位採用腹腔鏡TAPP治療腹腔鏡腹膜前修補術後複發疝的例數少，相關經驗比較缺乏，建議在應對此類後入路手術後複發疝時，謹慎和嚴格掌握腹腔鏡TAPP的適應證與禁忌證，腹腔鏡TAPP僅作為可選方案之一，對不同病人和不同情況應進行個體化治療，以降低手術風險、減少術後併發症，防止再次複發。

3.3.2 處理疝囊 疝囊的處理原則與原發疝一致，對於疝囊的完整遊離，應視具體情況而定，並不做強行要求。但是筆者發現術後血清腫的發生與術中疝囊的處理可能相關，統計資料中術後發生血清腫27例，多數為疝囊橫斷、遠端曠置病人；而2例中轉開放手術病人，術中切除了遠端疝囊，術後並未出現明顯積液，但此推論尚無明確的循證學依據支持。

3.3.3 置入補片 置入補片的要求與原發疝相同，無論原補片如何，筆者都建議置入一個能夠完整覆蓋肌恥骨孔的新補片，不建議修剪異形補片和原補片橋接。本文術中2例病人發現前次手術的絲線固定部位存在局限性小膿腔，內可見少量膿性分泌物，予完整清除感染灶及固定絲線後使用了耐受感染能力較強的生物補片，補片大小仍須完整覆蓋肌恥骨孔，術後病人恢復良好，未出現感染癥狀。

3.3.4 固定補片 複發疝治療中補片的固定十分重要，堅實可靠的固定能夠防止補片發生移位和捲曲，防止再次複發。術中常規使用膠水點狀固定補片以保證固定強度，對於疝環缺損較大（直徑≥3 cm）的直疝、多次複發疝、採用TAPE的複發疝使用釘槍固定。需要注意的是：無論使用何種固定方式，仍要使用足以完整覆蓋肌恥骨孔的補片［7］；使用釘槍固定時要避開危險三角、疼痛三角以及死亡冠血管，以免出現出血和疼痛等嚴重的併發症；使用膠水固定時應噴洒在補片邊緣，3～4個點固定即可，切忌大面積噴洒膠水。

對解剖結構認識不清、固定點過多或在疼痛三角部位使用釘槍固定補片等均可引發病人術後的慢性疼痛，將嚴重降低病人的術後生活質量，因此在固定補片的過程中要嚴格遵循操作要點。本研究中，10例病人出現術後疼痛，予以解熱鎮痛葯對症處理後均緩解，未出現慢性疼痛者。2例術後複發病人複發原因均為前次補片固定不牢固，補片發生移位和捲曲導致疝環和薄弱部位再次暴露。

筆者通過總結本單位病例資料並查閱相關文獻、指南得出結論：採用腹腔鏡TAPP治療腹股溝複發疝應由具備一定腔鏡疝手術經驗的醫師完成，並嚴格掌握適應證和禁忌證。在此前提下，腹腔鏡TAPP對於前入路術後複發疝的治療效果切實，安全性較好，是國內外專家和指南認可和推薦的首選治療方式，具有非常重要的臨床價值；對於後入路術後複發疝，腹腔鏡TAPP也是一種可以選擇的手術方式，但尚缺乏足夠的循證學依據支持。筆者相信，隨著腹腔鏡TAPP在我國的日益普及和臨床醫師技術水平的提高，腹腔鏡TAPP必將在腹股溝複發疝的治療中發揮更大作用。

（參考文獻略）

（2017-06-08收稿 2017-08-23修回）

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