專家視角 | 蘇逢錫：乳腺癌手術治療的「加」或「減」

07-24

作者：蘇逢錫雷馨

單位：中山大學孫逸仙紀念醫院

蘇逢錫教授，主任醫師，博士生導師，中山大學名醫，中國百萬婦女普查工程廣東省首席專家，創立廣東省醫學會乳腺病分會並任首屆主任委員，創立廣東省醫師協會乳腺專科醫師分會並任首屆主任委員，中國醫師協會乳腺疾病培訓專家委員會委員，參與創建中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺專科，歷任乳腺專科負責人，乳腺甲狀腺血管專科主任，乳腺專科主任，2010年~2017年1月任乳腺腫瘤醫學部主任。主編《乳腺癌保乳治療學》，被推薦為國內乳腺專科醫師必讀專業書之一。

乳腺癌的綜合治療顯著改善了患者的預後，但我們也必須認識到每一項治療所累加的獲益其實是很小的，但治療所帶來的負擔卻隨之累加。

乳腺癌手術治療仍然是非轉移性乳腺癌治療的主要手段之一。隨著「精準治療」這一概念的不斷具體化，乳腺癌外科治療也朝著個體化治療發展。乳腺癌外科手術的「加減法」是2017年St Gallen會議討論的熱點之一，Morrow教授也對此話題進行了精彩的論述。

手術範圍的減小

DCIS 邊緣問題

DCIS邊緣問題一直是大家所關注的，臨床工作中可能DCIS 患者接受再切除手術的概率較浸潤性乳腺癌患者還大。為了回答接受BCS 和全乳放療的DCIS患者陰性邊緣的問題，2015年SS0，ASTRO 和 ASCO 聯合組織了一次多學科的共識會議。Morrow教授參與的一項納入20個研究，共8651名患者的Meta分析顯示：若採用貝葉斯網路薈萃分析時，陰性邊緣無論是no ink on tuomor，1mm，2mm或1cm，其局部區域複發率無統計學差異；而比較2mm和1mm的局部複發率時其局部複發風險降低約30%，但由於其置信區間包含1，所以不具有統計學差異。當採用頻率分析時，發現相比於no ink on tumor 或1mm的邊緣，2mm，3mm或10mm邊緣的局部複發率更低，但比較2mm邊緣和3mm或1cm邊緣的局部複發率時卻明顯差異。因此共識會議成員根據Morrow教授發表的薈萃分析及其他文獻總結認為對於接受保乳術和全乳放療的DICS患者，2mm邊緣相較於更窄的陰性邊緣能縮小局部複發率。同時，臨床工作中獲得大於2mm邊緣的操作是不被目前證據支持的。

但必須強調的是決定DCIS患者手術邊緣小於2mm時是否需要再切除這一問題時需要個體化的決策。需要考慮鉬靶片上是否有殘留的鈣化灶，邊緣小於2mm的範圍，美容效果，患者壽命等多個方面。另外需要強調的是DCIS患者接受BCS時手術邊緣小於2mm絕不是改良根治術的指征。

我們知道在SSO-ASTRO發表了浸潤性乳腺癌患者接受BCS時陰性邊緣的指南之後，其手術再切率2年內下降了約16%。可以推測在SSO-ASTRO-ASCO發表關於DCIS患者接受BCS時陰性邊緣的指南後，DCIS患者的手術再切率很可能也會出現顯著下降。

原髮乳腺癌腋窩的處理

Z0011最初的研究結果顯示在中位隨訪時間為6.3年時，接受ALND與未接受ALND兩組患者的局部區域複發率，無疾病生存率（DFS）和總生存率（OS）無明顯差異。雖然Z0011研究對臨床有很大影響，但在當時（2011年）仍然有一些對這個研究的顧慮，如對ER陽性的患者來講隨訪時間過短（晚期LRR風險較高），入組Z0011研究的患者為預後較好的ER陽性，T1-2，絕經後女性，因此Z0011的結果難以運用於所有乳腺癌女性，特別是高複發風險的患者，如三陰性或HER2陽性乳腺癌。但2016年發表的Z0011 10年隨訪的數據顯示在中位隨訪時間為9.25年時兩組女性（SLND和ALND組）的局部區域複發率，DFS和OS無顯著差異。

那麼有多少前哨淋巴結陽性的乳腺癌患者可因Z0011的研究結果避免接受ALND呢？全世界的回顧性研究結果存在著差異。從瑞士僅有9%的女性可因此避免ALND到美國約有75%的女性可因此避免ALND。

在Z0011最初的研究結果發表後不久，Mamtani A等進行了相關的前瞻性試驗(Mamtani A Ann Surg Oncol 2016；23:3467)，入組的患者均符合Z0011入組條件，並且所有入組患者僅有在大於等於3個前哨淋巴結陽性時才接受ALND。到2016年12月為止共入組的793名患者中有84%的患者未接受ALND。接著研究者對251名高風險女性（＜50歲，三陰性乳腺癌，HER2陽性乳腺癌）以及472名ER陽性，年齡大於50歲的女性的ALND率進行了對比，結果發現兩組患者ALND率無明顯差異（15% and 16%），另外在這兩組患者中需要接受ALND的患者其腋窩的疾病負荷相當，表明遠處轉移的複發風險高不一定與淋巴結的疾病負荷大相關。

因此，對於原髮乳腺癌的腋窩手術而言，從Z0011隨訪10年的數據可以看出ALND相較於SLNB不會改善局部區域複發率，DFS或OS。大部分接受BCS的臨床腋窩淋巴結陰性的患者，無論其ER,PR,HER2狀態如何都可以避免接受ALND。

接受新輔助化療患者的腋窩處理

從NSABP-B18的研究結果可知NAC可對腋窩淋巴結降級，從而減少ALND。對臨床腋窩淋巴結陰性的患者，NAC後進行SLNB是標準治療。

有三個多中心，前瞻性研究（Z1071，SN FNAC和 SENTINA）研究了臨床腋窩淋巴結陽性患者接受NAC後SLNB的假陰性率。其中Z1071和SENTINA的結果顯示臨床腋窩淋巴結陽性患者接受NAC後SLNB的假陰性率大於10%。但進一步研究可以發現SLNB的假陰性率與找到的前哨淋巴結的個數有關，且找到3個或以上前哨淋巴結時其假陰性率則降到10%以下。

Mamtani A等的研究中顯示入組的128名臨床腋窩淋巴結陽性的患者接受NAC後有110名患者手術時可找到3個或以上前哨淋巴結，且62名患者達到了pCR，表明大約50%（62/128）的臨床腋窩淋巴結陽性的患者在接受NAC後不需接受ALND。

腋窩淋巴結pCR率與ER,PR,HER2狀態有關。ER-，HER2+患者的腋窩淋巴結pCR最高，而ER+的患者最低。但仍有21%的ER+ HER2-的患者達到腋窩淋巴結pCR，且研究表明腋窩淋巴結pCR較乳房pCR更常見。過去我們認為對ER+，HER2-患者而言，由於其接受NAC後pCR率低（<>

因此我們是否能從ER+，HER2-的患者中篩選出最有可能達到腋窩淋巴結pCR的患者呢？Petruolo O的研究提示PR和核分級與腋窩淋巴結pCR有關。PR-和核分級高（分化差）的患者腋窩淋巴結pCR可達到35%，而PR+，核分級低的患者腋窩淋巴結pCR僅有8%，這一差異具有統計學意義。另外一種篩選的方法是通過基因分析，已經有研究表明21基因得分與pCR有關。可通過21基因篩選出ER+,HER2-的患者中適合接受NAC的患者。

因此想儘可能減少ALND，則需要對每位患者進行個體化治療。我們應綜合考慮臨床淋巴結狀態，乳腺手術方式，ER、PR、HER2狀態等，從而選出合適的患者。

手術範圍的擴大

外科醫生主要關注的是縮小乳腺癌外科手術的範圍，而我們也越來越多的看到患者本身想要擴大手術的範圍。比如一個可以接受BCS且很可能不需ALND的女性，最終卻接受了雙側乳房切除加自體皮瓣重建術，這個手術不僅耗時更長，費用也更昂貴，且ALND的可能性也增加了（只要有前哨淋巴結陽性則需行ALND）。

因此我們在不斷探索如何縮小乳腺癌手術範圍的同時，也需要將我們的注意力放在如何改善醫患溝通上，這樣我們的病人才能更充分的了解有時候少即是多的概念。

《腫瘤醫學論壇》2017年4月刊發