聲帶息肉臨床路徑_

聲帶息肉臨床路徑(（2009年版）一、聲帶息肉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：J38.102）行支撐喉鏡下手術(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規範-耳鼻喉科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）1.病史：聲音嘶啞。2.體征：單側或雙側聲帶帶蒂或廣基的息肉樣增生物。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規範-耳鼻喉科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）手術：（1）支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術，或顯微（激光）手術等；（2）可行聲帶成形，黏膜縫合等修復手術。（四）標準住院日為≤7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J38.102聲帶息肉疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)術前準備≤3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）喉鏡檢查。2.有條件者行發音功能檢測。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）合理選用抗菌藥物。（八）手術日為入院後4天內。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：見治療方案的選擇。3.標本送病理檢查。（九）術後住院治療≤3天。1.根據病人情況確定複查的檢查項目。2.術後用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）合理選用抗菌藥物；可行霧化吸入；酌情給予糖皮質激素。3.適當聲休。（十）出院標準。1.一般情況良好，咽喉部無明顯感染徵象。2.沒有需要住院處理的併發症。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術的合併症，需進行相關診斷和治療等，導致住院時間延長，治療費用增加。2.出現手術併發症，需進一步診斷和治療，導致住院時間延長，治療費用增加。二、聲帶息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：J38.102）行支撐喉鏡下手術(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤7天時間住院第1天住院第1-3天（術前日）住院第2-4天（手術日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病曆書寫□ 上級醫師查房與術前評估□ 初步確定手術方式和日期□ 上級醫師查房□ 完成術前準備與術前評估□ 根據檢查結果等，進行術前討論，確定手術方案□ 完成必要的相關科室會診□ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書等□ 向患者及家屬交待圍手術期注意事項□ 手術□ 術者完成手術記錄□ 住院醫師完成術後病程□ 上級醫師查房□ 向患者及家屬交代病情及術後注意事項重點醫囑長期醫囑：□ 耳鼻咽喉科護理常規□ 二級或三級護理□ 普食臨時醫囑：□ 血常規、尿常規□ 肝腎功能、血糖、電解質、凝血功能□ 感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖□ 喉鏡檢查□ 有條件行發音功能檢測長期醫囑：□ 耳鼻咽喉科護理常規□ 二級或三級護理□ 普食□ 患者既往基礎用藥臨時醫囑：□ 術前醫囑：明日全身麻醉下支撐下喉鏡聲帶息肉切除術*□ 術前禁食水□ 術前抗菌藥物□ 術前準備□ 其他特殊醫囑長期醫囑：□ 全麻術後護理常規□ 支撐喉鏡下聲帶息肉切除術*術後護理常規□ 一級護理□ 半流飲食□ 適當聲休□ 抗菌藥物□ 霧化吸入臨時醫囑：□ 標本送病理檢查□ 酌情心電監護□ 酌情吸氧□ 其他特殊醫囑□ 漱口液主要護理工作□ 介紹病房環境、設施和設備□ 入院護理評估□ 宣教等術前準備□ 提醒患者明晨禁食水□ 觀察患者病情變化□ 術後心理與生活護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術式時間住院第3-5天（術後第1天）住院第4-7天（術後第2-3天，出院日）主要診療工作□ 上級醫生查房□ 住院醫生完成常規病曆書寫□ 注意病情變化□ 注意觀察生命體征□ 了解患者咽喉部狀況□ 上級醫生查房，進行手術及傷口評估□ 完成出院記錄、出院證明書□ 向患者交代出院後的注意事項重點醫囑長期醫囑：□ 二級護理□ 半流食或普食□ 其他特殊醫囑臨時醫囑：□其他特殊醫囑臨時醫囑：□ 出院帶葯□ 門診隨診主要護理工作□ 觀察患者情況□ 術後心理與生活護理□ 指導術後患者嗓音保健□ 指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□ 無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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