第一章 肺系疾病

第一章肺系病

概述

一、主要證候及病機要點

生理——肺為五臟之華蓋，其位最高，外合皮毛；肺為嬌臟，不耐寒熱，其氣以

降為順又為清肅之臟，不容異物—外感和內傷因素都易傷傷損肺臟而引起病變。

肺主氣、司呼吸—故肺病多以氣機升降失常的癥候為主。

1．肺氣虧虛

病因——①勞傷過度，病後元氣未復；②久咳、久喘耗傷肺氣；氣之生化不足

主要脈證——聲音低怯，倦怠懶言，面色少華，極易感冒，惡風形寒，自汗，咳嗽無力，痰多清稀，舌淡苔白，脈虛弱。

2．肺陰虧耗

病因——癆蟲蝕肺，久咳久喘→氣血虧耗；燥熱之邪犯肺→耗傷肺陰

主要脈證——乾咳少痰，或痰中帶血，聲音嘶啞，午後顴紅，潮熱盜汗，形體

消瘦，舌質紅，少苔，脈細數

3．寒邪犯肺

病因——氣候寒冷，衣著單薄；貪涼飲冷→寒邪犯肺

主要脈證——咳嗽痰溪薄，鼻塞流清涕，惡寒發熱，頭身酸楚，無汗，苔薄白，

脈浮緊

4．邪熱乘肺

病因——外感風熱，寒郁化熱→邪熱蘊肺，痰熱內積，肺失清肅

主要脈證——咳嗽，痰黃或黃白相兼，，痰量一般不多，或鼻塞流黃涕，或惡風

身熱，咽喉疼痛，苔薄黃，脈浮數

5．痰濁阻肺

病因——感受外邪；喘咳日久→肺不布津，聚為痰濕；脾氣素虛→聚濕成痰，上

漬於肺

主要脈證——咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，胸滿憋悶，氣息急促，喉中痰鳴有

聲，甚至倚息不能平卧，苔白厚膩，脈弦滑或濡滑

二、治療要點

1．宣降肺氣

肺病症的基本病機——肺失宣降——故宣降肺氣為肺病症的治療要點。

（1）肺主氣，實證宜辛苦，虛症宜酸收——外邪犯肺—宜辛散外邪；肺氣上逆—宜苦泄以肅降肺氣（平咳喘）；久咳久喘耗散肺氣，損及肺體—宜用酸收以補其肺體，斂其耗散之氣。《素問·臟氣法時論》：「肺苦氣上逆，急食苦以瀉之」；「肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之」。

（2）肺為嬌臟，清虛而處高位，選方多宜輕清——宣肺藥物多輕清，以達疏界解、宣暢之功—輕宣肺氣法—吳鞠通「治上焦如羽，非輕不舉」；肺為嬌臟，不耐寒熱，肺惡燥—治宜辛平甘潤，以使肺氣自降，清肅之令得行。

2．扶正祛邪

（1）邪氣雍遏於肺，肺失宣肅—祛邪—宣肺、肅肺、清肺、瀉肺、化痰、降逆；（2）肺之陰傷氣耗，肺不主氣——扶正——補肺、斂肺、溫肺、潤肺。（3）整體治療——根據五行生剋關係對肺進行間接補瀉法：虛症——補脾（補母）以益肺（補子）即培土生金法；滋腎（補子）以益肺（補母）即金水相生法。實證——瀉肝以治療木火刑金（肝火犯肺）；瀉表安里——通過瀉大腸（通腑），使肺熱或痰濁從大腸下瀉以治肺實證。

3．重視調護

（1）避風寒，防外感——寒暖適宜，隨氣候的變化而增減衣服；（2）病室應通風換氣，保持空氣清新；（3）患者避免接觸刺激性氣體、粉塵、煙霧，戒煙；（4）飲食宜清淡，易消化，忌辛辣醇酒厚味生冷。

第一節感冒

定義

感冒是感受風邪或時行病毒，引起肺衛功能失調，出現鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、惡寒、發熱、全身不適、脈浮等為主要臨床表現的一種外感病證。

病名釋義

感——感受；冒——觸冒感冒即感受觸冒風邪而致病。

別名——冒風、冒寒、傷風、重傷風、小傷寒

感冒——北宋·楊士贏〈《仁齋直指方》〉

傷風——〈《河澗六書》〉

感冒與傷風並提——〈《丹溪心法》〉

病情輕者——冒風、冒寒、傷風——感受當令之氣

病情重者——重傷風（時行感冒）——感受非時之邪

流行

感冒是最常見的外感病，一年四季均可發病，以冬春季節為多。

·與咳嗽的發生、發展及慢性咳喘的急性發作關係密切

·與心悸、胸痹心痛、水腫、痹病等多種疾病的病情發展與惡化有關

對小兒、年老體弱者威脅最大。尤其是時行感冒，常暴發流行，迅速傳染，急驟起病，癥狀嚴重，甚至導致死亡。

資料20世紀有五次流感大流行的記載：分別發生於1900、1918、1957、1968、1977。其中1918年的一次流行最為嚴重，死亡人數達二千萬人。我國自1953年至1976年已有12次中等或中等以上的流行。進入80年代以後流感的疫情以散發或小暴發為主，沒有明顯的流行發生。

歷史沿革

1．感冒之名，雖最早見於北宋，但類似感冒癥狀的論述在《內經》中已有記載。《素問·骨空論》「風者，百病之始也，風從外入，令人振寒汗出，頭痛、身重、惡寒」。

2．《傷寒論·太陽病》論述了太陽病的病因病機及臨床表現、治則方劑。

「太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。」

「太陽病，頭痛，發熱，身痛，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。」

風寒感冒——輕證：桂枝湯重證：麻黃湯

3．《諸病源候論·風熱候》對外感風熱的成因和臨床特徵有一定的認識。後世所說的「時行感冒」即其「時氣病」之範疇，具有傳染性、癥狀相似等特徵。

4．宋·陳無擇·《三因極一病症方論·敘傷風論》以六經分治：

足太陽膀胱經傷風——桂枝湯

足陽明胃經傷風——杏子湯

足少陽膽經傷風——柴胡加桂枝湯

足太陰脾經傷風——桂枝加芍藥湯

少陰傷風——桂附湯

厥陰傷風——八珍湯

5．元·程充輯《丹溪心法·中寒附錄》：「傷風屬肺者多，宜辛溫或辛涼之劑散之。」病位——肺，治療大法——辛溫、辛涼

6．明清醫家對虛人感冒提出了扶正達邪的治則。如《類證治裁·傷風》、《證治匯補·傷風》、《醫學新悟·論汗法》。

7．溫病學家認為本病與感受時疫之氣有關。如林佩琴《類證治裁·傷風》提出「時行感冒」病名。

範圍

中醫——感冒（傷風）；時行感冒

西醫——普通感冒；流行性感冒（與時行感冒近似）；急性上呼吸道感染（與傷風近似）

病因病機

病因：（1）風邪①風邪是引起本病的主要外因：「風為百病之長」，「風者，百病之始也。」風為外感病致病之先導。氣候驟變，淋雨受涼，出汗後傷風易致風邪侵襲患病。②風邪常兼夾當令之氣相合為病：冬季——挾寒（風寒）春季——挾熱（風熱）夏季——暑濕梅雨——濕邪秋季——燥。

（2）時行病毒時行病毒是一種具有強烈傳染性的外在致病因素，明吳又可指出這種邪氣的特點是致病性強、從口鼻而入，有傳染性，易於流行。多由四時六氣失常，非其時而有其氣傷人致病。在這種情況下，人體抗禦外邪的能力相對減弱，造成在同一時間、同一地區大面積的發病，且不限於季節性。時行病毒也可兼夾寒、熱、暑、濕、燥邪，但以風寒、風熱居多。

二、病機

（1）發病口鼻——肺開竅於鼻（「傷於風者，上先受之」）

外邪侵襲人體途徑

皮毛——肺外合皮毛，職司衛外，為人身之藩籬。人體感受

外邪，則肺首當其衝。衛表不和——惡寒發熱、頭

痛身痛繼則肺失宣肅——鼻塞流涕、咳嗽咽痛

外邪侵襲人體條件：氣候突變，冷熱失常，六淫時邪猖獗；→肺衛調節疏懈

生活起居不當，寒溫失調，過度疲勞→腠理不密，營衛失和

體質虛弱，衛外不固→虛體感邪

外邪入侵，發病與否取決於：人體正氣的強弱；衛氣的防禦功能；邪氣的強弱。

（2）病位——主要在肺衛。病邪傳變，由表入里，可涉及內在臟腑

（3）基本病機——衛表不和

（4）病機轉化初起——多以風寒或風熱之邪為主風熱不解或寒邪郁而化熱——肺熱證病邪傳里化熱，表寒未解——表寒里熱證反覆感邪，正氣耗散——由實轉虛；體虛感邪——正氣愈虧，均可形成正虛標實之證

預後多良好，病程較短而易愈；

老年、嬰幼兒、體弱者、時行感冒重症——防止發生傳變，或夾雜其他疾病

診查要點

一、診斷依據

1．臨床特徵：衛表及鼻咽癥狀——惡風或惡寒、發熱、鼻塞、流涕、咳嗽、噴嚏、頭痛、咽痛、肢體痛楚等。夾暑、夾濕、夾燥等兼症。

2．時行感冒——呈流行性，在同一地區、同一時期發病人數劇增，癥狀類似，病情較普通感冒為重：突然起病，惡寒、發熱（常高熱）、周身酸痛、疲乏無力。

3．病程一般為3~7日，普通感冒一般不傳變。時行感冒可傳變入里，變生它病。

4．四季皆可發病，以冬、春兩季為多。

二、病證鑒別

1．感冒與風溫

風溫——初起癥狀與感冒類似，但病勢急驟，熱勢較高，汗出後不易迅速退清，咳嗽、胸痛、頭痛較劇，傳入營血可見神昏、譫語、驚厥。

感冒——發熱多不高，或無熱，以解表宣肺葯即可汗出熱退身涼，病勢輕，病程短，不傳變，預後好。

2．普通感冒與時行感冒

普通感冒——在氣候變化時發病率可以升高，但無明顯流行特點。若感冒1周以

上不愈，發熱不退，或反見加重，應考慮繼發它病

時行感冒——病情較重，發病急，全身癥狀顯著，可以發生傳變，化熱入里，

繼發或合併它病，具有廣泛的傳染性、流行性

三、相關檢查

WBC+DCWBC↑N↑。胸部X線檢查：肺紋理增粗、紊亂。

辨證論治

一、辨證要點

本病邪在肺衛，辨證屬表實證。

1．分清風寒寒、風熱、暑濕

風寒——惡寒重，發熱輕，鼻塞流清涕，口不渴，苔薄白，脈浮或浮緊

風熱——發熱重，惡寒輕，鼻塞流濁涕，口渴，咽痛，苔薄黃，脈浮數

2．明晰體虛感冒

氣虛感冒——氣虛證+風寒表證

陰虛感冒——陰虛證+風熱表證

二、治療原則

《素論·陰陽應象大論》：「其在皮者，汗而發之」李健齋：「傷風證，屬肺者多，宜辛溫或辛涼之劑散之。」張景岳：「外感之邪多有餘，若實中有虛，則宜兼補以散之。」

基本原則——解表達邪、宣肺和營、照顧兼證

1．解表達邪——解除表證、祛除表邪。通過發汗使邪從汗解：風寒-辛溫解表；風熱-辛涼解表；暑濕-清暑解表

2．宣肺和營——宣通肺氣，調和營衛。宣肺以恢復肺之宣肅功能，又與解表相輔相成；和營可振奮衛陽，調和營衛

3．照顧兼證——挾暑-兼以清暑；挾濕—化濕；濕困脾胃-和胃、理氣；時行感冒—清熱解毒；體虛感冒—益氣、養血、助陽、滋陰。小兒感冒，易夾驚夾食。夾驚—熄風止痙（鉤藤、薄荷、蟬蛻、僵蠶）；夾食—消食導滯（神曲、山查、谷麥芽、萊菔子）

注意事項：感冒的治療，一般不宜表散太過，亦不可補益太早，以免留邪；對體虛者，宜扶正固本，兼解風邪，不宜專行發散，重傷肺氣。

風寒誤用辛涼——汗不易出，病邪難以外達，反致不能速解，甚則發生變證；風熱誤用辛溫——助熱燥液動血，或引起傳變。

除虛體感冒可兼扶正補虛外，一般均忌用補斂之品，以免留邪。

三、證治分類

1．風寒束表證

癥狀：惡寒重、發熱輕、無汗——風寒外束，腠理閉塞，衛陽被遏；頭項疼痛、肢節酸痛——寒邪犯表，太陽經氣不舒；鼻塞、聲重、噴嚏、流涕、咳嗽——邪客於肺，肺氣失宣，肺竅不利；口不渴，或渴喜熱飲——表寒無熱；苔薄白，脈浮緊——風寒在表之象

證機概要——風寒外束，衛陽被郁，腠理閉塞，肺氣不宣

治法——辛溫解表，宣肺散寒

方葯——荊防達表湯（輕證）；荊防敗毒散（重症）

方解——荊芥、防風、淡豆豉、蔥白、生薑—驅散風寒；前胡、杏仁、桔梗、橘紅、甘草—宣肺止咳

備選方——輕症—蔥豉湯；夾濕—羌活勝濕湯（《傷辨惑論》）：羌獨活、川芎、蔓荊子、藁本、防風、甘草）風寒表實證—麻黃湯；風寒表虛證—桂枝湯.

加減——表寒重：麻黃、桂枝。表濕重：羌活、獨活或羌活勝濕湯。濕蘊中焦：蒼朮、厚朴、半夏。頭痛：白芷、川芎。身熱較著：柴胡、薄荷

臨證備要——葛蘇湯：為山東名老中醫王逢寅的經驗方：葛根30~60g蘇葉8~10g荊芥、防風、白芷各10~12g麻黃6~9g甘草3g功用：解表發汗，解肌退熱。主治風寒表證，加減可用於風熱證。

2．風熱犯表證

癥狀：惡寒輕，或微惡風、發熱較著—風熱外襲，衛表失和。頭脹痛、面赤—風熱上攻。咽喉乳蛾紅腫疼痛、鼻塞、噴嚏、流涕稠涕—風熱上犯，肺竅不利。咳嗽痰稠—風熱犯肺，肺氣不宣。口乾欲飲——風熱傷津。舌邊尖紅、苔薄黃、脈浮數——風熱在表

證機概要——風熱犯表，熱郁肌腠，衛表失和，肺失清肅

治法——辛涼解表，宣肺清熱

方葯——①蔥豉桔梗湯（蔥白、桔梗、梔子、豆豉、薄荷、連翹、甘草）發汗解肌、清熱肅肺之力較桑菊飲強。②銀翹散：長於清熱解毒，適用於風熱表證熱毒重者。

方解——薄荷、荊芥、豆豉—辛涼解表；銀花、連翹、山梔—清熱解毒；桔梗、蘆根、竹葉—清熱生津。牛子、桔梗、甘草——利咽化痰

應用本方時，應重用銀、翹，蘆根鮮者佳，且煎湯候香氣大出即可，勿過煮。湯劑每日可服1~2劑，煮散一晝夜服4次，每次煮服6~10克，勿過煮。

備選方——桑菊飲—可用於上呼吸道感染之輕症；

加減——頭脹痛甚：桑葉、菊花。咳嗽痰多；貝母、前胡、杏仁。可、咯痰黃稠：黃芩、知母、栝樓皮。身熱較著：石膏、鴨跖草。乳蛾紅腫疼痛：一枝黃花、土牛膝、玄參。時行感冒——大青葉、蒲公英、草河車。熱郁寒遏：石膏合麻黃。風熱化燥傷津：沙參、花粉、梨皮。

臨證備要——（1）表未入里，無里熱者，忌用桑白皮、黃芩、黃連等苦寒之品，否則冰伏其邪，延長病程。（2）自擬加減銀翹散（常清）：銀花30g連翹25g大青葉30g黃芩10g桔梗10g薄荷12g（後下）竹葉10g生甘草7g淡豆豉10g牛蒡子12g葦根30g針對患者內有蘊熱，故去原方中荊芥，加清肺熱之黃芩，清熱解毒之大青葉，以治風熱表證，發熱重者服藥不過一二劑而愈。

（2）感冒輕證，或感冒初起，偏寒偏熱不明顯，僅有惡風、微熱、頭脹、鼻塞者——辛平輕劑，疏風解表：桑葉、薄荷、荊芥、防風以微辛輕清透邪。咽癢咳嗽者——前胡、牛蒡子、貝母、橘紅、桔梗、甘草。

3．暑濕傷表證

癥狀：發熱、微惡風、汗少、汗出熱不退—暑濕傷表，表衛不和；鼻塞流濁涕，頭昏重脹痛—暑濕上擾；胸悶脘痞、泛惡—濕熱中阻，氣機不展；心煩口渴，小便短赤—暑熱內擾，熱灼津傷；口渴粘膩、渴不多飲——暑濕傷津。苔薄黃膩，脈濡數—暑熱夾濕之象。

證機概要——暑濕遏表，濕熱傷中，表衛不和，肺氣不清

治法——清暑祛濕解表

方葯——新加香薷飲

方解——香薷—祛暑發汗解表；扁豆花、厚朴—和中化濕；金銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根—清暑解熱

加減——暑熱盛者：黃連、山梔、青蒿、黃芩。濕困衛表：豆卷、藿香、佩蘭。汗出多—去香薷。頭痛—加桑、菊、芷。心煩、小便短赤—加竹葉、赤茯苓、六一散；嘔惡—陳皮、半夏、竹茹；胸悶—厚朴、砂仁；納呆—神曲、麥芽、內金。

4．表寒里熱

癥狀：發熱、惡寒、無汗、鼻塞、聲重—表寒未解；心煩、口渴、咽痛—內有蘊熱，熱攻於上；咳嗽氣急、痰黃粘稠—邪熱鬱閉於肺，肺失宣降；便秘尿赤—熱結於下；苔黃脈數—里熱之象。

治法——解表清里，宣肺疏風。

方葯——雙解湯（《醫方集解》）

方解——麻黃、荊芥、防風、薄荷—解表疏風；黃芩、梔子、石膏、連翹—清里熱；桔梗—宣肺。

備選方——（1）柴葛解肌湯：適用於太陽風寒之邪不解，又漸次傳入陽明，即太陽陽明合病證。（2）防風通聖散：用於表裡俱實，證見便秘，身熱不退，苔膩、脈滑實而數。（3）麻杏石甘湯：即可用於感冒屬表寒里熱者，又可用於流感屬肺炎型者，邪熱雍肺，身熱咳喘。加桑白皮、知畝、蘆根、銀、翹、地龍。（4）大青龍湯

臨證備要——表裡和解丹（朱良春）：僵蠶45g蟬衣、甘草各30g大黃135g皂角、廣薑黃、烏梅碳各15g滑石180g。研極細末，以鮮藿香汁、鮮薄荷汁各30g,鮮蘿蔔240g汁,泛丸如綠豆大。成人每服5~6g婦女、體弱者酌減，小兒10歲左右服2g,6~8歲服1~1.5g,2~5歲服0.5~1g每日1次，連服1~3日，熱退即勿再服。

5．中毒性流感

癥狀——高熱不退，神昏譫語，手足抽搐或頸項強直，舌質紅絳，脈弦數。

治法——清心開竅，涼血熄風

方葯——清宮湯（《溫病條辨》）：玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角尖（磨，沖）、連心麥冬。送服：（1）高熱—安宮牛黃丸，1丸，每日2次；（2）昏迷—至寶丹，每日1~2丸；（3）抽搐）—紫雪丹，每次1管，每日1~2次。清開靈注射液20~40ml，加入液體中靜滴。

6．虛體感冒

（1）氣虛感冒

癥狀——惡寒發熱，無汗，或熱勢不高，鼻塞流涕，頭痛身楚，，咳嗽痰白，咳痰無力，平素神疲體倦，乏力，舌質淡，苔薄白，脈浮無力。

證機概要——表虛衛弱，風寒承襲，氣虛無力達邪

治法——益氣解表，調和營衛

方葯——參蘇飲

方解——本方益氣解表，化痰止咳。人蔘、茯苓、甘草—益氣扶正。蘇葉、葛根—疏風解表。前胡桔梗、半夏、橘紅—宣肺化痰。枳殼、木香—理氣。

加減——若氣虛較甚者，亦可用補中益氣湯加味；若表虛自汗，易感風邪者，可用玉屏風散加減。

（2）陰虛感冒

癥狀——發熱，手足心熱，微惡風寒，無汗或有汗，或盜汗，頭昏心煩，口乾，乾咳少痰，鼻塞流涕，舌紅少苔，脈細數。

證機概要——陰虧津少，外受風熱，表衛失和，津液不能作汗

治法——滋陰解表

方葯——加減葳蕤湯

方解——玉竹、白薇—滋陰清熱；蔥白、薄荷、豆豉、桔梗—疏風解表；甘草、大棗—甘潤和中

臨證備要——凡陰虛內熱之體，感受風熱之邪，只去其風熱之邪，不益其陰，則風熱留戀不去，故常久治而不瘥。宜扶正攻邪，即滋陰而去風熱：白茅根30g蘆根30g玄參12g知母10g桑葉10g菊花10g薄荷10g大青葉18g甘草4.5g（郭淑雲）

（3）陽虛感冒

癥狀——陣陣惡寒，甚至蜷縮寒戰，或稍兼發熱，無汗或自汗，汗出則惡寒更甚，頭痛，骨節酸冷疼痛，面色晃白，語言低微，四肢不溫，舌質淡胖，苔白，脈沉細無力

治法——助陽解表

方葯——麻黃附子細辛湯

（3）血虛感冒

癥狀——頭痛、身熱微寒，無汗或汗少，面色不華，唇淡，指甲蒼白，心悸頭暈，舌淡，苔白，脈細或浮而無力

治法——養血解表

方葯——蔥白七味飲

方解——蔥白、豆豉、葛根、生薑—解表；地黃、麥冬—滋陰養血

其他療法

一、單驗方

1．蔥白、羌活、防風、紫蘇、蒼耳子、生薑各10g,橘皮6g,紅糖30g,水煎日一劑，治風寒感冒。

2．野菊花、四季青各10g,魚腥草30g,淡竹葉15g,羌活、連翹、炒牛蒡子、太子參各10g大青葉15g,川芎12g.以上兩方，水煎服，均治風熱感冒。

3．貫眾水煎服，可供8~10人1日量；白蘿蔔500g,白菜根300g,連須蔥白100g,煎服，可供5人1日量。以上兩方均為預防感冒方。

二、敷貼

白芥子、梔子、桃仁、苦杏仁各20g吳茱萸、樟腦個10g研末，與雞蛋清、麵粉調勻成餅狀，分貼於雙側湧泉穴，用布包紮，再用熱水袋加溫片刻。24小時取下，如無效，再續貼1次。使用於感冒咳嗽較重者。

三、葯枕

將山萘、丁香、石菖蒲、肉桂等芳香性藥物，粉碎後作成藥袋，另加淡竹葉、艾葉、茵陳、蒼朮、菊花等作充填劑。每晚使用此枕，療程3個月，適於體虛易於感冒者的預防和治療。

四、推拿

患者取伏卧位，用小魚際或掌根順背部兩側膀胱經各擦50次以上，再重點擦大杼、肺俞、腎俞穴各50次以上，擦足心湧泉穴50次以上。加減：風寒型加推眉弓、攢竹各20次，揉按風池、迎香各20次，點掐少商、商陽、合谷、曲池。體弱氣虛者加點足三里、百會。

預後轉歸

一般而言，，感冒屬輕淺之疾，只要能及時而恰當地治療，可以較快痊癒。但對老人、嬰幼兒、體弱患者及時感重症，必須加以重視，防止發生傳變，或夾雜其它疾病。此外，病情之長短與感邪的輕重和正氣的強弱有關。風寒易隨汗解；風熱得汗，未必即愈，須熱清方解；暑濕感冒較為纏綿；虛體感冒則可遷延或易復感。

風寒感冒——寒邪不退，可以化熱：口乾飲多，痰轉黃稠，咽痛等。反覆感冒——正氣耗散，由實轉虛，或素體虧虛，反覆感邪，以致正氣愈虧，而風邪易侵，均可導致本虛標實之證。時行感冒——高熱鴟張，邪勢瀰漫，亦可轉化為風溫，甚至出現神昏、譫妄之證。

預防調護

一、加強身體鍛煉，增強正氣衛外能力，養成經常性戶外活動習慣。

二、保持室內外環境衛生和個人衛生，使室內空氣時常新鮮，並有充足的陽光照射。在感冒流行季節，可用食醋熏蒸法進行空氣消毒。每立方米空間以食醋5~10ml，加水1~2倍稀釋後加熱，禁閉門窗，每次熏蒸2小時，每日或隔日一次。可預防時行感冒。

三、患感冒時，多飲開水，飲食宜清淡，忌油膩辛辣燥熱，保持充足的睡眠。

現代研究進展

天然藥物中篩選抗病毒物質的概況（中醫研究院中藥研究所）在體內或體內具有抑制流感病毒作用的中藥：百部、石榴皮、蚤休、茶葉、老鸛草、丹皮、地榆、胖大海、大黃、黃葯子、桂枝、赤芍、金銀花、馬齒莧、射干、前胡、獨活、白頭翁、梔子、紫草、板藍根、菊花、桑寄生、石韋、丁香、側柏葉、秦皮等。

第二節咳嗽

定義

六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調，內傷及肺→肺失宣降，肺氣上逆，衝擊氣道，發出咳聲或伴有咳痰為主要表現的一種病症。

釋義

有聲無痰→咳，有痰無聲→嗽，有痰有聲→咳嗽

咳嗽的病名首見於《內經》

流行與發病

本病發病率高，據統計慢性咳嗽的發病率為3%~5%，在老年人中的發病率高達10%~15%，尤為寒冷地區發病率更高。

歷史沿革

1．病因病機

《內經》對咳嗽的病因、癥狀、癥候分類、病理轉歸、治療都有詳細論述：（1）《素問咳論》指出咳嗽是「皮毛先受邪氣」：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」。強調外邪犯肺或臟腑功能失調，病及於肺，皆能致咳。（2）五臟六腑之咳「皆聚於胃，關於肺」，咳嗽不止於肺，亦不離乎肺。

2．分類

《諸病源候論咳嗽候》有十咳之稱：五臟咳、風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳。

《景岳全書》首次把咳嗽分為外感與內傷兩大類，論述了外感咳嗽和內傷咳

嗽的病理過程。

3．論治

（1）《景岳全書》強調辨證當以陰陽虛實為綱，外感咳嗽宜「辛溫」發散為主，內傷咳嗽宜「甘平養陰」為主的治則。

（2）趙獻可《醫貫》對咳嗽的治療提出「治之之法不在於肺，而在於脾，不在於脾，而反歸於腎」。

（3）王綸《名醫雜著·論咳嗽證治》：「治法須分新久虛實，新病風寒則散之，火熱則清之，濕熱則瀉之；久病便屬虛、屬郁，氣虛則補氣，血虛則補血，兼郁則開郁，滋之、潤之、斂之，則治虛治法也。」

（4）虞摶《醫學正傳》：「欲治咳嗽者，當以治痰為先。治痰者，當以順氣為主，是以南星、半夏順其痰，而喘咳自愈；枳殼、橘紅利其氣，而痰飲自降」。

（5）俞昌《醫門法律》論述了燥的病機及其傷肺為病而致咳嗽的論治，創立溫潤、涼潤治咳之法。

（6）《臨證指南醫案》：風——辛平解之；寒——辛溫散之；暑——微辛微涼，苦降甘淡；濕——理肺治胃；火（溫熱）——甘寒

範圍

中醫——咳嗽既是具有獨立性的證候，又是肺系多種疾病的一個癥狀。本病咳嗽—以咳嗽為主要癥狀的病症

西醫——上呼吸道感染、急、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等。

病因病機

病因

1．外邪襲肺

（1）六淫（煙塵、異味氣體）→口鼻、皮毛→人體→肺氣雍遏，失於宣降→咳嗽

（2）條件：內因——起居不慎，寒溫失宜，過度疲勞——衛外功能減退、失調

外因——天氣冷熱失常，氣候突變

（3）以風邪為先導：挾寒—風寒；挾熱—風熱；挾燥—風燥。其中「六氣皆令人咳，風寒為主」（張景岳）《河間六書。咳嗽論》：「寒、濕、燥、暑、風、火六氣，皆令人咳」。

2．內邪干肺

臟腑功能失調→病及於肺→咳嗽

（1）他臟有病及肺：①嗜好煙酒→熏灼肺胃；過食辛辣肥甘炙博→痰熱；飲食不節，過度勞倦→損傷脾胃→脾失健運→痰濕內生→上漬於肺→咳嗽②情志過激，郁怒傷肝→肝失條達→氣鬱化火→氣火循經上犯於肺→咳嗽

（2）肺臟自病：肺臟的多種疾病遷延不愈→損傷肺氣，灼傷肺陰→肺失宣降，肺氣上逆→咳嗽

病機

1．病位——在肺，與肝、脾密切相關，日久及腎

（1）病位在肺——外感、內傷咳嗽，均累及肺臟受病，致肺失宣降而咳嗽。

《京岳全書·咳嗽》：「咳證雖多，無非肺病」。肺主氣，司呼吸，其位最高，為五臟之華蓋，肺又開竅於鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、內傷之邪，而肺又為嬌臟，不耐寒熱，邪侵則肺氣不清，失於肅降，迫氣上逆而咳。

故咳嗽是內外病邪犯肺，肺臟祛邪外達的一種病理反應。

（2）「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」（《素問·咳論》）咳嗽的病變髒腑不限於肺，他臟有病及肺亦可導致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健運，痰濕蘊肺，皆可致咳嗽。

但其他臟腑所致咳嗽皆須通過肺臟，肺為咳嗽的主臟。

2．基本病機——內外邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆。

3．病性及病理轉歸

（1）外感咳嗽——邪實——六淫外邪犯肺，肺氣雍遏不暢—病理因素—風、寒、暑、濕、燥、火（風寒為多）；外邪不能及時外達—風寒化熱、風熱化燥、肺熱蒸液成痰。

內傷咳嗽——邪實與正虛並見。他臟及肺—多因邪實導致正虛：肝火犯肺→氣火耗傷肺津→煉液為痰；痰濕犯肺→脾失健運→水谷之精微化痰濁→上雍於肺。肺臟自病—多因虛致實：肺陰不足→陰虛火旺→虛火灼津為痰→肺失濡潤氣逆作咳；肺氣虧虛→肅降失司→氣不化津，津凝為痰→氣逆於上。

（2）病理因素—痰與火。痰—寒痰、熱痰；火—實火、虛火。痰與火可互為因果，相互轉化：痰濁郁而化熱→火；火邪煉液為痰→痰

（2）外感咳嗽與內傷咳嗽可相互影響與轉化：

外感咳嗽——遷延失治，邪傷肺氣→易反覆感邪→咳嗽屢作→肺氣益傷→內傷咳嗽

內傷咳嗽——肺臟有病，衛外不固→感受外邪→引發或加重→外感咳嗽

（4）轉歸預後：外感咳嗽——病淺-易治；燥、濕——纏綿（濕邪困脾→脾虛→生痰→痰濕咳嗽；燥邪→傷肺津→肺陰虧耗→陰虛肺燥咳嗽：「燥咳每成癆」）

內傷咳嗽——慢性反覆發作過程——其病較深-難取速效

痰濕咳嗽之老年患者——病久→肺脾兩傷→痰濕寒化為飲→病延及腎→「寒飲伏肺」、「肺氣虛寒」→痰飲咳喘

肺陰虧耗——延誤失治→勞損

一般而言，咳嗽的輕重可以反應病邪的微甚，但在某些情況下，因正虛不能祛邪外達，咳雖輕微，但病情卻重，應加警惕。

後期——累及於心→肺脾腎俱虛→痰濁、水飲、氣滯、血瘀→肺脹

診查要點

一、診斷依據

1．咳嗽有聲，或咳吐痰液。

2．外感咳嗽起病急，可伴有寒熱等表證；內傷咳嗽每因外感反覆發作，病程較長咳而伴喘。

3．聽診可聞及兩肺野呼吸音增粗，或伴散在乾濕性羅音。

二、相關檢查

1．血常規：急性期，周圍血白細胞總數和中性粒細胞增高。血沉：增快

3．痰培養：確定病源微生物

2．肺部X線攝片正常或肺紋理增粗。

三、病證鑒別

1．咳嗽特點的鑒別

（1）時間、節律：咳嗽白天多於夜間——外感咳嗽；早晨咳嗽，陣發加劇，痰出咳減——痰濕、痰熱咳嗽；午後、黃昏加重，或夜間咳嗽——肺燥陰虛

（2）性質、聲音：咳聲洪亮有力——實證；咳而聲低氣怯——虛證；咳聲嘶啞——燥咳；咳聲重濁痰多——風寒、痰濕咳嗽；咳聲粗濁或嗄啞——風熱、痰熱咳嗽；咳聲短促——肺燥陰虛；

（3）加重與緩解因素：飲食肥甘生冷加重者——痰濕；情志郁怒加重者——氣火；勞累、受涼加重者——痰濕、虛寒

2．咳痰特點的鑒別

內容：色、質、量、味

咳而少痰——燥熱、氣火、陰虛；痰多——濕痰、痰熱、虛寒

痰白、稀薄——屬風、屬寒；痰黃而稠——屬熱

痰白質粘——陰虛、燥熱；痰白清稀、呈泡沫狀——屬虛、屬寒

咯吐血痰——肺熱、陰虛；膿血相間——痰熱鬱結成癰

咳嗽，咯吐粉紅色泡沫樣痰，咳而氣喘，呼吸困難——心肺陽虛，氣不主血；咯痰有熱腥味，或腥臭氣——痰熱，味甜-痰濕，味咸-腎虛

3．咳嗽與咳喘的鑒別

咳嗽——咳嗽為主要癥狀，不伴喘促

咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反覆發作，因咳致喘，以咳喘為特點

1．哮證、喘證——二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現：

哮病—喉中哮鳴有聲，呼吸氣粗困難，甚則喘促不能平卧，發作與緩解均迅速

喘病—以氣息言，以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平卧；哮以聲響言，以發作時喉中哮鳴有聲為主要臨床特徵；哮為一種反覆發作的獨立的疾病，喘證可並發於多種急、慢性疾病過程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。

2．肺脹——兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨滿，喘咳上氣，煩躁心慌，甚至面目紫暗，肢體浮腫等證為主要表現。病程長，纏綿難愈。

3．肺癆——咳嗽為其四大主證之一，以乾咳，或痰中帶血，或咳血痰為特徵，常伴有低熱、盜汗、形體消瘦。X線胸部檢查能確定病灶所在。

4．肺癌——常以咳嗽咳血為主要癥狀，多發於40歲以上的吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發展迅速，呈惡液質，肺部X線檢查及痰細胞學檢查有助於確診。

辨證論治

一、辨證要點

1．辯外感內傷

2．辯癥候虛實

外感咳嗽——風寒、風熱、風燥—實

內傷咳嗽——痰濕、痰熱、肝火—邪實；陰津虧耗—虛或虛中挾實

二、治療原則

1．分清邪正虛實

外感咳嗽——祛邪利肺：風寒—疏風散寒；風熱—疏風清熱；風燥—清肺潤燥

內傷咳嗽——邪實正虛——祛邪扶正，標本兼顧：痰——祛痰：寒痰—溫肺化痰，熱痰—清熱化痰，濕痰—燥濕化痰。火——清火（清熱）—清肝火，瀉肺熱。陰津虧耗——滋陰生津潤燥。

2．分清輕重緩急一般說來，外感咳嗽病位尚淺易治，但若兼夾燥、濕二邪，則較纏綿難愈易演變為內傷，治療應加強潤燥、化濕、祛濕之法。內傷咳嗽宜先祛邪為主，待邪祛後以藥丸慢慢調治。

3．病有治上、治中、治下之分：

治上——治肺：溫宣、清肅（直接針對咳嗽之主臟施治）

治中——治脾：痰濕偏盛—健脾化痰；脾虛肺弱—補脾養肺

治下——治腎：咳嗽日久，咳而氣短—補腎

3．注意審證求因咳嗽是人體正氣祛邪外出的一種病理表現，故治療時不可一味「見咳止咳」，而須審證求因，針對病因病機而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、溫肺、斂肺、補肺、潤肺）為主外，應注意調治脾胃、清肝疏肝、補審納氣等整體療法的應用。

4.治療禁忌

（1）注意審證求因，切勿見咳止咳：須按不同的病因分別處理。（2）外感咳嗽用藥宜輕揚，不宜過早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮咳之葯，以免留邪。內傷咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散傷正，耗傷陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。須注意調護正氣。即使虛實夾雜，也當標本兼顧。

（3）忌食辛辣香燥、炙博肥膩及過於寒涼之品。

三、分證論治

（一）外感咳嗽

1．風寒襲肺證

癥狀分析——咽癢、咳嗽聲重、氣急—風寒束肺，肺氣雍遏，不得宣通

咳痰稀薄色白—寒邪襲肺，氣不布津，津液凝聚為痰

鼻塞流清涕—風寒上受，肺竅不利

頭痛，肢體酸楚，惡寒發熱無汗—風寒外束，郁於肌表

苔薄白，脈浮緊—風寒表象

證機概要——風寒襲肺，肺氣失宣

治法——疏風散寒，宣肺止咳

方葯——三拗湯合止嗽散兩方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒為主，用於風寒閉肺；後方以疏風潤肺為主，用於咳嗽遷延不愈或愈而複發者

三拗湯——麻黃—宣肺止咳；杏仁—利肺降氣；甘草—協調諸葯。

止嗽散——桔梗、荊芥、陳皮、甘草—疏風宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—溫潤止咳；白前—降氣祛痰。

加減——咳嗽較甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪較甚—防風、羌活；咽癢甚—牛蒡子、蟬蛻；鼻塞聲重—辛夷花、蒼耳子；挾痰濕（痰粘、胸悶、苔膩）—半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化熱（咳嗽音嗄。氣急似喘咳痰粘稠，口渴心煩，或有身熱）—生石膏、桑白皮、黃芩。

臨證參考——（1）治風寒咳嗽，既宜宣達，則滋潤粘膩甘寒之葯，在所應忌。如生地黃、天麥冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等葯，若口味淡或微咸，涕清痰薄，誤投次次類，既錮閉寒邪，又助長痰涎，令病毒難以疏散，留戀下去，演成久病。感冒風寒之咳嗽，最忌葶藶子，葶藶功能瀉肺，性最猛悍。（《岳美中論醫集》）

（2）風寒客肺化熱，而表未解（外寒內熱）——解表清里。風寒化熱-清法；風熱化燥-潤法

2．風熱犯肺證

癥狀分析——咳嗽頻劇氣粗，或咳聲嗄啞—風熱犯肺，肺失清宣

咯痰不爽，痰粘稠或稠黃—肺熱內郁，蒸液成痰

喉燥咽痛，口渴—肺熱傷津

鼻流黃涕，頭痛，肢楚，惡風身熱—風熱犯肺，衛表不和

苔薄黃，脈浮數或浮滑—風熱之症

證機概要——風熱犯肺，肺失清肅

治法——疏風清熱，宣肺止咳

方葯——桑菊飲本方為辛涼輕劑，功能疏風清熱，宣肺止咳。用於咳嗽痰

咽干，微有身熱者

方解——桑葉、菊花、薄荷、連翹—疏風清熱；桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳

化痰；蘆根—清熱生津

加減——咳嗽甚者—加前胡、貝母、枇把葉；咽痛—加射干、山豆根、金燈籠、

土牛膝、赤芍；表熱較甚—加金銀花、荊芥、防風；痰黃稠—加黃芩、知母、栝樓、山梔『風熱傷絡，鼻衄、痰中帶血—加白茅根、生地；熱傷肺津，口燥咽干—加沙參、麥冬；夾暑—合六一散、荷葉。

3．風燥傷肺證

癥狀分析——乾咳，連聲作嗆—燥邪犯肺，肺失清潤，肺氣上逆

咽喉干痛，唇鼻乾燥，口乾—燥傷肺津

無痰或痰少而粘連成絲，不宜咳出—燥熱灼津為痰

痰中帶血絲—燥熱傷肺，肺絡受傷

鼻塞、頭痛、微寒、身熱—風燥外襲，衛表失和

舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數或小數—燥熱之象

證機概要——風燥傷肺，肺失清潤

治法——疏風清肺，潤燥止咳

方葯——桑杏湯本方清宣涼潤，用於外感風熱燥邪傷津，乾咳，痰少而粘，

口渴，身熱頭痛

方解——桑葉、豆豉—疏風解表，清宣燥熱；杏仁、象貝—化痰止咳；山梔、

沙參、梨皮—潤肺生津

加減——表證較重—加薄荷、連翹、蟬蛻、荊芥；津傷較甚—加麥冬、玉竹；

咽痛明顯—加玄參、馬勃；鼻衄—加生地、白茅根。

[附]涼燥傷肺

癥狀——咳嗽，痰少或無痰，喉癢，咽干唇燥，頭痛，惡寒，發熱，無汗。苔

薄白而干，脈浮緊

治法——疏風散寒，潤肺止咳

方葯——杏蘇散加減：蘇葉、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘

草以溫潤止咳。

臨證參考——岳美中：對於乾咳痰粘不爽之證，與燥咳稍異，也屬難治。凡咳而痰不出者，肺燥勝而痰澀，燥則潤，澀則疏，潤肺利氣是制方之本。若不知燥痰潤肺，反用宣法，越宣越燥，勢必乾咳不止；若不知痰澀當疏，則痰粘難愈。為此，自擬一方定名潤肺湯，藥用沙參、兜鈴、山藥、牛蒡子、桔梗、枳殼，亦可隨證加入橘紅、杏仁、貝母、栝樓等味。

（二）內傷咳嗽

1．痰濕蘊肺證

癥狀分析——咳嗽反覆發作，咳聲重濁—痰濕上干，壅遏肺氣

痰粘膩，或稠厚成塊，痰多易咳—脾濕生痰

早晨或食後咳甚痰多，進甘甜油膩物加重—脾運不健

胸悶脘痞，嘔惡—痰濕中阻

食少，體倦，大便時溏—脾氣不運

苔白膩，脈濡滑—痰濕內盛之象

證機概要——脾濕生痰，上漬於肺，壅遏肺氣

治法——健脾燥濕，化痰止咳

方葯——二陳平胃散合三子養親湯前方燥濕化痰，理氣和胃，用於咳而痰多，痰質稠厚，胸悶脘痞，苔膩者。後方降氣化痰，用於痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩者。

半夏、茯苓—燥濕化痰—蒼朮

方解——二陳平胃散——{陳皮、甘草—理氣和中—厚朴}

三子養親湯——白芥子—溫肺祛痰；蘇子—降氣行痰，使氣降則痰不

逆；萊菔子—消食化痰，使氣行則痰行

加桔梗、杏仁、枳殼—宣降肺氣

加減——寒痰較重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）—加細辛、乾薑；脾虛—加黨

參、白朮；兼有表寒者—加紫蘇、荊芥、防風。病情穩定後服香砂六

君子湯以資調理。

臨證參考——痰濕咳嗽，常易傷及肺脾之氣，應配合補脾益肺之品，以免久延導致肺氣虛寒，寒飲伏肺的咳喘。

又每因新感而致痰濕化熱。若反覆病久，肺脾兩傷，可

出現三方面的轉歸：痰濕轉從寒化，氣不布津，停而為飲—寒飲

伏肺—本虛標實；肺脾氣虛，陽氣漸衰，甚至及腎—肺氣虛寒—

虛證咳嗽；痰濕郁而化熱—痰熱郁肺

2．痰熱郁肺證

癥狀分析——咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲—痰熱郁肺，肺失清肅

痰多，質粘稠色黃，或有腥味，難咯—熱蒸液聚成痰

咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛—熱傷肺絡

苔薄黃膩，質紅—黃為熱，膩為痰，舌紅為津傷

脈滑數—滑為痰，數為熱

證機概要——痰熱壅肺肺，肺失肅降

治法——清熱肅肺，豁痰止咳

方葯——清金化痰湯本方清熱化痰，用於咳嗽氣急，痰黃稠厚，胸悶，身熱

方解——桑白皮、黃芩、山梔—清泄肺熱

貝母、栝樓、桔梗、甘草、橘紅、茯苓—止咳化痰

麥冬、知母—養陰化痰

加減——①痰黃如膿，或腥臭—魚腥草、金蕎麥根、薏苡仁、栝樓仁；②胸滿、

咳逆，痰壅、便秘—葶藶子、風化硝、大黃；③痰熱傷津（口乾咽干

舌紅少津）—加天冬、天花粉；④痰中帶血—加白茅根、藕節。

臨證參考——要注意觀察痰色和量的變化，判斷痰、熱比重，給予針對性治療。

3．肝火犯肺證

癥狀分析——上氣咳逆陣作—肝鬱化火，上逆侮肺，肺失肅降

咳時面赤，口苦咽干—肝火上炎

痰少質粘，或如絮條，咯之難出—木火刑金，煉液成痰

胸脅脹痛，咳時引痛——肝肺絡氣不和

癥狀可隨情緒波動而增加—肝鬱火勝

舌紅或舌邊紅，苔薄黃而少津—火郁陰傷

脈象弦數—弦主肝旺，數為熱象

證機概要——肝鬱化火，上逆侮肺

治法——清肝瀉肺，化痰止咳

方葯——加減瀉白散合青黛散前方順氣降火，清肺化痰，後方清肝瀉火化痰。合之使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平

方解——青黛、海蛤殼—清肝化痰

青皮、陳皮——疏肝理氣和胃

黃芩、桑白皮、地骨皮—清瀉肺熱

知母、粳米、甘草—補中養胃生津

加減——①肝火旺—加山梔、丹皮、赤芍；②咳甚—加海蛤殼、栝樓仁；③胸悶

脅痛—加枳殼、鬱金、絲瓜絡；④津傷口渴—加沙參、麥冬、生地、

花粉；⑤咯血—加大黃、丹皮、地榆；⑥咳嗽日久—加百合、訶子、

五味子以斂陰生津止咳

臨證備要——氣火咳嗽易於耗傷肺陰肺津，應適當配合清養肺陰之品

4．肺陰虧耗證

癥狀分析——乾咳、咳聲短促—肺陰虧耗，虛火內灼，肺失濡潤

痰少粘白，或痰中帶血—虛火灼津為痰，肺損絡傷

口乾咽燥，或聲音逐漸嘶啞—陰虛肺燥，津液不能濡潤上承

手足心熱，午後潮熱，顴紅—陰虛火旺

形瘦神疲—陰精不能充養

舌紅，少苔，脈細數—陰虛內熱之證

證機概要——肺陰虧虛，虛熱內灼，肺失潤降

治法——滋陰潤肺，化痰止咳

方葯——沙參麥冬湯加減本方甘寒養陰，潤肺生津。用於陰虛肺燥，乾咳少痰

方解——沙參、麥冬、玉竹、天花粉—滋陰潤燥銀柴胡、青蒿、鱉甲

扁豆、甘草—和養胃氣山藥、茯苓

桑葉—清宣肺熱川貝、知母、杏仁

備選方——二冬二母湯：麥冬、天冬、川貝母、知母、沙參、百合、生地黃、

桔梗、苦杏仁、梨皮

加減——①咳嗽較甚—加紫菀、冬花、百部；②痰粘難咯—加海蛤粉、海浮石、

栝樓、黃芩；③痰中帶血—加丹皮、山梔、藕節、白茅根；④潮熱骨

蒸—加銀柴胡、青蒿、地骨皮、功勞葉

臨證參考——①潤肺湯（岳美中）：沙參、馬兜鈴、山藥、牛蒡子、桔梗、枳殼、

橘紅、杏仁、貝母、栝樓。②虛勞咳嗽——參蛤三七散（岳美中）

人蔘30g，蛤蚧4對，三七30g，研為細末，每次0.6g，日服

3次，服時忌綠豆及大涼之品（岳美中）。③陰虛之咳，養陰需

兼收斂（李家振）：「陽虛易補，陰虛難調」，余在臨床中頗有此

感。如陰虛咳嗽，予滋陰潤肺止咳，方法切證，但療效總不能盡

如意。每遇陰虛咳嗽，則予養陰止咳之中兼以收斂，常用的收斂

葯有五味子、粟殼、訶子、生牡蠣等。臨證選加2至3味，但粟

殼應為必用之品。張錫純曾說：「治虛勞咳嗽，用山藥、枸杞、

、地黃、玄參而不止者，加粟殼二三錢，可立見成效」。據臨證

所驗，凡見乾咳無痰或少痰，屬陰虛肺氣耗散而又確無表證者

都可使用。

其他療法

一、單方驗方

1．寧嗽散桑白皮、紫蘇各9g,細辛3g，五味子、橘皮、半夏各6g，茯苓、苦杏仁、枳殼、桔梗、甘草各10g，為「諸嗽通用之方」。

2．久咳痰嗽方萊菔子、炒苦杏仁各等分，蒸餅丸如麻子大，每服三、五丸，時時咽津。適用於痰壅氣逆之咳嗽。

3．百部煎百部、生地黃、生薑、百合、麥冬各10-15g。適用於陰虛久咳之證。

4．珍珠層粉60g，青黛少許，麻油調服，分8次服，1日2次，用於咳嗽氣急。

5．金沸草散前胡、荊芥、姜半夏、赤芍、細辛、炙甘草、旋覆花、各6g，加姜棗水煎服。用治外感風寒之咳嗽痰多氣急。

6．黃芩、栝樓殼、魚腥草各10g。水煎服，一日三次。適用於痰熱咳嗽。

7．枇杷葉煎枇杷葉（包）、紫蘇各9g，苦杏仁12g，大蒜頭3g。先將苦杏仁、大蒜頭共搗爛；再將枇杷葉、紫蘇煎汁150ml左右，過濾後沖於苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1劑，分2次服。適用於外感咳嗽。

二、針灸

主穴：肺俞、合谷。配穴：痰多配豐隆；咽癢而咳刺天突；胸膺憋悶刺內關、檀中；久咳體弱者，溫灸肺俞、腎俞、脾俞。外感咳嗽宜淺刺，用瀉法；內傷咳嗽用平補平瀉，並可配合針灸。

三、貼敷

附片、肉桂、乾薑各20g,山奈10g,共研末，裝瓶，先用拇指在雙側肺俞穴用力按摩半分鐘左右，使局部潮紅，再將藥粉一小撮放在穴位上，再用3cm*3cm醫用膠布固定，隔日換藥1次。若為久咳者，先用生薑及蔥白搗汁擦拭肺俞穴及脊柱兩側。對急慢性咳嗽均有效，尤適用於小兒咳嗽。

預後轉歸

外感咳嗽——暴病—實—其病在肺—易於表散清肅—治療較易，預後較好。但若發熱不退，形衰神疲者—多預後不好

內傷咳嗽——病久多虛—常遷延不愈—一般肺病輕而腎病重，脾居其中。若能及早治療—多能痊癒；若失治誤治，病久及腎，發為肺脹—治療困難，預後差

預防調攝

1．提高肌體衛外功能，增強皮毛腠理適應氣候變化的能力；積極預防上呼吸道感染，防止病原體的進一步蔓延。體虛易感冒者—常服玉屏風散。

2．改善環境衛生，消除煙塵和有害氣體的危害，加強勞動保護。吸煙者戒煙。鍛煉身體，增強體質，提高抗病能力。

3．注意起居有節，勞逸結合，保持室內空氣清新。

4．忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒涼之品。保持心情舒暢，避免性情急噪、郁怒化火傷肺。發病後注意休息，清淡飲食。多飲水，以利排痰。

5．內傷咳嗽，緩解期作長療程的持續治療，重點補益脾腎，取「緩則治其本」之義，補虛固本，以圖根治。

名老中醫經驗

一、慢性支氣管炎

胡建華：程門雪認為：「慢性支氣管炎在臨床上純寒宜溫的有，溫而兼清的亦有，純熱宜清的就很少」。故①病初發，咳喘並見者—小青龍湯，並與射干麻黃湯相配，以射干利咽喉，消痰涎，紫菀、冬花溫肺化痰，加鵝管石溫腎納氣。他將乾薑、五味子同搗，，溫肺化飲，可起幫助排痰作用。且對五味子、細辛、乾薑的用量很小，每味1—1.5g，認為「上焦如羽，非輕不舉，如用重劑，反而僨事」。②老人體虛，喘甚而咳輕，汗多—生脈散煎湯，化服《局方》牛黃丸1粒。③陽虛咳喘痰鳴—借陽和湯方義，用熟地、麻黃、鹿角霜、白芥子，加紫菀、冬花、蘇子、杏仁。④咳喘痰多，舌苔光而痰有鹹味—金水六君煎。

岳美中：頑固性慢性支氣管炎，經年不愈——固本丸：黃芪、党參、白朮、防風、茯苓、甘草、陳皮、半夏、補故脂、紫河車等，方取六君子湯、玉屏風散加補腎葯組成。

朱良春余歷年來對慢性久咳，除先針對病情，或燥濕化痰，或補益肺脾，或清潤肺金之劑後，概予久咳丸治之，多收佳效。由五味子50g，嬰粟殼600g，枯礬30g，杏仁72g組成，研極細末，煉蜜為丸，如綠豆大，每服10—15粒，1日2次，白糖開水送服。如有外感發熱者，暫勿服。

陳澤林在急性發作時，先父陳耀堂有一通用方：霜桑葉、前胡、牛蒡子各9g，生甘草、桔梗、玉蝴蝶各6g，鳳凰衣5g，魚腥草、野蕎麥根各30g，佛耳草15g。發熱—加黃芩、天竺黃；咯痰不爽—加枳實、淡竹茹；痰液清稀—加冬瓜子、白芥子；兼氣喘—加炙麻黃、地龍；痰黃—加栝樓皮、大貝母。緩解期治本可用香砂六君子丸合金櫃腎氣丸常服，也採用冬病夏治法：生熟地各15g，山藥12g，山萸肉5g，巴戟天6g，仙靈脾、白朮、党參、靈芝各9g。以上各葯10倍量共研細末，再用魚腥草30g，佛耳草15g，野蕎麥根30g，煎湯代水泛丸。每服6g，日2—3次，服用3個月，於每年七八月間服用。

第三節哮病

定義

宿痰伏肺→誘因、感邪→引觸→痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊，氣道攣急→發作性痰鳴氣喘疾病。以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平卧為臨床特徵

流行與發病

哮病是中醫內科常見病之一，在我國北方更為多見，發病率約佔人口的2%左右。中醫對本病積累了豐富的經驗，方法多樣，療效顯著，不僅可以緩解發作時的癥狀，且通過扶正治療，達到祛除宿根，控制複發的目的。

釋義

哮——呼吸時喉間發出的喘鳴音。因哮必兼喘，故又稱哮喘

以特徵呷嗽——咳嗽氣急，呀呷有聲（《證治準繩》）

為名哮吼——「夫哮吼以聲音名，喉中如水雞聲是也」（《壽世保元喘門》）

齁鼻合——均指氣喘時鼻息氣粗聲高而言，為古病名，指哮喘發作時痰

鳴，喉間如拽鋸聲

以病因寒哮、冷哮、熱哮、風痰哮、食哮、魚腥哮

為名酒哮、水哮、鹽哮、糖哮、年久哮

以病理性質命名——實哮、久哮朱丹溪創「哮喘」病名

歷史沿革

1．《內經》雖無哮病，但有「喘鳴」、「齁鼻合」之類的記載。

2．《金貴要略》稱之為「上氣」：「咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。」

並從病理上將其歸屬於痰飲病中的「伏飲」證。仲景所創許多方劑為後世治療哮病所常用：桂枝加後朴杏子湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯、葶藶大棗瀉肺湯

3．元·朱丹溪創「哮喘」病名，闡明病機：哮專主於痰」。

4．《醫學正傳》將哮與喘作了明確區分：「喘以氣息言，哮以聲響言」。後世醫家鑒於「哮必肩喘」，故一般統稱為「哮喘」，而簡名「哮證」、「哮病」。5張景岳認為哮有「夙根」，遇寒即發，或遇勞即發，並增補了哮病的治療措施

6．清·何夢瑤《醫碥·喘哮》指出哮病與外感、飲食有關：「哮者，得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰入結聚，一遇風寒，氣鬱痰壅即發。」陳念祖《時方妙用》進一步指出外感、飲食、情志、勞倦均可導致哮病的發作。

7．李用粹·《證治匯補·哮病》強調病機以痰為主：「哮即痰壅即發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲發為哮病」。

範圍

中醫——是指發作性的痰鳴氣喘疾病，屬於痰飲證的「伏飲」證。

西醫——支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病、嗜酸粒細胞增多症、心源性哮喘；其他肺部過敏性疾病

病因病機

病因

1．外邪侵襲

①風寒、風熱→壅阻肺氣→氣不布津→聚液生痰→「夙根」

②吸入花粉、煙塵、異味氣體、動物毛屑→肺失宣發→津液凝聚→痰濁內蘊

2．飲食不當

①過食生冷→津液凝聚，寒飲內停

②嗜食酸咸、甘肥、甜膩→積痰生熱{→痰濁內生→上干於肺→夙根

③進食海羶魚蝦蟹等發物→脾失健運

古有「食哮」、「魚腥哮」、「鹵哮」、「醋哮」、「糖哮」。

3．體虛病後

素質不強——先天不足、腎氣虛弱→易受外邪侵襲→「幼稚天哮」

病後體弱——幼年患麻疹、頓咳或反覆感冒、咳嗽日久→肺氣虧虛→氣不布津→痰飲內生；或陰虛火旺→蒸液為痰→痰熱膠結

神經因素：支氣管粘膜下迷走神經感受器的易感性增高，常由呼吸道感染和寒冷空氣或精神因素等的刺激所致，故多屬內源性哮喘。

病機

①發病——上述各種病因，既是引起哮病的病因，又是每次發病的誘因：氣候變化、飲食不當、情志失調、勞累過度等。

②基本病機——「伏痰」（宿痰）內伏於肺，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，致痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，氣道攣急，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴氣喘。

③病理因素——以痰為主，為痰阻氣閉，以邪實為主。痰的產生，由於肺失宣發，或肺不主氣，氣不布津；脾虛不能運輸水精；腎虛不能蒸化水液（陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津為痰）→凝聚為痰，伏藏於肺→宿根（誘因）→哮病

宿根——過去即有舊的病根。以哮病而言，伏痰為其主因。故一般認為痰

為本病之宿根。

病理因素除痰外，還有氣、火、風、瘀等

④病位在肺，關係到脾腎

發作期——主病在肺——邪實為主

緩解期——肺腎脾，與五臟六腑皆有關聯——正虛為主

⑤病機轉化——由於病因不同，可有寒痰、熱痰、寒包熱哮之分

因寒邪誘發——素體陽虛——痰從寒化——寒痰——冷哮

因熱邪誘發——素體陽盛——痰從熱化——熱痰——熱哮

痰熱內郁，風寒外束——寒包熱哮

反覆發作→正氣耗傷；素體肺腎不足——虛哮

寒熱相互轉化——寒痰內郁化熱，或熱證久延轉從寒化

從實轉虛——病久反覆發作{寒痰傷及三陰三陽}由實轉虛-肺脾腎虛候

熱痰耗灼肺腎之陰

虛實互為因果

由於肺脾腎臟氣虛弱——因虛生痰，因痰生病癒發愈重

肺虛不能主氣→肅降無權氣不化津→痰濁內蘊肺虛衛外不固→易受外邪侵襲而誘發

脾虛失於健運→積濕生痰→上貯於肺→肺氣升降失常

腎虛攝納失常→陽虛水泛為痰或陰虛火炎灼津為痰→上干於肺→肺氣出納失常

⑥病情嚴重時——肺腎同病，病及於心，甚則喘脫

大發作時——肺不能朝脈→血脈運行不暢→命火不能上濟於心，或痰飲凌心痰

濁蒙蔽心竅→心氣心陽受累→喘脫

診查要點

一、診斷依據

1．多與先天稟賦有關，有過敏史或家族史。

2．發作突然，發作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平卧，或口唇指甲紫紺。約數小時至數分鐘後緩解。

3．呈反覆發作性，常因氣候變化、飲食不當、情志失調、勞累等因素而誘發。發作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。

4．兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕羅音。

二、相關檢查

1．血常規：嗜酸性粒細胞可增高，如並發感染可有白細胞總數增高，中性粒細胞比例增高。外源性者血清IgE值增加顯著，痰液塗片可見嗜酸細胞。

2．胸部X線或CT檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫體征、呈過度充氣狀態並發呼吸道感染可見肺紋理增加及炎症性浸潤陰影。

3．肺功能檢查：發作期有關呼吸流速的全部指標均顯著下降，重證哮喘氣道阻塞嚴重，可使PaCO2上升，表現為呼吸性酸中毒。

三、病證鑒別

1．哮病與喘證

哮——指聲響言，為喉中哮鳴有聲，是一種反覆發作的疾病

喘——指氣息言，為呼吸氣粗困難，是多種急慢性肺系疾病的一個癥狀

關係——都有呼吸急促、困難；哮必兼喘，而喘未必兼哮

2．哮病與支飲

支飲——雖也有痰鳴氣喘癥狀，但多逐漸進行性加重，病勢時輕時重，發作與

間歇的界限不清，咳與喘重於哮吼

哮病——反覆間歇發作，突然發病，迅速緩解哮吼聲重而咳輕或不咳

辨證論治

一、辨證要點

1．辯虛實

發作時——邪實：當分寒、熱、寒包熱、風寒、虛哮；

未發時——正虛為主：辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎之所屬

日久不愈，虛實錯雜——辨主次

2．分寒熱

邪實者——分清寒痰、熱痰、是否兼表

二、治則治法

宗丹溪「未發以扶正氣為先，既發以攻邪氣為急」之意，以「發作時治標，平時治本」為原則，區分寒熱虛實，分別論治。

《京岳全書·喘促》：「扶正氣者，須辯陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽；攻邪氣者，須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其火，然發久者，氣無不虛……攻之太過，未有不致日甚危者。」

寒痰——溫化宣肺

發時（邪實）——攻邪（治標）——祛痰利氣{熱痰——清化肅肺

喘脫—扶正固脫風痰——祛風滌痰

正虛邪實—扶正+祛邪寒包火——溫清並用

兼表證——解表

肝氣侮肺，肺氣上逆——疏利肝氣兼俯實——瀉肺通俯

平時（正虛）——扶正（治本）{辯陰陽——陽虛-溫補；陰虛-滋養

別臟腑——補肺、健脾、益腎

臨證所見，發作時，雖以邪實為主，亦有以正虛為主者；緩解期常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在。故對哮證的治療，發作時未必全從標治，平時也未必全持扶正，當標本兼顧。尤其是大發作有喘脫傾向時，更應重視回陽救脫，急固其本，若拘泥於「發時治標」之說，則坐失救治良機。

平時當重視治本，區別肺、脾、腎的主次，在抓住重點的基礎上，適當兼顧，其中尤以補腎為要著因腎為先天之本，腎精充足則根本得固。但在扶正的同時，還當注意參入降氣化痰之品，以祛除內伏之頑痰，方能減少複發。

三、證治分類

（一）發作期

1．冷哮證

癥狀分析——①呼吸急促，喉中哮鳴如水雞聲-寒痰伏肺，遇寒觸發，痰升氣阻，

壅塞氣道，肺失升降；②胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯痰量少—

肺氣閉郁，不得宣暢；③痰色白、稀薄而有泡沫，或呈粘沫狀—

痰從寒化為飲；④面色晦滯帶青，形寒怕冷——陰盛於內，陽氣

不得宣達⑤口不渴，或渴喜熱飲——病因於寒，內無鬱熱；⑥天

冷或受寒易發——外寒引動伏飲；⑦苔白滑，脈弦緊或浮緊

證機概要——寒痰伏肺，遇感觸發，痰升氣阻，肺失宣降

治法——溫肺散寒，化痰平喘

方葯——射干麻黃湯長於降逆平哮，治痰飲咳喘，「咳而上氣，

喉中有水雞聲，表證不著者

或小青龍湯解表散寒作用強，用於表寒里飲，寒象較重者

方解——射干、麻黃-宣肺平喘，豁痰利咽蘇子、沉香-直折逆氣

乾薑、細辛、半夏-溫肺蠲飲降逆蟬蛻、僵蠶-開肺閉、降逆氣

紫菀、冬花-化痰止咳

五味子、大棗-斂肺補肺

藥理——麻黃：有收縮血管、興奮中樞、抗過敏、、利尿、解熱、鎮痛、平喘、抑制細菌與病毒等作用；五味子腎上腺皮質樣作用，並能增強細胞免疫、舒張血管與強心作用。麻黃去節的莖含麻黃鹼，能鬆弛支氣管平滑肌，並有宣肺平喘作用。偽麻黃鹼有利水作用。在急性發作時，病人往往大汗淋漓，在多汗的情況下，仍可用較大劑量麻黃，因其平喘作用明顯，喘平汗自止，汗出不止是喘甚之故。（張沛虯）

加減——①痰壅喘逆不得卧-合三子養親湯、皂莢

②表寒里飲，寒象明顯-小青龍湯加蘇子、杏仁、白芥子、橘皮等

③咽干口燥，痰涎稠粘，咯吐困難-加服祛痰靈

④沉寒痼冷，頑痰不化（喘哮甚劇，惡寒背冷，痰白呈小泡沫，舌

苔白而水滑，脈弦緩有力）-紫金丹（每服米粒大5-10粒〈<150mg〉

臨睡前冷茶送服，連服5-7日）

變證

氣虛痰盛——發作頻繁，喉中痰鳴如鼾，聲低、氣短不足以息，咯痰清稀，

面色蒼白，汗出肢冷，舌淡苔白，脈沉弱

溫陽補虛，降氣化痰

蘇子降氣湯

風哮——風寒襲肺，觸發伏痰，誘發哮喘。呼吸急促，喉中哮鳴，咳嗽不已，

咯痰清稀，胸膈滿悶，面色晦滯帶青，或見頭痛，畏寒，身熱，苔薄

白，脈浮緊

治法-疏風散寒，宣肺平喘

方葯-蘇陳九寶湯（麻黃——解表散寒，宣肺平喘，蘇葉、杏仁、薄

荷——解表平喘；細辛、半夏、陳皮、生薑——

溫肺化痰；甘草——調和藥物）

名老中醫經驗

1．支氣管哮喘證治（沈仲圭）：費氏鴨梨湯：杏仁、蘇子、蔞仁各9g當

歸6g半夏9g橘紅4.5g茯苓9g梨汁1杯，沖入，鐘乳石12g麻黃6g桑白皮9g，水煎服.（溫肺散寒，豁痰利竅）

2．延年半夏湯（岳美中）：清半夏9g炙鱉甲12g前胡6g苦桔梗4.5g人蔘6g炒枳實3g吳茱萸9g賓榔4.5g生薑9g。此方系唐以前古方。日本野津猛男子於此方以柴胡易前胡，治胃痙攣有效，也包括支氣管痙攣。

2.熱哮

癥狀——喘而氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作-痰熱壅肺，肺失

清肅，肺氣上逆，阻塞氣道

咯痰粘濁稠厚，排吐不利，或黃或白—熱蒸液聚生痰，痰熱膠結於肺

煩悶不安，汗出，面赤，口苦——痰火鬱蒸

口渴喜飲，不惡寒——病因於熱，肺無伏寒

舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦滑——痰熱內盛之徵

本證好發於夏季

證機概要——痰熱蘊肺，壅阻氣道，肺失清肅

治法——清熱宣肺，化痰平喘

方葯——（1）定喘湯本方清肺瀉熱，化痰平喘。用於喘哮氣逆，胸膈煩悶，

咯痰黃稠者

（2）越婢加半夏湯宣肺泄熱，用於肺熱內郁，外有表證者：喘哮遇感而觸發，喘咳上氣，目如脫狀，寒熱，脈浮大

方解——麻黃-宣肺平喘

黃芩、桑白皮——清瀉肺熱

杏仁、半夏、冬花、蘇子——化痰降逆

白果——收斂肺氣而平喘，防麻黃過於發散

甘草——調和藥物

藥理——杏仁：苦杏仁甙分解後產生微量氫氰酸，能輕度抑制咳嗽中樞而鎮咳

平喘

加減——①痰稠膠粘-加知母、栝樓仁、膽南星、浙貝母、海蛤粉以清化熱痰；

②氣息喘促—加葶藶子、地龍以瀉肺清熱平喘；

③便秘—加大黃、芒硝

④內熱偏盛—加石膏、銀花、魚腥草；

備選方

陰虛痰熱——哮久熱傷肺陰，且痰熱不凈，虛中挾實：發時喘急氣促，或哮喘持續，咳嗆，痰少質粘，口燥咽干，煩熱顴紅，舌紅少苔，脈細數——養陰清熱，斂肺化痰——麥門冬湯

臨證備要——地龍有平喘作用，可解除血管、支氣管平滑肌痙攣，臨床用於治療哮喘，效果顯著。民間單方地龍煎紅茶治療哮喘有一定療效。（當代名醫臨證精華。咳喘專輯）

3．寒包熱哮

癥狀——喉中哮鳴有聲，呼吸急促，喘咳氣逆—痰熱壅肺，復感風寒，客寒包

火，肺失宣降。

發熱、惡寒、無汗、頭身痛、脈弦緊—表寒之象

煩躁、口乾欲飲、便干、舌苔白膩微黃—里熱較甚

胸膈煩悶、咯痰不爽、痰粘色黃，或黃白相間—熱鬱蒸痰，氣機不暢

證機概要——痰熱壅肺，復感風寒，客寒包火，肺失宣降

治法——解表散寒，清化痰熱

方葯——（1）小青龍加石膏湯：用於外感風寒，飲邪內郁化熱，而以表寒為主，

喘咳煩躁者

（2）厚朴麻黃湯：用於飲邪迫肺，夾有鬱熱，咳逆喘滿，煩躁而表

寒不著者

藥物——麻黃—散寒解表，宣肺平喘

石膏—清泄鬱熱。二味辛涼配伍，外散風寒，內清鬱熱

厚朴、杏仁—止咳平喘

生薑、半夏—化痰降逆

甘草、大棗—調和藥物

加減——表寒重者-加桂枝、細辛。喘哮、痰鳴氣逆-加蘇子、葶藶子、射干。

痰稠黃膠粘-加黃芩、前胡、栝蔞皮

臨證備要——哮喘有外寒誘發或外感風熱時，必須以祛邪為先，在辛溫、辛涼

解表，佐以平喘化痰之品。哮喘發作時若只治喘，不急祛邪，效

果也不好（張沛虯）

4．風痰哮證

癥狀——喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，—風痰阻肺，衝擊聲門

咯痰粘膩難出，或為白色泡沫痰液—風痰壅盛

喘急胸滿，或胸部憋塞，但坐不得卧—肺氣鬱閉，升降失司

無明顯寒熱傾向，面色青黯——無熱象

起病多急，常倏忽來去，發前自覺鼻、咽、眼、耳、發癢，噴嚏，鼻塞，流涕，隨之迅速發作—風邪外襲，官竅不利

舌苔厚濁，脈滑實—風痰壅盛之象

證機概要——痰濁伏肺，風邪引觸，肺氣鬱閉，升降失司

治法——祛風滌痰，降氣平喘

方葯——三子養親湯加味本方滌痰利竅，降氣平喘，用於痰壅氣實咳逆

息涌，痰稠粘量多，胸悶，苔濁膩者

常用藥——白芥子—溫肺利氣滌痰；

蘇子—降氣化痰，止咳平喘麻黃、杏仁—宣肺止咳平喘

萊菔子—行氣化痰厚朴、半夏、陳皮—降氣化痰

茯苓—健皮脾化痰

僵蠶—祛風化痰

加減——痰壅喘急，不能平卧—加葶藶子、豬牙皂角瀉肺滌痰；或控涎丹

感受風邪而發作者—加蘇葉、防風、蒼耳草、蟬衣、地龍

臨證備要——風邪致病者，為痰伏於肺，外感風邪誘發，具有起病快，病情多

變等「善行而數變」的特性，治當祛風解痙：麻黃、蘇葉、防風、

蒼耳草及蟲類藥物：僵蠶、蟬衣、地龍、露蜂房

5．虛哮證

癥狀——喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚—哮病久發，肺腎兩虛，

攝納失常

發作頻繁，甚則持續喘哮—肺不主氣，腎不納氣

口唇、爪甲青紫，舌質紫黯—肺失治節，瘀血內阻

咯痰無力，痰涎清稀或質粘起沫—氣虛肺不布津，津凝為痰

面色蒼白，形寒肢冷，口不渴，舌質淡，脈沉細—陽虛失溫

顴紅唇紫，咽干口渴，煩熱，舌質紅，脈細數—陰虛內熱

證機概要——哮病久發，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常

治法——補肺納腎，降氣化痰

方葯——平喘固本湯本方補益肺腎，降氣平喘，適用於肺腎兩虛

痰氣交阻，攝納失常之喘哮

常用藥——党參、黃芪—補益肺腎

胡桃肉、沉香、臍帶、冬蟲夏草、五味子—補腎納氣

蘇子、半夏、款冬花、橘皮—降氣化痰

加減——腎陽虛—加附子、鹿角片、補骨脂、鐘乳石

肺腎陰虛—沙參、麥冬、生地、當歸

痰氣瘀阻、口唇青紫—桃仁、蘇木

氣逆於上，動則氣喘—紫石英、磁石

附：喘脫危證

癥狀——哮病反覆久發，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促—肺腎氣虛，肺不主

氣，腎不納氣

煩躁，昏蒙—正氣欲脫，神明散亂

汗出如油，脈浮大無根—陰液耗傷，陰虛欲脫

四肢厥冷，舌質青黯苔膩或滑，脈細數不清—陽虛不溫

證機概要——痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽虛

治法——補肺納腎，扶正固脫

方葯——回陽急救湯合生脈飲前方長於回陽救逆，後者重在益氣養陰

人蔘、附子、甘草—益氣回陽

山萸肉、五味子、麥冬—固陰救脫

龍骨、牡蠣—斂汗固脫

冬蟲夏草、蛤蚧—納氣歸腎

加減——喘急面青，煩躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈沉細—另吞黑錫丹（鎮納虛陽，溫腎平喘固脫，每次服用3-4.5克，溫水送下

陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細數—加肉桂、乾薑

氣息急促，心煩內熱，汗出粘手，口乾舌紅，脈沉細數—加生地、

玉竹，人蔘易西洋參

發作期驗方：

（1）張沛虯：生麻黃、甘草、紫菀各10g杏仁12g地龍、百部、石韋各15g細辛3g枳殼6g五味子5g佛耳草30g

（2）朱星江：葶藶子、大棗、生白朮各30-60g炙馬兜鈴9g腎氣丸12（包）生甘草9g本方瀉肺氣（平氣化痰），保元氣（健脾利濕），納腎氣（溫補腎陽）寒哮—加麻黃9g白果10-30枚；熱哮—加麻黃9g石膏30g；陰虛—加沙參15g阿膠6-9g；咳重—加百部、紫菀、冬花各9g；咯痰不爽—加礞石滾痰丸9g（吞）

（3）培本蠲飲丸（金炳華）：生黃芪、熟地（蛤粉等量炒透）各300g紅參須、紫河車、廣地龍、僵蠶、五味子、補骨脂、肉蓯蓉、菟絲子、茯苓、懷山藥各150g胡桃肉500g生甘草100g蒼耳子150g帶根節麻黃50g。共研細末，水泛為丸，其中蒼耳子、帶跟節麻黃濃煎代水泛丸，地龍、生甘草另研，先地龍後生甘草為衣。

緩解期

1．肺脾氣虛證

癥狀——平時自汗怕風，易於感冒，每因氣候變化而誘發—衛氣虛弱，衛陽不

能充實腠理，故外邪易侵

發前噴嚏、鼻塞流清涕—外邪犯肺，肺氣失宣

氣短聲低，咯痰清稀色白—肺虛不能主氣，氣不布津，痰飲內蘊

喉中常有哮鳴音—痰飲伏肺，氣道不利

面色恍白，舌苔淡白，脈象虛細—肺氣虛弱之徵

證機概要——哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛運化無權，氣不化津，痰飲蘊肺

肺氣上逆

治法——健脾益氣，補土生金

方葯——六君子湯加減本方補脾化痰，用於脾虛食少，痰多脘痞，倦怠乏

力，大便不實等症

方葯——党參、白朮—健脾益氣

山藥、苡仁、茯苓—甘淡補脾

半夏、橘皮—燥濕化痰

五味子—斂肺氣

甘草—補氣調中

加減——表虛自汗—加炙黃芪、浮小麥、大棗

畏風、怕冷、易於感冒—加桂枝、白芍、附子

痰多—加前胡、杏仁

備選方——桂枝加黃芪湯

生脈散合蘇子降氣湯加減：党參、麥冬、五味子、蘇子、陳皮、半

夏、冬花、甘草

2．肺腎兩虛證

癥狀——平素短氣喘息，動則為甚，吸氣不利—久病腎虛，攝納失常，氣不

歸元

痰吐起沫，或痰少質粘—腎虛水泛，或虛火灼津為痰

心悸—腎虛水泛為痰，水飲凌心

腦轉耳鳴，腰酸腿軟，心慌，勞累後易發—腎虛精氣虧乏，失於充養

或畏寒肢冷、自汗、面色蒼白舌淡苔白，質胖嫩，脈沉細—陽虛外寒

或顴紅，五心煩熱，汗出粘手，舌質紅少苔，脈細數—陰虛內熱

證機概要——哮病久發，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸原，津凝為痰

治法——補益肺腎，納氣平喘

代表方——生脈地黃湯合金水六君煎加減

兩者都用於久哮肺腎兩虛，但前者以益氣養陰為主，適用於肺

腎氣陰兩虛；後者以補腎化痰為主，適用於腎虛陰傷痰多

常用藥——熟地、山萸肉、胡桃肉—補腎納氣

人蔘、麥冬、五味子—補益肺之氣陰

茯苓、甘草—益氣健脾

半夏、陳皮—理氣化痰

備選方——腎陽虛：金貴腎氣丸加減（補骨脂、仙靈脾、鹿角片、人蔘、熟地、

山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、熟附片、肉桂、蛤蚧尾、五味子）

腎陰虛：七味都氣丸加麥冬、當歸、龜板膠、參蛤散

加減——肺氣陰兩虛—加黃芪、沙參、百合

腎陽虛為主—加補骨脂、仙靈脾、鹿角片、制附子、肉桂

腎陰虛為主—加生地黃、冬蟲夏草，並常服紫河車粉

緩解期經驗方

（1）張沛虯：紫河車60g蛤蚧粉45g地龍粉75g五味子24g蒼耳子60g甘草30g，研粉或蜜丸，每服9g，日服2次，早晚吞服。

（2）曹鳴高：紫河車、吉林人蔘、潞党參、蘇子、杭白芍、法半夏、炙內金、焦六曲、金毛狗脊、鹿角膠各30g炒白朮60g白茯苓、款冬花、全當歸各45g陳皮20g桂枝21g。共研細末，水泛為丸，如綠豆大，每日早晚各服6g，開水送服。

其他療法

1．敷貼療法：白芥子、延胡索各20g，甘遂、細辛各10g，共為末，加麝香0.6g，和勻，在夏季三伏中，分三次用薑汁調敷肺俞、膏肓、百勞等穴，約1-2小時去之，每10日敷一次。

針灸

發作期——定喘、天突、內關穴。咳嗽痰多加孔最、豐隆，每次選用1-2個腧穴，用重刺激，留針30分鐘，每隔5-10分鐘捻針一次，每日或隔日一次，背部加拔火罐。

緩解期——大椎、肺俞、足三里。腎虛加腎俞、關元；脾虛加中脘、脾俞。每次選2-3穴，較輕刺激，間日治療一次。

3．割治療法

4．埋線療法

5．霧化吸入療法：可以提高氣管局部的藥物濃度，改善局部炎症，減輕氣管痙攣，稀釋痰液，有利祛痰和改善哮喘狀態。常用中藥（蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、麻黃、細辛、天竺黃、膽南星、陳皮、甘草、丹參）、西藥（慶大黴素、糜蛋白酶、地塞米松）。

專方辨證論治

1．脫敏平喘湯：麻黃8鉤藤12老鸛草20葶藶子8烏梅9甘草3水煎服，日一劑。方中老鸛草—脫敏解痙；烏梅—脫敏；鉤藤—解痙、抑菌。

2．清熱定喘湯：白果、麻黃、蘇子、杏仁、黃芩、桑白皮、半夏、款冬花、葶藶子各10生石膏、魚腥草各30甘草5。水煎服，日一劑，2周一療程。清熱豁痰，宣肺降氣，止咳平喘。適用於支氣管哮喘合併肺部感染。

3．溫陽逐飲湯：白芥子（包）、炙蘇子（包）、炙麻黃、射干、鹿角片（先煎）、仙茅、菟絲子各10萊菔子（包）、生赭石（先煎）各30黑丑、沉香（後入）、細辛、乾薑各3檳榔桂枝各5炙半夏、仙靈脾、生熟地各15水煎服，日一劑，飯前服，連服2月。適用於久喘頑喘肺腎陽虛者。

第四節喘證

定義

是指由於外感或內傷，導致肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納，以致呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平卧為臨床特徵的一種病症。

輕者僅表現為呼吸困難，不能平卧；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼煽動；嚴重者，喘促持續不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發為喘脫。

釋義

《說文心部》：「喘，疾息也」。疾，快速之意；息，一呼一吸曰息。疾息，指呼吸急促。又說：「喘，息也」。段玉裁註：「人之氣急曰喘，舒曰息。」

歷代中醫文獻也稱「鼻息」、「肩息」、「上氣」、「逆氣」、「喘促」等。

歷史沿革

1．《內經》對喘證的癥狀、體征、病因、病位論述甚詳。

《靈樞·五閱五史篇》：「肺病者，喘息鼻張。」

《靈樞·本臟篇》：「肺高則上氣肩息。」

指出喘息、鼻張、肩息均是指喘證發作時輕重不同的臨床表現，並提出了病變主臟在肺。

對喘證的病因，認識到有外感、和內傷、邪實和正虛的不同。

《靈樞·五邪篇》：「邪在肺，則病皮膚痛、寒熱、上氣喘、汗出、喘動肩背。」

《靈樞·本神篇》：「肺氣虛……實則喘喝，胸膺仰息。」（外感）

《素問·舉痛論》：「勞則喘息汗出」（內傷）

2．《金貴要略》有「上氣」專篇並列證治

「上氣」——即氣喘肩息，不能平卧的證候，還包括哮證、肺張。辛溫祛寒化飲—射干麻黃湯；祛寒蠲飲、寒溫並用—越婢湯、小青加石膏龍湯；豁痰祛濁—皂莢丸。

3．至金元以後充實了內傷致喘的論說，辨證則以虛為綱：如朱丹溪等醫家認識到六淫、七情、飲食所傷、體質虛弱皆為喘證的病因。劉河間論喘因於火熱。

4．《京岳全書·喘促》把喘證歸納為虛實兩大類：「實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。」為喘證的辨證綱領。《臨證指南醫案·喘》：「在肺為實，在腎為虛。」

《類證治裁·喘證》「實喘責在肺，虛喘責在腎。」「喘由外感者治肺，由內傷者治腎。」

範圍

中醫——涉及多種外感及內傷疾病，它不僅是肺系疾病的主要證候之一，且可因其它臟腑病變而影響及肺致喘。

西醫——喘息型慢性支氣管炎、肺部感染、肺炎、肺氣腫、心原性哮喘、肺結核、矽肺及癔病性喘息等。

病因病機

一、病因

1．外邪侵襲

風寒、風熱→侵襲於肺→壅阻肺氣→肺氣不得宣暢、升降失常→肺氣上逆→喘

①風寒閉肺。②表寒內熱（表邪未解，內已化熱；肺熱素盛，寒邪外束）。③風熱犯肺。④痰熱蘊肺

2．飲食不當

①恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒→脾失健運→痰濁內生→上干於肺→壅阻氣道→

肅降失常

②復感外邪誘發—痰濁與風寒、邪熱等內外合邪→寒熱錯雜證

③痰濕久郁化熱；肺熱素盛—痰火交阻於肺，肺氣不降而致喘

④痰濕寒化→寒飲伏肺—外邪引動伏痰→壅阻氣道而喘

3．情志所傷

情懷不遂、憂思氣結→肝失條達、氣失疏泄→肺氣痹阻，氣機不利→喘

惱怒傷肝→肝氣上逆乘肺→肅降失常，升多降少→喘

4．勞欲久病

久病——慢性咳嗽、哮病、肺脹、肺癆—久病傷肺→肺氣肺陰不足→氣失所主

久病不已→由肺及腎→腎元虧虛→腎不納氣→喘

勞欲——房勞過度→精氣內奪→腎元受損→失於攝納→逆氣上奔→喘

腎陽虧虛→水泛無主→上凌心肺→肺氣上逆，心陽不振→喘

二、病機

1．病位——主要在肺和腎，與肝、脾有關

肺為氣之主—①生理「諸氣者，皆屬於肺」。肺司呼吸，賴其宣發肅降功能，使

氣道通暢，呼吸調勻；外和皮毛，內為五臟之華蓋，朝百脈而通

它臟。肺為嬌臟，不耐寒熱：②病理外邪侵襲，或它臟病氣上犯，

皆可使肺失宣降，肺氣張滿，壅阻氣道，以致呼吸不利而喘。

腎為氣之根——助肺司氣之攝納

腎元虧虛，攝納失常，致氣不歸元，氣逆於肺，則入少出多

脾氣虧虛——聚濕生痰，痰濁水飲上犯於肺，肺氣壅塞，宣降不利，或氣津失

布，血行不利，又可致瘀。

肝失疏泄——肝氣逆乘，肝肺不和，升降失職，亦可致喘。

2．基本病機——外感、內傷，導致肺失宣降，肺氣上逆；氣無所主，腎失

攝納

3．病理性質有虛實之分

實喘—肺—外邪、痰濁、肝鬱氣逆—邪壅肺氣，宣降不利，以痰濁為主

虛喘—肺腎——精氣不足，氣陰虧耗—肺腎出納失常，以氣虛為主

病情複雜者每可下虛上實並見，或正虛邪實，虛實夾雜：

慢性喘咳—肺腎虛弱，復感外邪→急性發作：上盛—外邪、痰濁壅阻肺氣

下虛—腎不納氣

4．重證每多影響於心

心與肺——心脈上通於肺，肺氣治理調節心血的運行，宗氣貫心脈而行呼吸

心與腎——腎脈上絡於心，心腎水火既濟，心陽根源於命門之火

病理——肺腎俱虛→心氣心陽衰竭→不能鼓動血脈運行→血行淤滯：面色、指甲、唇甲青紫；甚則喘汗致脫→亡陰、亡陽

5．轉歸與預後

轉歸實喘由外邪所致者——失於表散→由表入里

由痰濁、肝鬱所致者——日久不愈→化熱化火

虛喘：肺虛所致者——反覆發作→累及脾腎兩臟

肺脾腎虛損嚴重——累及心陽→心氣（心陽）不足→脫證

預後——與病程的長短、病邪的性質、病位的深淺有關。

實喘—一般易治（因邪氣壅阻，祛邪利肺則愈）

虛喘—難治（氣失攝納，根本不固，難取速效；體虛易於感邪，致反覆發作，往往喘甚致脫）

危候——實喘邪氣閉肺，喘息上氣，胸悶如窒，呼吸窘迫，身熱不得卧，脈急數；虛喘足冷頭汗，如油如珠，喘息鼻煽，搖身擷肚，張口抬肩，胸前高起，面赤煩躁，直視便溏，脈浮大急促無根——上盛下虛，陰陽離訣，孤陽浮越，沖氣上逆

診查要點

一、診斷依據

1．典型的證候特徵——喘促氣短，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能

平卧，口唇發紺

2．病史、誘因——有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史；有外感、飲食不節、

情志內傷、勞欲過度等誘因。

3．體征——兩肺可聞及干、濕性羅音或哮鳴音

二、相關檢查

實驗室——WBC+DC；痰培養；血氣分析

肺功能測定

X線胸片、CT

ECG

三、病證鑒別

1．喘證與氣短

相同點——呼吸異常

喘證——呼吸困難，張口抬肩，甚則不能平卧

短氣——亦即少氣，呼吸微弱而喘促，或短氣不足以息，似喘而無聲，尚可平

卧

2．喘證與哮病

哮——指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反覆發作的疾病

喘——指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀

聯繫——哮必肩喘，喘未必兼哮

辨證論治

一、辨證要點

1．辯虛實

2．實喘辨外感與內傷

外感——起病急，病程短，多伴表證

內傷——起病緩，病程長，反覆發作，無表證

3．辨病位

外邪、痰濁、肝鬱氣逆——肺——邪壅肺氣

久病勞欲——肺腎——肺腎出納失常

二、治療原則

實喘——治肺——祛邪利氣：①寒—溫宣：②熱—清肅

③痰濁—化痰。④氣—降氣、理氣

虛喘——治在肺腎，以腎為主——培補攝納—補肺、健脾、益腎

益氣、滋陰、溫陽、納氣

虛實夾雜，下虛上實——分清主次，標本兼治

寒熱錯雜——溫清並用

喘脫——應急措施——扶正固脫，鎮攝潛納

注意事項：虛喘尤重治腎，扶正當辨陰陽。

扶正——補肺、健脾、益腎、養心，每多相關，應結合應用。分陰陽：陽虛者

溫陽益氣，陰虛者滋陰填精，陰陽兩虛者陰陽兩顧

納氣歸腎——腎為氣之根，納氣歸元，使根本得固

三、證治分類

（一）實喘

1．風寒壅肺證

癥狀——咳喘氣逆，呼吸急促，胸部張悶—風寒客肺，邪氣壅實，肺氣不宣

痰多稀薄而帶泡沫，色白質粘—寒邪傷肺，津聚成痰

兼頭痛、鼻塞、無汗、惡寒、發熱—風寒襲表，皮毛閉塞

舌苔薄白而滑，脈浮緊—風寒在表之證

證機概要——風寒上受，內舍於肺，邪氣壅實，肺氣不宣

治法——宣肺散寒

方葯——麻黃湯合華蓋散前方解表宣肺平喘，用於風寒襲肺，肺氣失宣喘咳

無汗，寒熱身痛。後方宣肺化痰，用於喘咳胸悶，痰氣不利者

前者解表散寒力強；後者降氣化痰功著

常用藥物——麻黃、紫蘇—溫肺散寒

半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前—化痰降氣平喘

加減——表證重者—加桂枝、白芷、細辛

寒痰阻肺，痰白清稀量多泡沫—加細辛、生薑、白芥子、陳皮

咳喘重，胸滿氣逆—射干、前胡、厚朴、紫菀

變證——①外寒內飲—咳嗽喘息，痰多稀薄色白泡沫，形寒肢冷，背冷，口渴

或渴喜熱飲，惡寒發熱、無汗，舌淡苔白滑，脈弦緊—方用小青龍湯

②寒邪束表，肺有鬱熱，或表寒未解，內已化熱，熱郁於肺：喘咳上

氣息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身熱，煩悶口渴，有汗或無汗，舌

質紅，苔薄白或黃，脈浮數或滑者—麻杏石甘湯加加味：加黃芩、

栝蔞、桑白皮、葶藶子、知母、半夏等

2．表寒肺熱證

癥狀——喘逆上氣，息促、鼻煽—邪熱郁肺，肺失宣降，氣逆於上

咳而不爽，吐痰稠粘—痰熱內蘊

胸脹或痛—熱傷肺絡

形寒，身痛，無汗，苔薄白—風寒在表

身熱，口渴，汗出，煩悶，苔黃，脈浮數或浮滑—里熱已盛，傷津

證機概要——寒邪束表，熱郁於肺，肺氣上逆計劃性

治法——解表清里,化痰平喘

代表方——麻杏石甘湯加減本方宣肺泄熱、降氣平喘，適用於外

有表證，肺熱內郁，咳喘上氣，目張睛突，惡寒發熱，脈浮大者

常用藥——麻黃—宣肺解表

黃芩、桑白皮、石膏—清泄里熱

蘇子、杏仁、冬花、半夏—降氣化痰

加減——表寒重—加桂枝。痰熱重—加栝樓、貝母。痰鳴息涌—葶藶子、射干

3．痰熱郁肺證

癥狀——喘咳氣涌，胸部脹痛，痰稠粘色黃—邪熱壅肺，蒸液成痰，肅降無權

或有血痰—熱傷肺絡

伴胸中煩悶、身熱，有汗，口渴喜冷飲，咽干，面紅—痰熱壅盛

尿赤便秘—熱盛於里

苔薄黃、黃膩，脈滑數—痰熱之徵

證機概要——邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅

治法——清熱化痰，宣肺止咳

方葯——桑白皮湯本方清熱肅肺化痰。用於喘急，胸膈煩悶，痰粘色黃

咯吐不利者

方解——桑白皮、黃芩、黃連、梔子—清泄肺熱—魚腥草、公英、雙花、連翹

杏仁、貝母、半夏、蘇子—化痰利氣—知母、射干、栝樓皮、地龍

加減——①痰多粘稠—加栝樓、海蛤粉；②喘不得卧，痰涌便秘—加大黃、葶

藶子；③痰黃有腥味—加魚腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子；④身

熱甚—加石膏、知母、金銀花

臨證參考——痰熱哮喘要診察有無便燥（李賀林）：臨床多見痰熱阻肺引起的哮

喘氣急諸症，當並存便結不通時，採用清肺兼通腑攻下法，則療

效顯著。痰熱阻肺易見食少、大便燥結不通，糟粕久留、腑氣不

通更影響肺氣的肅降，二者互相關聯、互為因果。

4．痰濁阻肺證

癥狀——喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利—中陽

不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺氣失降

兼嘔惡納呆，口粘不渴—痰濕中阻，肺胃不和

苔白厚膩，脈滑、濡—痰濕之證

證機概要——中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失宣降

治法——祛痰降逆，宣肺平喘

代表方——二陳湯合三子養親湯二陳湯為治痰之通用方，廣泛用於痰濕

阻肺，咳嗽痰多；三子養親湯降氣化痰，適用於咳喘氣逆，胸滿痰多

前者重點在胃，痰多脘痞者適用；後者重點在肺，痰壅氣急者宜之

方解——二陳湯—燥濕化痰，理氣和中；三子養親湯—豁痰利氣平喘

酌加蒼朮、厚朴（二陳平胃散）、枳殼、紫菀、冬花、旋覆花

臨證參考——痰濕之患，既可由氣滯而致，又可導致氣滯，故治療時要注意順

氣，氣順則一身之津液亦隨之而順

5．肺氣鬱閉證

癥狀——每因情志刺激而誘發—郁怒傷肝，肝氣沖逆犯肺，失於肅降

發時突然，呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛、咽中如窒—肝氣犯肺、肺

氣鬱閉

常伴精神抑鬱，失眠心悸—心肝氣鬱，心神失寧

苔薄—無痰、寒、熱等

脈弦—肝鬱之候

證機概要——肝鬱氣逆，上沖犯肺，肺氣不降

治法——開郁降氣平喘

代表方——五磨飲子本方行氣解郁，用於情志不暢，肝氣上犯於肺而致胸

悶氣憋，喘急，咽中如窒

常用藥——檳榔—行氣導滯，破氣降逆

沉香—降氣平喘。既可降逆氣，又可鈉腎氣，使氣不復上逆

木香、枳實、烏葯—疏肝順氣，加強開郁之力—厚朴

蘇子、金沸草、代赭石、杏仁—降逆平喘

加減——肝氣鬱滯重—加柴胡、鬱金、青皮等以增強疏肝理氣之功

氣滯腹脹，便秘—加大黃以降氣通腑（六磨湯）

心悸失眠—加百合、酸棗仁、合歡花（皮）、遠志

精神恍惚，悲傷欲哭—合甘麥大棗湯以寧心緩急

臨證備要——在本證治療中，宜勸慰病人心情開朗，配合治療

附：水凌心肺職

癥狀——喘咳氣逆，倚息難以平卧，咯痰稀白—陽虛水泛，上凌心肺，宣降失

心悸—水飲凌心，心氣受抑

面目肢體浮腫，小便量小—心腎陽虛，氣不化水，水濕泛濫

怯寒肢冷，面青唇紫—陽虛不溫，水停血瘀

舌胖暗，苔白滑，脈沉細—水飲淤血之象

治法——溫陽利水，泄壅平喘

方葯——真武湯合葶藶大棗瀉肺湯+澤蘭、益母草、桂枝、北五加皮、桑白皮

方解——真武湯—溫陽利水；葶藶大棗瀉肺湯—瀉肺除壅

也可用葶藶大棗瀉肺湯合小青龍湯

藥理研究——附子：含有強心成分，每日用量6—12克，水煎服，治心衰時先

煎30—60分鐘。毒性反應：口麻、噁心嘔吐、心率紊亂、血壓下

降。北五加皮—含有多種強心甙，具強心利尿、祛風除濕的作用。

有類似毒毛旋花G素樣作用，粗製品效價比毒毛G約低1/10，屬

遲效性強心甙。常用量6—10克，入湯劑。副作用：噁心嘔吐、

腹脹、心動過緩

其它強心藥—羅布麻根、萬年青、葶藶子、蟾酥、福壽草、鈴蘭、玉竹、

枳實、夾竹桃

（二）虛喘

1．肺氣虛耗證

癥狀——喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲—肺虛不能主氣

咳聲低弱—肺氣不足

痰吐稀白—氣不化津

自汗畏風—肺虛衛外不固

咳嗆，痰少質粘，煩熱口渴，咽喉不利，面顴潮紅，苔剝，脈細數—

肺陰虧耗，陰虛火旺，燥熱內生

舌質淡紅，脈軟弱—肺氣虛弱之象

證機概要——肺氣虧虛，氣失所主。或肺陰也虛，虛火上炎，肺失清肅

治法——補肺益氣養陰

代表方——生脈散合補肺湯加減前方益氣養陰，以氣陰不足為宜

後方補肺益氣，治短氣喘咳，少氣不足以息等肺腎氣虛之證

常用藥——人蔘、黃芪—補益肺氣—党參

熟地、五味子—補腎斂肺納氣—冬蟲夏草

桑白皮、紫菀—化痰止咳

加乾薑、半夏溫肺化痰，陳皮、厚朴行氣消痰，降逆平喘

加減——氣陰兩虛（咳嗆痰少質粘，煩熱口乾，面色潮紅，舌紅苔剝，脈細數

加用沙參、玉竹、百合、訶子

咳逆，咯痰清稀—紫菀、冬花、蘇子、鐘乳石（溫肺止咳定喘）

痰粘難出—加貝母、栝蔞、桔梗、百部、桑白皮

臨證備要——中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜—配合補

中益氣湯，補脾養肺，益氣升陷

2．腎虛不納證

癥狀——喘促日久，呼多吸少，氣不得續，動則喘甚—久病肺虛及腎，肺不主

氣，腎不納氣

小便常因咳甚而失禁或尿後餘瀝—腎虛不固

形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗腫、舌淡苔薄，脈沉弱—真

陽衰微，肢體失溫，水濕泛濫

或見喘咳，面紅煩躁，口咽乾燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細

—肺腎陰虛，虛火偏旺，陰津虧損，燥熱內生

證機概要——肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納

治法——補腎納氣

代表方——金貴腎氣丸合參蛤散加減

常用藥——金貴腎氣丸—溫補腎陽，用於喘息短氣，形寒肢冷、跗腫

六味地黃丸—補腎精；桂、附—溫補腎陽

參蛤散—納氣補腎。用於喘咳乏力，動則為甚，吸氣難降者

人蔘—大補元氣；蛤蚧—補肺益腎，納氣定喘

酌加山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、仙茅、仙靈脾、沉香、紫石英以溫腎納氣平喘

加減——腎陰虛—七味都氣丸合生脈散加減（滋陰納氣）：生地黃、天麥冬、龜

版膠、當歸；五味子、訶子

兼血瘀者—加桃仁、紅花、川芎、水蛭、僵蠶

變證：

上實下虛——喘咳痰多，氣急胸悶，苔膩—化痰降逆，溫腎納氣—蘇子

降氣湯。或用全真一氣湯蛻化方（王文鼎）：人蔘30—60

熟地黃30山萸肉12麥冬15五味子3懷牛膝10白芥子6

生薑6片。人蔘小劑量其性升浮，大劑量下沉

臨證備要——食果丹治虛喘（張百慶）：栗子（先煮去皮）、核桃肉、花生米、

黑芝麻、大棗泥、柿餅各200g，生薑、炒桃仁各50g，炒杏仁、

生山楂各100g。上藥在一起搗爛，放在籠里蒸熟，作成丸，

每丸50g，隨每餐服1丸，日3次。

3．正虛喘脫證

癥狀——咳逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平卧—肺氣欲絕

稍動則喘劇欲絕—動則氣耗

心慌動悸，煩躁不安，面唇青紫，汗出如珠—心腎陽衰，喘汗欲脫

脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清—陽氣衰竭

證機概要——肺氣欲絕，心腎陽衰

治法——扶陽固脫，鎮攝腎氣

方葯——參附湯送服黑錫丹3—4.5g，蛤蚧粉1.5g喘

前方扶陽固脫；後方鎮攝腎氣；蛤蚧溫腎陽，散陰寒，降逆氣，定虛

常用藥——人蔘、黃芪、炙甘草—補益肺氣

山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧粉—攝納腎氣

龍骨、牡蠣—斂汗固脫

氣陰兩竭——呼吸微弱，間斷難續，或嘆氣樣呼吸，汗出如洗，煩躁內熱，口

干顴紅，舌紅無苔，或光絳而紫赤，脈細微而數，或散或芤—益

氣救陰防脫—生脈散加生地、山萸肉、西洋參。汗多—加煅龍、

牡；陰竭陽脫—加附子、肉桂

名老中醫經驗

（1）椒目「劫喘」（陳孝伯）：《丹溪心法》、《丹溪手鏡》、《脈因證治》在哮喘門均提及「諸喘不止」，用椒目以劫喘，「劫」者，「強取」之義。用法：將椒目研粉，每次服３克，每日３次，吞服或裝膠囊，也可柞油製成膠丸，每丸含２００ｍｇ，日服３次，每次３－５丸。特點：起效快，５分鐘即可見效；臨床療效好：７８６例，有效率８７.1%，顯效率57.9%；運用範圍廣：支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、心源性哮喘、肺氣腫等。

（2）山萸肉擅治虛喘（俞慎初）可納氣固脫（張錫唇純經驗），此葯善於函陰斂陽，對於肝腎本虛，陰陽之氣行將渙散的虛喘欲脫具有特效。也可用山萸肉60g，生龍牡各30g，生杭芍18g，党參12g，炙甘草6g，水煎服，並常服山萸肉調理。

（3）咳、喘、哮證治瑣談（程門雪）定喘要分虛實，實喘用蘇杏二陳湯，重則用三子二陳湯；虛喘用金水六君煎，治喘咳痰多，舌苔光而痰有鹹味者，往往有效。若胃口不好，便溏者，用六君子湯。又虛喘還可隨證加紫衣胡桃、五味子、坎（臍帶）、紫河車、蛤蚧、鐘乳石等。（《當代名醫精華。咳喘專輯》）

第五節肺癰

定義

肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病症，屬內癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相間為主要特徵。

發病與流行

多發於青壯年，男性多於女性，發病率農村高於城市。

歷史沿革

1．肺癰病名首見於《金貴要略。肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，並對病因病機、脈證、治療及預後作了全面的論述。

病因病機：病起於風熱傷肺，成癰機理——熱壅血瘀。

臨床表現：「咳而胸痛，振寒脈數，咽干不渴、時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥」。

治療：未成膿——瀉肺去壅——葶藶大棗瀉肺湯；已成膿——排膿解毒——桔梗湯。

判斷預後：「始萌可救，膿成則死」。

2．《諸病源候論》強調正虛感邪的致病原因，在《金貴》基礎上又提出了風寒傷肺，並與正虛有關。

3．《備急千金要方》創用葦莖湯以清肺排膿，活血消癰，為後世治療本病的要方。

4．《醫學綱目。卷十九》：「肺癰者，由食啖辛熱炙博，或酣飲熱酒，灶熱傷肺所致。」認為飲食不節為其病因之一。

5．清。張璐《張氏醫通。肺癰》強調「肺癰危正證乘初起時，極力攻之，庶可救療。」

6．清。沈金鰲。《雜病源流犀住燭》力主「清熱滌痰」為原則。

7．清。俞昌《醫們法律》倡議「以清肺熱，救肺氣」為要。有「清一分肺熱，即存一分肺氣」之說。

8．明。陳實功。《外科正宗。肺癰論》將肺癰分為初起、已成、潰後三個階段，在治療上提出：

初起——解散風邪，或實表清肺；

繼則——滋養肺陰，或降火益陰；

膿成——平肺排膿；

潰後——補肺健脾

範圍

肺膿腫

化膿性肺炎、肺壞疽、支氣管擴張症、支氣管囊腫、肺結核空洞伴化膿感染而表現為肺癰者，也可參照本節辨證論治。

病因病機

一、病因

1．感受風熱

風熱——口鼻、皮毛→肺

風寒→肺→未得及時表散→郁而化熱→邪熱熏灼於肺→肺失清肅→熱壅血瘀

（吸入性肺膿腫多屬此類因素）

2．痰熱素盛

飲食不節：平素嗜酒太過

恣食辛辣煎炸炙博厚味→釀濕蒸痰化熱→熏灼於肺→肺癰

肺臟宿有痰熱、它臟痰濁瘀熱蘊結日久→上干於肺→肺癰

（繼發性、血源性肺膿腫多屬此類病因）

勞累過度、正氣虛弱——衛外不固→外邪乘虛侵襲→內外合邪→肺癰

（西醫學認為，約有23%-29.3%的肺膿腫患者無明顯誘因，可能在受寒、極度疲勞等因素影響下，由於全身免疫狀態與呼吸道防禦機能低落，在深睡時吸入口中的分泌物所致。）

二、病機

1．病位在肺，病理性質屬實、屬熱

主要表現為邪盛的實熱證候：痰熱、淤血鬱結、血敗肉腐、成癰化膿。膿瘍潰後方見陰傷氣耗之象。

2．基本病機——邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡，血滯為瘀，而致痰熱與

淤血互結，醞釀成癰，血敗肉腐化膿，肺絡損傷，膿瘍內

潰外泄

成癰化膿的病理基礎——熱壅血瘀。血瘀則生熱，血敗肉腐而成膿

《柳選四家醫案。肺痿肺癰門》：「肺癰之病，皆因邪瘀阻於肺絡，久蘊生熱，蒸化成膿。」

3．病理演變過程有四期

（1）初期（表證期）——風熱（風寒）之邪犯肺，表衛失和，肺失宣降

→惡寒、發熱、咳嗽（西醫：炎症期，病灶部位發生炎性浸潤，充血腫脹）

（2）成癰期——熱壅血瘀，醞釀成癰：邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，醞釀成癰—高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛

（此為肺組織壞死形成膿腫階段）

（3）潰膿期——血敗肉腐成膿：痰熱與淤血壅阻肺絡，血敗肉腐，化為癰膿，繼則肺損絡傷，膿瘍內潰外泄—排除大量腥臭膿痰或膿血痰

（此期壞死組織液化，膿腔破潰，膿液通過氣道排出）

（4）恢復期——邪去正虛，陰傷氣耗：膿瘍潰後，邪毒漸盡，病情趨向好轉，但因肺體損傷，故見邪去正虛，陰傷氣耗

（此期壞死組織逐漸排凈，膿腔消失，健全肺組織膨脹填補缺損）

慢性肺膿瘍——膿毒不凈，邪戀正虛：常致遷延反覆，日久不愈，病勢時輕時重，而轉為慢性

（此時，膿腔部位仍有炎症存在，膿腔周圍纖維組織增生，腔壁增厚，難於癒合）

4．病情順逆的判斷

潰膿期是病情順逆的轉折點：

（1）順證——潰後聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，坐卧如常，脈象緩滑

（2）逆證——潰後音啞無力，膿血如敗鹵，腥臭異常，氣喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，飲食少進，身熱不退，顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急——肺葉腐敗之惡候

診查要點

一、診斷依據

1．臨床表現急性起病，突然寒戰高熱，咳嗽胸痛，咯吐粘濁痰，經10天左右，咯吐大量腥臭膿痰，或膿血相間，身熱遂降，症情好轉，經數周逐漸恢復。

如膿毒不凈，持續咳嗽，咯吐膿血腥臭痰，低熱，消瘦，則轉成慢性。

2．驗痰法

膿血濁痰吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰（《醫燈續焰。肺癰脈證》；《醫學入門。肺癰痿》）

3．驗口味

嚼生黃豆或飲生豆汁不覺腥者為肺癰。（《壽世保元。肺癰》、《張氏醫通。肺癰》）

4．體征

可見舌下生細粒（《外科全生集。肺癰肺疽》）。

慢性患者可見「爪甲青紫帶彎」，指端呈鼓槌樣。

膿腫接近胸壁部位者——叩診可呈濁音，聽診呼吸音減弱，或聞及濕羅音音。

二、相關檢查

1．WBC+DC：均可增加。

2．病源學檢查：痰培養可參考，可靠的方法是避開上呼吸道直接至肺膿腫部位或引流支氣管內採樣。懷疑血源性肺膿腫者作血培養；伴有膿胸或胸腔積液者作胸液病源學檢查。

3．影象學檢查：X線檢查可見肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面，或見兩肺多發性小膿腫。也可作胸部CT掃描。

4．纖維支氣管鏡檢查：有助於發現病因、明確病原體，並可據之進行細菌葯敏試驗。若為支氣管腫瘤，可摘取作活檢。

三、病症鑒別

1．肺癰與痰熱蘊肺證

痰熱蘊肺證肺癰

病機氣分邪熱動血傷絡瘀熱蘊結成癰，釀膿潰破

病勢較輕較重

癥狀咯吐黃稠膿痰、量多咯大量腥臭膿血濁痰

夾血色

聯繫痰熱蘊肺遷延失治，邪熱進一步瘀阻肺絡，也可發展為肺癰

2．肺癰與風溫

風溫——起病急，以發熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛，與肺癰相近

肺癰——高熱振寒，咯吐濁痰、喉中有腥味明顯

風溫——多在氣分而解，如經1周身熱不退，或退而復升，咯吐濁痰—應進一

步考慮肺癰之可能

辨證論治

一、辨證要點

本病為熱毒痰瘀蘊肺，成癰釀膿，屬於邪盛的實熱證。

初起及成癰期——熱毒瘀結在肺，邪盛正實

潰膿期——大量腥臭膿痰排出後，因痰熱久蘊，肺之氣陰耗傷——虛實夾雜證

恢復期——陰傷氣耗，兼餘毒不凈

二、治療原則

（一）祛邪為原則——清熱解毒，散結消癰、化瘀排膿

清熱解毒——熱毒為本病之因，整個病程都應重視清熱解毒

散結消癰——要力爭在未成膿之前予大劑清肺散結消癰之品以求消散

化瘀排膿——膿已釀成則為熱毒盤踞之根，膿凈則毒去，在潰膿期須遵循「有膿必排」的原則，著重排膿以祛邪毒

（二）審病程，分階段論治

初期——風熱侵犯肺衛——清肺散邪

成癰期——熱壅血瘀——清熱解毒，化瘀消癰

潰膿期——血敗肉腐——排膿祛毒

恢復期——陰傷氣耗——益氣養陰

邪戀正虛——扶正祛邪

注意事項——①不可早用補斂，以免留邪，延長病程，即使見有虛象，亦當分

清主次，酌情兼顧

②本病不可濫用溫肺保肺葯，尤忌發汗損傷肺氣；還應注意保持

大便通暢

③癰膿流入胸腔者重：膿胸惡候：持續高熱，咳嗽困難，氣促胸

痛，面色蒼白，脈細數—預後較差。當予大劑清熱解毒排膿，正

虛者酌配扶正藥物。必要時可作胸腔穿刺引流

④如遷延轉為慢性，病程在3個月以上，經內科治療，肺部膿腔

仍然存在，有手術指征者，可轉外科處理

三、證治分類

1．初期

癥狀——發熱，微惡寒—風熱（寒）初客，衛表不和

咳嗽，胸痛，咳時尤甚，呼吸不利—邪熱蘊肺，清肅不行，絡脈痹阻

咯白色粘痰，痰量日漸增多—熱蒸津液為痰

口乾鼻燥—風熱上犯

苔薄黃，脈浮滑而數—風熱表證之象

證機概要——風熱外襲，衛表不和，邪熱壅肺，肺失清肅

治法——疏風散熱，清肺化痰

代表方——銀翹散加減本方疏風清熱，輕宣肺氣，用於肺癰初起，惡寒

發熱，咳嗽痰粘

常用藥——銀花、連翹、竹葉、蘆根—疏風清熱解毒

桔梗、貝母、牛蒡子、前胡、甘草—利肺化痰

加減——方中可加魚腥草、蒲公英、黃芩、金蕎麥根（可以收到及時消散，不

致發展成肺癰的療效）

表證重—加薄荷、淡豆豉（疏風清熱）

痰熱壅肺，咳痰甚多—杏仁、浙貝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷葉

胸痛，呼吸不暢—栝樓皮、鬱金、桃仁

臨證備要——本病不同於普通風熱感冒，治療時針對風熱之邪，用辛涼疏散法

以外，還要注意宣暢肺氣及清熱解毒。方中銀、翹用量宜大，連

翹15-30g，銀花30-50g。煎藥時間不宜過長。病重者可加服1劑，

6小時服1次。

2．成癰期

癥狀——身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱不寒，汗出煩躁—邪熱入里，熱毒

內盛，正邪交爭

咳嗽氣急，胸滿作痛，轉側不利—熱毒壅肺，肺氣鬱閉，肺絡不和

咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉中有腥味—痰濁鬱熱，鬱蒸成癰

口乾咽燥—內熱壅盛，津液耗傷（如渴不欲飲，為熱入血分）

苔黃膩，脈滑數—痰熱內盛

證機概要——熱毒蘊肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，醞釀成癰

治法——清肺解毒，化瘀消癰

代表方——千金葦莖湯合如金解毒散加減見長

前方重在化痰清熱，通瘀散結消癰；後方則以降火消毒，清肺消癰

常用藥——葦莖、冬瓜仁、苡仁—清肺泄濁排膿。

桃仁—通瘀散結

黃芩、黃連、黃柏、梔子—瀉火解毒

桔梗、甘草—宣肺排膿

酌加金銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、地丁、。用量宜大，20-30g。

加減——高熱、心煩、口渴、汗多、尿赤，脈洪數有力—加石膏、知母，融辛

涼、甘寒、苦寒於一爐，增強清熱瀉火之力

肺傷絡損而胸痛—加乳香沒藥、赤芍、鬱金、絲瓜絡（通瘀和絡）

咯痰黃稠量多—加桑白皮、射干、栝樓、海蛤殼（清熱化痰）

痰濁膿血壅肺，咯痰濃濁量多，不能平卧—加葶藶子、大黃（瀉肺通

腑泄濁）

熱毒蘊結，咯膿濁痰，腥臭—犀黃丸，3-5g，日2次

臨證備要——本期熱盛血瘀已醞釀成癰，必須注意攻其壅塞。喻昌曰：「肺癰毒

結有形之血，血結者宜驟攻。」痰熱壅肺，痰瘀熱毒互結而胸脅脹

滿、呼吸急促者，當予大劑清肺消癰之品，可加大桔梗、魚腥草

等劑量，以求癰腫消散。本期不宜補益之品，以免助邪資寇

3．潰膿期

癥狀——陡然痰量增多，咯吐大量膿血，或如米粥，腥臭異常—血敗肉腐，癰

膿內潰外泄

有時咯血—熱毒蘊結，肺絡損傷

胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能卧—膿毒蘊肺，肺氣不利

身熱面赤，煩渴喜飲——熱毒內蒸

舌質紅或絳，苔黃膩，脈滑數—膿毒內盛，熱壅營血

證機概要——熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內潰，膿液外泄

治法——排膿解毒

代表方—加味桔梗湯加減本方清肺化痰，排膿泄壅，用於咳嗽氣

急，胸部悶痛，痰吐膿濁腥臭者

常用藥——桔梗—宣肺祛痰，排膿散結

苡仁、貝母、橘紅—化痰散結排膿

金銀花、甘草—清熱解毒—魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、蘆根

葶藶子—瀉肺祛壅

白芨—祛腐生肌，消癰止血

加減——咯血量多—加丹皮、梔子、藕節、白茅根、三七粉（吞）、白芨粉（吞）

痰熱內盛，煩渴，痰黃稠—加石膏、知母、天花粉

津傷明顯，口乾，舌質紅—加沙參、麥冬

氣虛無力托膿，氣短、自汗、膿出不暢—加生黃芪

若大量膿痰不消—魚桔苡貝湯（顧兆農）：魚腥草，入肺經，長於清熱解毒（鮮品搗汁沖服60-90）；苦桔梗，宣肺氣，祛痰排膿，20；生苡仁（30-45）、浙貝母（20）清熱、排痰、消膿。咯血多—加丹皮、梔子、白茅根、三七粉、白芨粉；津傷明顯，口乾舌質紅—加丹參、麥冬；氣虛不能托膿加生黃芪；膿液潰泄不暢，量少難出—加山甲、皂刺（咯血者禁用）

體位引流：極為重要，是縮短病程、提高治癒率的關鍵。可按照膿腫的不同部位採用相應體位，每日3次，每次15-30分鐘。如患者中毒癥狀太重，或大咯血時，暫不宜作膿腔引流。

備選方——千金葦莖湯加魚腥草、金蕎麥根、黃芩、敗醬草

臨證備要——①在癰膿甫潰時，蓄結之膿毒尚盛，邪氣仍實，決不能忽視膿毒

的清除。膿液是否能順利排出，是治療成敗的關鍵當選桔梗為主葯

桔梗為仲景治療肺癰主葯，能開提肺氣，宣肺祛痰（桔梗皂甙為強

力祛痰葯），可用較大劑量（15-25g），以加速排痰

②實驗證明，魚腥草、金蕎麥根是治療肺膿腫的有效藥物。魚腥

為三白草科植物，又名蕺菜，其部分有效成分具有揮發性，不宜

久煎，煮沸1-2分鐘即可，每日用量30-60g。其抗菌譜廣，對G+

球菌、G-桿菌均有明顯的抗菌作用，且毒性小

③南通中醫院用金蕎麥根治療肺膿腫，為今人的發現，有活血化

瘀、軟堅散結、清熱解毒等功能。藥理研究：從其根、莖中分離

得化合物A、B、C三種成分，其中化合物A為主要成分，稱為雙

聚原矢車菊甙元，是治療肺膿腫的有效成分，在前三期都可加用

一般用量30g

④在本期當防止發生大咯血：在潰膿期時，若病灶部位有較大

的肺絡損傷，可以發生大量咳血、咯血，應警惕出現血塊阻塞

氣道，或氣隨血脫的危象，當按「血證」處理，予急救措施

4．恢復期毒漸凈

癥狀——身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味也淡，痰液轉為清稀—膿

精神、食慾均見好轉—正氣漸復

胸脅隱痛，難以久卧—肺絡損傷，潰處未斂虛

氣短、自汗、面色不華、精神萎靡，舌質淡紅、苔薄、脈細—肺脾氣

低熱、午後潮熱、盜汗、心煩、口燥咽干、形體消瘦，舌質紅、脈細

數—陰虛內熱

證機概要——邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或為邪戀正虛

治法——清養補肺（益氣養陰，兼清余邪）

代表方——沙參清肺湯本方益氣養陰，清肺化痰，為肺癰恢復期調治之良方

常用藥——北沙參、白芨—養陰補肺

生黃芪、太子參—益氣生肌

桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合歡皮—化痰泄濁，排膿消癰

恢復期或者合用竹葉石膏湯，以清熱生津，益氣和胃

或用補肺粉（朱良春）：白芨240浙貝母90川百合90。偏陰虛—加麥冬、北沙參各60；偏氣虛者—炙黃芪、太子參各60。共研細末，加白糖調服，每次10，日3次。

加減——陰虛發熱—加十大功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮

脾虛，食納不佳，便溏—白朮、山藥、茯苓

肺絡損傷，咯吐膿血—加白芨、白蘞、合歡皮、阿膠

臨證備要——恢復期雖屬邪衰正虛，氣陰兩傷，應以清養補肺為主，扶正以托

邪，但仍須防其餘毒不凈，適當佐以解毒排膿之品

邪戀正虛

癥狀——咳嗽、咯吐膿血濁痰雖減，然日久不凈，胸痛不除，身熱纏綿。或痰

液一度清稀而復轉臭濁，病情時輕時重。面色不華，行瘦神萎，氣短、

自汗、盜汗，心煩口渴。舌紅苔少或黃，脈細數或虛數

治法——益氣養陰，排膿解毒

代表方——桔梗杏仁煎本方益氣養陰，排膿解毒，正虛邪戀者較宜

常用藥——百合、麥冬、阿膠—養肺滋陰

桔梗、甘草、杏仁、貝母、枳殼—排膿化痰

金銀花、紅藤、連翹、夏枯草—清熱解毒散結

加減——咯吐腥臭膿濁痰者，加魚腥草、敗醬草、金蕎麥根等

專方辨證論治

1．三仁化瘀湯金銀花、連翹、桃仁各15苡仁、魚腥草、白茅根各30

杏仁、黃芩、川貝母、甘草各10桔梗、丹皮各12。水煎服，日1劑。功用：清熱解毒，祛痰化瘀排膿。

2．清熱解毒湯金銀花、蒲公英、蘆根、敗醬草、紫花地丁、苡仁、魚腥草各30桔梗20知母、連翹各15桃仁10甘草6。每日1劑，分2次服。重證可倍量，分4次服。功用：清熱解毒，化瘀排膿。

3．黃芪湯生黃芪15魚腥草30赤芍、栝樓、生大黃（後入）各9丹皮、桔梗各6。水煎服，日1劑。功用：益氣托毒，消癰排膿。

預防調護

預防

1．寒溫適度，起居有節，已防外感

2．禁煙酒及辛辣之品，以免燥熱傷肺

3．及早治療，力求在成膿前得到消散，或減輕病情

調護

1．卧床休息，記錄體溫、脈象的變化、咳嗽的情況及痰的色、質、量、味。

潰膿後注意體位引流；大咯血者，防止窒息，或氣隨血脫

2．飲食宜清淡，多食蔬菜、水果；忌油膩厚味、及其它刺激、海腥發物

第六節肺癆

定義

肺癆是由於正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗以及形體逐漸消瘦為臨床特徵，具有傳染性的慢性虛弱性疾患。

肺癆有「三性」、「四大主症」：

三性——傳染性（癆蟲感染）

慢性（絕大多數由漸而起，呈急性發作者極少）

虛弱性（見全身虛弱不足之症）

四大主症——咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）

咯血（輕者為痰中帶血，重者大口咯血）

潮熱（下午發熱，傍晚為著，子時後減輕，上午涼爽）

盜汗（寐中汗出，寤時汗戢染然而止）

釋名

癆——義同勞，指勞損。因本病勞損在肺，故稱肺癆

別名具傳染性—屍注、鬼注、癆疰、蟲疰、毒疰、傳屍、飛屍

按癥狀特點而命名—骨蒸、勞嗽、伏連、肺痿疾、急癆、痿

自宋代始以「癆瘵」統諸稱

歷史沿革

1．戰國-三國時代，本病屬於虛勞、虛損、勞損等範疇。

《內經》對本病的臨床特點有記載，如《素問·玉機真臟論》：「大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱，脫肉破捆……肩髓內消」

《靈樞·玉版》：「咳，脫形，身熱，脈小疾」，均描述了肺癆的主症及其慢性消耗表現。

2．張仲景《金貴要略·虛勞病脈證並治》：「若腸鳴、馬刀、挾癭，皆為勞得之。」

3．華佗《中藏經傳屍》及葛洪《肘後備急方·治屍疰鬼注方》已認識到本病具傳染性。指出「死後傳之旁人，乃至滅門」。

4．唐·孫思邈《千金要方》把「屍疰」、「鬼注」列入肺臟病篇，明確了本病的病位在肺。《外台秘要·卷十六》：「肺癆熱，損肺生蟲」，「生肺蟲，在肺為病」。提出肺蟲致病說。

5．宋·陳言《三因方》與嚴用和《濟生方》均列「癆瘵」專篇，將肺癆與一般的虛勞區別開來。《濟生方》認識到本病具有「傳變不一，積年染疰，甚至滅門」的特殊性。

6．元·葛可久《十葯神書》是我國現存第一部治療肺癆的專著。明·龔居中《紅爐點雪》也是一部治療肺癆的專著。

7．《丹溪心法》強調「癆瘵主乎陰虛」，確立了滋陰降火的治療大法。《壽世保元》癆瘵指出本病病機的實質是「由相火上乘肺金。《醫學入門》指出本病有六大主症：「潮、汗、咳嗽，或見血，或遺精、泄。」並提出「殺蟲」、「補虛」兩大治療原則。

歷代中醫對肺癆的認識，大約可分為三個階段：

（1）漢以前認為本病屬於虛勞、虛損的範疇；

（2）從漢至唐代，認識到本病具有傳染性；

（3）宋代以後對病因病機認識及理法方葯日趨系統完善。

範圍

與西醫學中的肺結核病相同。

肺外結核病，具肺癆臨床特徵時，也可參考本病論治。

病因病機

一、病因

（一）感染「癆蟲」

直接接觸，或感受病者之氣，致癆蟲由口鼻侵入人體而發病

癆蟲入侵的條件—酒食、問病、看護、與患者朝夕相處、弔喪

癆蟲入侵是形成本病的外在因素

（二）正氣虛弱

1．稟賦不足

先天素質不強→小兒發育不充→癆蟲入侵

明·王倫〈明醫指掌〉：「小兒之癆，得之母胎」

2．酒色勞倦

酒色過度→重傷脾腎，耗損精血→正虛受感

憂思勞倦→傷脾→脾虛肺弱→癆蟲入侵

3．病後失調

大病、久病後—失於調治（麻疹、哮喘等）

外感咳嗽—經久不愈}→正虛感邪

胎產之後—失於調養

4．營養不良

生活貧困，飲食營養不足→體虛不能抗邪→易感癆蟲

上述病因，均能導致氣血不足，正氣虛弱成為癆蟲入侵和發病的重要條件。但也有在感染癆蟲後平時無明顯的癥狀，一旦由於上述種種因素，誘使病情發作或加重。

病機

1．發病

癆蟲感染與正氣虧虛互為因果：

①癆蟲感染是發病的重要條件，正虛是發病的基礎；

②病情的輕重與內在正氣的強弱也有重要關係；

③外因感染既是耗傷人體氣血的直接原因，同時又是反映病變發生髮展規律，區別於他病的特殊因素。

2．病位——主要在肺

生理—肺司呼吸，吸入天之清氣，呼出體內濁氣，職司衛外

病理—肺氣虛弱，衛外不強；其它臟器病變耗傷肺氣，導致肺虛→癆蟲有口鼻入侵→首先侵蝕肺體→乾咳、痰中帶血、喉嗆聲啞。故瘵疾中以肺癆多見

3．病變可以影響整體，傳及脾腎等臟

生理—臟腑之間相互資生、制約

病理—肺臟局部的病變，也必然會影響到其它臟器或整體—「其邪輾轉，乘於五臟」，其中以脾腎兩臟最為重要，常見肺脾同病或肺腎同病：

(1)肺脾同病

脾為肺之母，「脾氣散精，上歸於肺」（《素問經脈別論》）

肺虛→子盜母氣→脾虛→不能化精輸精以養肺→肺虛（土不生金）→肺陰虛、

脾氣虛並見→疲乏、食少、便溏

（2）肺腎同病

肺虛→腎失資生之源→腎虛→相火灼金，上耗母氣→肺腎兩虛（骨蒸、潮熱、男子遺精、女子月經不調）

肺虛—不能制肝；腎虛不能養肝→肝火偏旺（性情急噪易怒、脅痛）

肺虛—心火乘客；腎虛水不濟火→心火上炎（虛煩不眠、盜汗）

肺癆久延而病重——肺脾腎三臟交虧：

肺病及腎→腎虛不能助肺納氣

脾病及腎→脾不能化精以資腎（後天損及先天）

肺虛不能助心治節血脈之運行→氣虛血瘀→喘、悸、腫、紫紺

4．病理性質主要為陰虛，並可導致陰虛火旺，氣陰兩虛，甚則陰損及陽

因癆蟲蝕肺，肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤→主要表現為肺陰虧損

陰虛則生內熱→陰虛火旺；或陰傷氣耗→氣陰兩虛；甚則陰損及陽→陰陽兩虛

病理特徵——陰虛火旺

5．病理演變過程

初起——肺陰虧損為主；繼則——陰虛火旺，或氣陰兩虛

久延病重——陰損及陽→陰陽兩虛

6．轉歸、預後

正氣較強，病情輕淺，為時短暫，早期治療——可獲康復

正氣虛弱，治療不及時，遷延日久——演變惡化——虛弱癥狀：大骨枯槁，大

肉盡脫，肌膚甲錯，；喉瘡聲啞，咯血淺

紅色，似肉似肺；久瀉不能自止，腹部

冷痛，或有結塊；猝然胸痛，喘息聲高，

不能平卧；喘促短氣，口如魚口，面浮

足腫面色青晦；內熱不退，或時寒時熱，

汗出如水；脈小數疾者——惡候

急性發作——劇烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鮮血，寒熱如瘧——「急癆」、「百

日癆」——預後較差

診查要點

一、診斷依據

1．病史：有與肺癆病人的長期密切接觸史。

2．癥狀、體征：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗，形體逐漸消瘦

3．初期病人僅感倦怠乏力，乾咳、食欲不振，形體逐漸消瘦。

二、相關檢查

1．實驗室檢查：

結核菌檢查——痰中找到結核桿菌是確診肺結核的主要依據，也是制定治療方

案、考核療效、隨訪病情的主要治標。痰菌陽性—病灶是開放

性的，但陰性也不能否定結核及其傳染性。方法：直接塗片、

集菌塗片、培養法X

X線檢查——為早期診斷的主要方法，並能判斷病變的性質、範圍、部位、發

展情況和治療效果。X線表現有浸潤、乾酪樣變和空洞形成，均

屬於活動性病變

結核菌素試驗——陽性—受過結核菌感染，並不一定表示患病；強陽性—可作

為判斷活動結核的參考條件。結素試驗年齡越小診斷意義越

大，3歲以下兒童呈陽性反應，應視為活動性結核病。陰性

反應—基本上可排除結核菌感染，但要排除假陰性反應

其它檢查——ESR可增快（為活動性結核，可作為判斷療效的參考）；嚴重病例

可見貧血，急性粟粒性結核可有WBC增高或類白血病反應；纖支

鏡發現支氣管內膜結核及排除其它肺部疾病

三、病證鑒別

1．虛勞

虛勞肺癆

病因內傷虧損癆蟲侵襲

病機五臟陰陽氣血虧損陰虛火旺為病理特徵

五臟並重，以腎為主以肺為主，傳及脾腎等臟

癥狀五臟氣、血、陰、陽虧損證候咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、形體消瘦

病證是多種慢性虛損證候的總稱具傳染性，是一個獨立的慢性疾病

2．肺痿

共同點——病位在肺，都以虛損證候為主要臨床表現

聯繫——肺癆後期可以轉成肺痿

肺痿——是由多種慢性疾患後期轉歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導致肺葉痿

弱不用；以咳吐濁唾涎沫為主症

肺癆——因於正氣虛弱，感染癆蟲所致，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、形體消

瘦為特徵

辨證論治

一、辨證要點

1．辯病性病位病變髒器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，

則表現為陰虛火旺或氣陰兩虛，甚至陰陽兩虛證候。

2．辨四大主症注意四大主症的主次輕重及其病理特點，結合其它兼證辨其證候所屬。

二、治療原則

歷史沿革

《丹溪心法》：「滋陰降火」

《醫學正傳》：「殺蟲」、「補虛」兩大原則

明汪奇石《理虛元鑒治虛有三本》：「理虛有三本，肺脾腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為一身之根，知斯三者，治虛之道畢矣。」強調了肺和脾腎在病理、生理上的整體關係。

基本原則——補虛培本，抗癆殺蟲

補虛陪元——增強正氣，提高抗病能力：重點補肺—補肺氣，益肺陰

補益脾腎，培補真元

滋陰為主—兼以降火、益氣、補陽

抗癆殺蟲——以絕其根本—病因治療

三、證治分類

1．肺陰虧損

癥狀——乾咳，咳聲短促，或咯少量粘白痰—陰虛肺燥，肺失滋潤

痰中帶血絲或血點，色鮮紅，胸部隱痛—肺絡損傷

午後手足心熱，皮膚干灼—陰虛則內熱

口乾咽燥—肺陰耗傷，津不上承

或輕微盜汗—陰虛火不太盛

疲倦乏力，鈉食不香—子病及母，脾氣虧虛，失於健運

舌邊尖紅，苔薄白，脈細數—陰虛之候

證機概要——陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡損

治法——滋陰潤肺

代表方——月華丸加減本方補虛抗癆，養陰潤肺止咳，化痰消瘀止血，

是治療肺癆的基本方。用於陰虛咳嗽、咳血者

常用藥——北沙參、天、麥冬—養肺陰

阿膠、生、熟地黃—滋腎陰

茯苓、山藥—補脾助肺

三七—化瘀止血（無痰血胸痛不用）；阿膠—養血止血

桑葉、菊花、川貝母—清肺潤肺止咳

百部、獺肝—抗癆殺蟲——功勞葉、律草

加減——痰中帶血—加仙鶴草、白茅根、白芨、藕節柏

骨蒸潮熱、五心煩熱—銀柴胡、胡黃連、青蒿、地骨皮、鱉甲、知、

盜汗多—龍骨、牡蠣、玉米須

咳嗽—馬兜鈴、杏仁、炙冬花

聲音嘶啞—訶子皮、木蝴蝶、鳳凰衣

胸痛—鬱金、絲瓜絡

臨證參考——滋陰為本病基礎治法，有滋肺陰與滋腎陰之別，由於金水相生，

故早期應滋養肺陰，也滋養腎陰；中晚期滋養腎陰為主，也兼養

肺陰。脾為後天之本，氣血生化之源，肺癆是一消耗性疾病，故

無論哪一階段，均須重視脾的功能。歷代治療肺癆名方，無不以

調補肺、脾、腎三臟為重點

2．虛火灼肺證為痰

癥狀——咳嗆氣急，痰少質粘，或吐痰黃稠量多—肺腎陰傷，虛火上炎，灼津

時時咯血，血色鮮紅—虛火灼傷肺絡

午後潮熱，骨蒸顴紅，五心煩熱—水虧火旺

盜汗量多—陰虛火盛，逼津外泄

心煩失眠，性急易怒—心肝火旺

胸脅掣痛—肝肺絡脈不和

男子遺精—相火偏亢，擾動精室

女子月經不調—沖任失養

形體日漸消瘦—陰精耗傷

舌干紅，苔薄黃而剝，脈細數—陰虛燥熱內盛

病機概要——肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內灼，絡損血溢治法——滋陰降火

代表方——百合固金湯合秦艽鱉甲散

前方滋養肺腎，用於陰虛陽浮，腎虛肺燥，咳痰帶血，煩熱咽干者

後方：滋陰清熱除蒸，用於陰虛骨蒸，潮熱盜汗等證子

常用藥——生、熟地黃、玄參—滋腎水——龜板、冬蟲夏草、五味

百合地百合、麥冬—養肺陰——南沙參、北沙參、玉竹

黃湯芍藥、當歸—平肝養血——阿膠

貝母、桔梗、甘草—清金化痰——百部、白芨

鱉甲、知母—滋陰清熱

秦艽鱉秦艽、地骨皮、青蒿、柴胡—清熱除蒸

甲湯當歸—補血和血

烏梅—斂汗止汗

加減——火旺較甚—加胡黃連、黃芩、黃柏

咯血—加丹皮、梔子、紫珠草、醋大黃、煅人中白，或和十灰散

血色紫暗成塊，伴胸脅刺痛—花蕊石、三七粉、血餘碳、鬱金

盜汗—煅龍牡、癟桃干、麻黃根、浮小麥

3．氣陰耗傷

癥狀——咳嗽無力，氣短聲低—肺脾兩虛

咯痰清稀色白，量較多—氣不化津

偶或夾血，或咯血，血色淡紅—肺絡損傷

午後潮熱、盜汗、顴紅、舌質淡紅，脈細數—肺陰虧耗

怕風、畏冷、神倦、自汗、納少、腹脹、便溏、面色恍白舌邊有齒痕

—肺脾氣虛

證機概要——陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺氣不清，脾虛不健

治法——益氣養陰

代表方——保真湯合參苓白朮散

方解——党參、黃芪、白朮、茯苓、甘草—補益肺脾之氣，培土以生金

當歸、白芍、生、熟地黃—滋陰養血

天、麥冬—養陰清熱

柴胡、地骨皮、知母、黃柏—清熱除蒸

五味子—斂肺補腎

蓮子心—清心除煩保真湯補氣養陰，兼清虛熱，主治肺脾

陳皮—理氣化痰氣陰耗傷，形瘦神倦，咳而短氣，勞熱

姜、棗—和營衛骨蒸等

參苓白朮散—健脾補氣，培土生金，主治食少腹脹，便溏，短氣，面

浮，咳痰清稀等症

加減——方中加百部、白芨補脾殺蟲蘇子、紫菀、冬花—止咳化痰

夾痰濕—半夏、橘紅、茯苓

咯血量多—山萸肉、仙鶴草、煅龍牡、參三七

勞熱、自汗、惡風—桂枝、白芍、紅棗合參、芪、草和營固表

骨蒸、盜汗—牡蠣、烏梅、鱉甲、地骨皮、銀柴胡

納少、腹脹、便溏—白扁豆、苡仁、蓮子、橘白

4．陰陽兩虛

癥狀——咳逆喘息，少氣，咯痰色白有沫—肺虛氣逆

或夾血絲，血色暗淡—肺絡損傷

聲嘶或失音—聲道失潤，金破不鳴

面浮肢腫，肢冷，五更泄瀉—脾腎陽虛

心悸、唇紫—肺病及心，心營不暢

口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經少、經閉—陰虛形體

失充，沖任失養

舌質光淡隱紫，少津，脈微細而數，或虛大無力—陰陽兩虛之徵

證機概要——陰傷及陽，精氣虛竭，肺、脾、腎三臟俱損

治法——滋陰補陽

代表方——補天大造丸溫養精氣，培補陰陽，用於肺癆五臟俱傷，

真氣虧損之證

方解——人蔘、黃芪、白朮、茯苓、山藥—補益肺脾之氣——五味子

當歸、白芍、熟地、枸杞子—培育陰精—麥冬、生地、阿膠、山萸肉

紫河車、龜板、鹿角—陰陽並補，厚味填精

遠志、棗仁—寧心安神

加減——腎虛氣逆，喘息—冬蟲夏草、訶子、鐘乳石（攝納腎氣）

心悸—紫石英、丹參、柏子仁

五更泄瀉—補骨脂、煨肉蔻，去地黃、阿膠等

臨證備要——本證屬於肺癆後期，正氣耗竭，陰陽並虧，治療大法雖為滋陰補

陽，平調氣血，但處方用藥時應掌握以下三個原則：①本著有「胃

氣則生，無胃氣則死」的原則，注意患者的食納情況，分別採取

平補或峻補。應佐以健脾和胃之品，如陳皮、砂仁、谷麥芽等。②

補劑既要持平，又要有所側重。如陰虛為主者，補陽葯宜減，以

防虛火上浮；陽氣虛者，滋陰葯應減，以免陰氣虛陷而洞泄。③

勿忘祛邪，同時抗癆殺蟲

常用抗癆中藥

大蒜、銀杏、律草、黃芩、黃連、地榆、石榴皮、貓爪草、連翹、苦參、

玉竹、黃精、穿破石、百部、夏枯草、金銀花、大薊根、蜈蚣、酒花素片、石吊蘭素片。

專方辨證論治

1．芩部丹（上海中醫藥大學附屬龍華醫院方）

黃芩18ｇ百部9ｇ丹參9ｇ。用於空洞型肺結核痰菌反覆陽性者。可作湯劑，或依此比例製成濃縮膏劑或片劑。

2．律草合劑（《實用中醫內科學》）

律草1500ｇ，百部、白芨各500ｇ夏枯草250ｇ白糖2000ｇ，反覆加水蒸餾濃縮至5000ｍｌ，每天50ｍｌ，分3次服。用於各型肺結核。

3．抗癆丸（《江蘇中醫雜誌》）

沙參、麥冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黃連、生地、白朮、甘草。用於浸潤型肺結核。

4．鐵破湯（《實用中醫內科學》）

鐵包金、穿破石、各30-60ｇ阿膠、白芨、栝樓、杏仁、百部、紫菀、枇杷葉各10ｇ。用於各型結核。

5．壁虎粉膠囊（《浙江中醫雜誌》）

壁虎放瓦上焙乾，研細，裝膠囊，每服3-6粒，日3次。用於肺、肺門淋巴結核及胸椎、腰椎結核。

6．白芨散（南京中醫藥大學附屬醫院方）

白芨、百部、牡蠣、炮山甲，等份研細，每服3-5ｇ，日3次。用於病情穩定者。

7．魚百片（《實用中醫內科臨床手冊》）

魚腥草、百部、穿心蓮、干蟾皮、金蕎麥。製片，每片0.35ｇ，每次4-6片，日4次。用於各型肺結核。

8．養陰固肺湯

百部、北沙參、麥冬、玉竹、山藥、花蕊市各15ｇ白芨、百合各30ｇ黃芩、梔子、酒大黃各9ｇ生地、玄參各12ｇ　三七3ｇ（沖）。水煎服，，每日1劑，連服30劑。功用：養陰潤肺，清熱止血。

9．肺寧湯

馬齒莧、忍冬藤、白茅根、連翹、瞿麥、紫石英、蒲公英、茺蔚子各12ｇ百部9ｇ大黃2ｇ木通3ｇ。水煎服，日1劑，分2次服。功用：殺蟲解毒，滋陰散結，祛邪通便。

10．益氣療肺湯

党參、白蘞各150ｇ、白朮、當歸、紫菀、川貝母、天麥冬、茜草、熟地各80ｇ白芨200ｇ黃芪、百部、山藥各100ｇ砂仁60ｇ胡黃連30ｇ　蛤蚧1對蜂蜜2000ｇ。諸葯共研細末過篩，煉蜜為丸，每丸約15ｇ重，每日3次，1次1丸。空腹服，1劑為1個療程。功用：益氣補精，滋陰潤肺。

　　　　１１．復方蜈蚣散

　　　　蜈蚣６００條　　參三七１００ｇ　　白芨、紫河車各２００ｇ　　百部、貓爪草各２０００ｇ　其中前４味研粉製成膠囊服用，後２味水煎，以上為１００天１個療程劑量。功用：抗癆扶正，活血散結。

　　　　預防與調護

　　　　應防重於治，接觸患者時，身配安息香，或用雄黃擦鼻；

飲食適宜，不可飢餓，體虛者，可服補藥。

既病之後—重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情志，體育鍛煉，忌辛辣刺激動火燥液之物。

第七節肺脹

定義

肺脹是多種慢性肺系疾患反覆發作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。嚴重者可出現神昏、驚厥、出血、喘脫等危重證候。

歷史沿革

1．《靈樞·經脈篇》首先提出肺脹病名，並指出病因病機及證候表現，指出本病是一虛實相間的複雜證候。如《靈樞·脹論》：「肺脹者，虛滿而喘咳。」《靈樞·經脈篇》：「肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳。」

2．《金貴要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》指出本病的主症是「咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。」《痰飲咳嗽病脈證並治》：「咳逆依息，短氣不得卧，其形如腫」。並提出治療方葯：越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯。

3．《諸病源候論·咳逆短氣候》提出肺站脹是由久病肺虛，又感外邪所致。

後世醫家多將本病附載於肺痿、肺癰之後，有時又散見於痰飲、喘促、咳嗽等門，在認識上不斷有所充實發展。

4．《丹溪心法·咳嗽篇》提出肺脹病理是痰瘀阻礙肺氣所致，可用四物湯加桃仁等治療，開活血化瘀治療肺脹之先河。

5．《醫學正傳·咳嗽》：「肺脹者，主收斂……用訶子為君。」強調了肺虛氣不斂降的一面。

6．張璐玉《張氏醫通》認為肺脹以「實證居多」，而李用粹《證治匯補·咳嗽》認為，肺脹「有氣散而脹者，宜補肺；氣逆而脹者，宜降氣；當參虛實而施治。」

範圍

慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、矽肺合併肺氣腫；慢性肺源性心臟病；重度陳舊性肺結核。肺性腦病—肺脹的危重證候

病因病機

一、病因

1．久病肺

內傷久咳、久喘、久哮、支飲、肺癆—遷延失治→痰濁瀦留，壅阻肺氣→氣之

出納失常→日久氣陰耗傷—發病基礎

2．感受外邪

肺虛久病—衛外不固→六淫外邪（生物、氣候、刺激性理化因子）反覆乘襲→

誘使本病發作→病情呈進行性加重

3．痰挾血瘀

病久肺虛，內有鬱結之痰→反覆感邪→肺氣鬱閉→血行無力→痰瘀互結肺，滯

留於心

二、病機

1．基本病機

久咳、久哮、久喘、肺癆、支飲—日久不愈，反覆感邪→久則肺虛，肺之主氣功能失常，影響呼吸出入，肺氣壅滯，還於肺間→肺氣脹滿，張縮無力，不能斂降→肺脹

2．病位主要在肺，繼則影響脾、腎，後期病及於心

（1）病變首先在肺

生理——肺主氣，開竅於鼻，外合皮毛，主司衛外

病理——邪從口鼻、皮毛入侵，首先犯肺

邪氣壅肺→肺氣宣降不利→咳、喘、哮，或津液失於輸布→痰濁→久

則肺虛，氣陰耗傷→肺之主氣功能失常—六淫乘襲，他臟之邪干肺→

肺脹

（2）日久累及脾腎

肺脾同病——肺病日久→子盜母氣→脾失健運→肺脾兩虛→脾虛不能散精上歸

於肺；肺虛不能輸布水精→痰濁

肺腎同病——生理：足少陰腎脈從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本；「肺

為氣之主，腎為氣之根」

病理：肺病日久→精氣耗損肺不主氣，腎不納氣→氣喘日益加重

（3）後期累及於心

生理——肺與心脈相通，同居上焦，肺朝百脈，肺氣輔助心臟治理、調節心血

的運行；心陽根源於命門真火

病理——久咳、久喘→治節失職→心營不暢→心脈瘀阻

腎虛命門火衰→病及於心→心氣、心陽衰竭；甚則喘脫

3．病理因素——痰濁、水飲、瘀血，且互為影響，相間並見

（1）病理因素以痰為先

病初——肺氣鬱滯，脾失健運，津液不化

日久——肺虛不能化津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸騰氣化→痰濁瀦留→喘咳

持續不已

（2）陽虛陰盛，氣不化津→為飲為水→①飲留上焦→迫肺則咳逆上氣，凌

心則心悸氣短。②痰濕困於中焦→納減嘔惡，脘腹脹滿，便

溏。③飲溢肌膚→水腫、尿少。④飲停胸脅、腹部→懸飲、

水臌

（3）久病由氣及血，可致血瘀

痰濁瀦留—病久勢深→肺虛失於治節→心氣、心營虛衰，無力推動血脈

→血行瘀滯→心動悸，脈結代，唇、舌、爪甲紫紺，頸脈動甚

肺脾氣虛，氣不攝血→咳血、吐血、便血

心脈不利→肝臟疏調失職→血郁於肝，鬱結脅下→徵積

（4）痰濁、水飲、瘀血交錯為患

痰、飲、水、濕同出一源，均為津液停積而成。

痰濁久蘊→寒化成飲

飲溢肌表→水

痰濁久蘊，肺氣鬱滯→心脈不暢→血郁為瘀→瘀阻血脈→「血不利則為水」

早期——以痰濁為主；漸而——痰瘀互見；終至——痰、瘀、水錯雜為患

4．病理性質——多屬本虛標實

外感誘發時——偏於邪實；平時——本虛

早期——由肺及脾、腎——多屬氣虛、陰虛

晚期——肺、腎、心為主——可氣虛及陽，或陰陽兩虛

正虛與邪實常互為因果：陽虛—衛外不固→痰飲難除

陰虛—外邪、痰濁易從熱化

5．病久因邪盛正虛，可發生痰迷心竅、氣不攝血、正虛喘脫等危象

痰濁壅盛、痰熱內擾→蒙塞神竅→煩躁、嗜水睡、昏迷

痰熱內閉，熱灼營陰→肝腎失養，陰虛火旺→肝火挾痰上擾→氣逆痰升，肝風

內動→肢顫、抽搐；迫血妄行→出血

6．轉歸與預後

因本病漸積而成，病程纏綿，經常反覆發作——難於根治

老年患者——發病後若不及時控制——易於發生變證：

氣不攝血——咳吐泡沫血痰，或吐血、便血

痰迷心竅、肝風內動——譫妄、昏迷、抽搐

喘脫——神昏、汗出、肢冷，脈微細欲絕——陰陽消亡危候

現代意義

阻塞性肺氣腫，為慢性支氣管炎、支氣管哮喘、塵肺、肺結核等損傷細支氣管，使通氣阻塞，肺組織彈性減退，容積增大所致。可分為瀰漫性肺氣腫、小葉中心性肺氣腫、灶性肺氣腫。臨床證候以咳嗽喘促，胸悶滿脹，後期肝腫大、水腫等為特徵。

診查要點

一、診斷依據

1．病史：有慢性肺系疾患多年，反覆發作，一般經10-20年形成。病程：時輕時重，纏綿不愈。多見於老年人。

2．誘因：外感、勞倦過度、情志刺激、炎熱、酗酒

3．臨床表現：咳、喘、痰、脹、瘀

4．兼證：心悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚則喘脫，或並發眩暈、鼓脹、徵積、神昏、譫語、驚厥、出血等。

5．體征：桶狀胸，雙肺聞及哮鳴音、痰鳴音、濕性羅音；心音遙遠；胸部叩診呈過清音。

二、相關檢查

1．X線檢查：輕度多無異常表現，隨著病情進一步加重，肺臟過度充氣，殘氣量增加；重度肺氣腫時，胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺透亮度增加，肺血管增粗、紊亂，右下肺動脈干擴張，右心室增大。

2．心電圖：右心室肥大，電軸右偏，順鐘向轉位，出現肺型P波。

3．血氣分析：低氧血症或合併高碳酸血症，PaO2↓，PaCO2↑；肺泡動脈氧分壓[P（A-a）O2]增大。

4．肺功能測定：（1）正常人20-30歲殘氣容積（RV）及殘氣容積占肺總量（TLC）百分比小於或等於25%，60—70歲者小於或等於40%，如超過標準時提示殘氣量增大，肺泡過度膨脹。

（2）最大通氣量：正常男性約104升，女性80升，如低於預定值的80%，則表示阻塞性通氣障礙。

（3）第一秒用力呼氣容積（FEV1）及1秒用力呼氣容積佔用力肺活量（FVC）百分比為83%±10%，低於70%時表示阻塞性通氣障礙。

（4）最大呼氣中段流速，正常人為2-4升/秒，肺氣腫時低於1.5升。

（5）最大呼氣流速—容積（MEFV）曲線的峰值與V50/V25（V50V25分別代表50%、25%肺活量最大呼氣量）減低。

（6）閉合容積占肺活量百分比（CV/VC%）及閉合容量占肺總量百分比（CC/TLC%）增大。

5．其它：血RT：RBC、HGB升高；WBC、N增高。血液流變學檢查：全血黏度和血漿黏度可增加。血生化：肝、腎功能可異常，血清電解質紊亂。CT可幫助了解肺氣腫的部位和嚴重程度；核素通氣血流灌注顯像可提供肺局部功能狀況，常不屬一般臨床診斷治療所必須。

三、病證鑒別

哮病、喘證——均以咳而上氣、喘滿為主症

哮病——呈反覆發作的一個疾病，以喉中哮鳴有聲為特徵

喘證——是多種急慢性疾病的一個癥狀，以呼吸氣粗困難為主要表現

肺脹——是多種慢性肺系疾病日久積漸而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫紺，胸腹脹滿，

肢體浮腫等癥狀

關係——肺脹可隸屬於喘證的範疇，哮與喘病日久不愈又可發展為肺脹

肺脹因外感誘發，病情加重時——還可表現為痰飲病中的「支飲」證

辨證論治

一、辨證要點

肺脹的本質總屬標實本虛，要分清標本主次，虛實輕重。

感邪發作時——標實——痰濁、瘀血，早期痰濁為主，漸而痰瘀並見並可兼見氣滯、水

飲錯雜為患。後期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實並重

平時——偏於本虛——氣（陽）虛、陰虛早期—氣虛、氣陰兩虛—病在肺、脾、腎

肺、脾、腎、心後期—氣虛及陽，陰陽兩虛—肺、腎、心

二、治療原則

基本原則——根據標本虛實，分別選用祛邪扶正

標實——祛邪——①祛邪宣肺（辛溫、辛涼）②降氣化痰（問溫化、清化）

③溫陽利水（通陽、淡滲）④開竅、熄風、止血

本虛——扶正——補益肺、脾、腎

益氣養陰、陰陽雙補

正氣欲脫—扶正固脫、救陰回陽

三、證治分類

1．痰濁壅肺證

癥狀——胸膺滿悶，短氣喘息，稍勞即著—肺脾虛弱，痰濁內生，上干於肺，

肺失宣降

咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫—肺脾氣虛，運化無力，氣不布津，痰

濁內生

畏風易汗——肺氣虧虛，衛外不固

脘痞納少，倦怠乏力—脾虛不運

舌暗，苔薄膩或濁膩，脈小滑—肺脾虛弱，痰濁內蘊之象

證機概要——肺脾虛弱，痰濁內生，上逆干肺，肺失宣降

治法——化痰降氣，健脾益肺

代表方——蘇子降氣湯合三子養親湯加減

二方均能降氣化痰平喘。蘇子降氣湯—偏溫，以上盛兼有下虛，寒痰喘咳為宜；三子養親湯—偏降，以痰濁壅盛，肺實喘滿，痰多粘膩為主

常用藥——蘇子、前胡—化痰降逆平喘—白芥子

半夏、厚朴、陳皮—燥濕化痰，行氣降逆—萊菔子

白朮、茯苓、甘草—運脾和中（當歸、生薑、肉桂—去掉不用）

杏仁、冬花、葶藶子

加減——外感風寒誘發，痰從寒化為飲，喘咳，痰多粘白泡沫，屬表寒里飲證

者—宗小青龍湯意加麻黃、桂枝、細辛、乾薑以溫肺化飲

飲郁化熱：煩躁而喘，脈浮—小青龍加石膏湯（兼清鬱熱）

痰濁夾瘀：唇甲紫暗，舌苔濁膩者—滌痰湯加丹參、地龍、桃、紅、

赤芍、水蛭

2．痰熱郁肺證

癥狀——咳逆，喘息氣粗，胸滿，目脹睛突—肺失清肅，肺氣上逆

痰黃或白，粘稠難咯—痰濁化熱，痰熱蘊肺

或伴身熱，微惡寒，有汗不多—外感風熱

口渴欲飲，尿黃，便干—鬱熱傷津

舌邊尖紅，苔黃或黃膩，脈數或滑數—痰熱壅盛之象

證機概要——痰濁內蘊，郁而化熱，痰熱蘊肺，清肅失司

治法——清肺化痰，降逆平喘

代表方——越婢加半夏湯或桑白皮湯加減

前方清肺泄熱，用於飲熱郁肺，外有表邪，喘咳上氣，目如脫狀，

身熱，脈浮大者；後方清肺化痰，用於痰熱壅肺，喘急胸滿，咳吐

黃痰，或粘白稠厚者

常用藥——麻黃—宣肺平喘

黃芩、石膏、桑白皮—清泄肺熱—魚腥草、公英、金蕎麥、銀、翹

杏仁、半夏、蘇子—化痰降逆平喘—栝樓皮、貝母、海蛤粉、風化硝

加減——痰鳴喘息，不得平卧—射干、葶藶子（瀉肺平喘）

痰熱傷津，口乾舌燥—天花粉、知母、蘆根

痰熱壅肺，腑氣不通，胸滿喘逆，大便秘結—加大黃、芒硝

陰傷而痰量已少者—減苦味藥物，加麥冬、沙參等

3．痰蒙神竅證

癥狀——神志恍惚，表情淡漠，譫妄，煩躁不安，撮空理線，嗜睡，昏迷—痰

迷心竅，蒙蔽神機

肢體潤動、抽搐—肝風內動

咳逆喘促，咯痰不爽—肺虛痰蘊

舌質暗紅或淡紫、或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細滑數—痰濁內蘊之象

證機概要——痰蒙神竅，引動肝風

治法——滌痰、開竅、熄風

代表方——滌痰湯加減本方滌痰開竅，熄風止痙，用於痰迷心竅

風痰內盛，神識昏蒙或嗜睡，痰多，肢體潤動

常用藥——橘紅、半夏、茯苓、甘草—燥濕化痰

膽南星、枳實、石菖蒲、竹茹—滌痰開竅熄風—遠志、鬱金

人蔘、生薑、大棗—益氣和中

另服安宮牛黃丸或至寶丹以清心開竅

備選方——菖蒲鬱金湯：

石菖蒲、鬱金、竹茹、竹瀝、玉樞丹—開竅滌痰醒腦

丹皮、梔子、連翹—泄熱除煩

燈心草、木通—利尿泄濁黃、竹瀝

加減——痰熱內盛：身熱，煩躁，神昏，譫語，舌紅苔黃者—加葶藶子、天竺

肝風內動：抽搐—鉤藤、全蠍、羚羊粉（吞）

血瘀明顯，唇甲紫紺—加丹參、紅花、桃仁

皮膚黏膜出血，咯血，便血鮮紅—水牛角、生地、丹皮、紫珠草

臨證備要——寒痰內閉可用三生飲或羚羊鉤藤湯加減，送服蘇合香丸。本證應中西醫結合搶救治療，可用清開靈注射液60ML+5%GS500ML，iVgtt，qd。

4．陽虛水泛證

癥狀——心悸，喘咳不能平卧—水飲凌心射肺

咯痰清稀—水化為飲]

面浮，下肢浮腫，甚則一身盡腫，腹部脹滿有水—陽氣虧虛，氣不化

水，水邪泛濫

脘痞，納差—脾陽虛衰，運化無力

尿少，怕冷—陽虛有寒，寒水內盛

面唇青紫，舌胖質黯，苔白滑，脈沉細—陽虛血瘀水停之象

證機概要——心腎陽虛，水飲內停

治法——溫腎健脾，化飲利水

代表方——真武湯合五苓散加減

前方溫陽利水，用於脾腎陽虛之水腫；

後方通陽化氣利水，配合真武湯可加強利尿消腫的作用

常用藥——附子—溫腎通陽，化氣行水—桂枝

茯苓、白朮、生薑—健脾滲濕利水—白朮、茯苓、豬苓、澤瀉

赤芍—活血化瘀——紅花、澤蘭、益母草、北五加皮

加減——水腫勢劇，上凌心肺，心悸，喘滿，依息不得卧—沉香、黑白丑、椒目、葶藶子

5．肺腎氣虛證萬年青根

癥狀——呼吸淺短難續，聲低氣怯，甚則張口抬肩，不能平卧—肺腎兩虛，不

能主氣、納氣

咳嗽，痰白如沫，咯吐不利—氣虛不能布津，津凝為痰

胸悶心悸，形寒汗出—心肺氣虛，陽不外達

腰膝酸軟，小便清長，或尿有餘瀝—腎氣虧虛，腎氣不固

舌淡或黯紫，脈沉細無力，或結、代—肺腎氣虛，肺失治節，不能帥

血，血液淤滯

證機概要——肺腎兩虛，氣失攝納

治法——補肺攝納，降氣平喘

代表方——平喘固本湯合補肺湯

前方補肺攝納，降氣化痰，用於肺腎氣虛，喘咳有痰者

後方補肺益氣，用於肺氣虛弱，喘咳短氣不足以息者

方解——平喘固党參、五味子、冬蟲夏草—補益肺腎之氣

本湯胡桃肉、臍帶、沉香、磁石—納氣歸腎

蘇子、款冬花、半夏、橘紅—燥濕化痰，降氣平喘

補肺湯人蔘、黃芪、五味子—補氣斂肺

熟地黃—滋陰補腎

紫菀、桑白皮—止咳化痰平喘

加減——肺虛有寒，怕冷，舌質淡—加肉桂、乾薑、鐘乳石

兼陰傷低熱，舌紅，苔少—加麥冬、玉竹、生地

氣虛瘀阻，頸脈動甚，面唇紫紺明顯—當歸、丹參、蘇木

喘脫危象—參附湯送服黑錫丹或蛤蚧粉（補氣納腎，回陽固脫）注射

劑：參附、生脈、參麥、參附青注射液可酌情選用

備選方——肺脾腎心虛—人蔘蛤蚧湯合八珍湯

肺腎陰虛—百合固金湯

肺腎氣陰兩虛—生脈散合麥味地黃湯

肺脾氣虛—補中益氣湯

預防與調護

預防：1．預防感冒

2．積極治療原發病

調護：1.注意保暖，防止外感

2．既病之後，及時恰當的治療

3．平時常服固本中成藥，增強正氣，提高抗病能力

4．禁煙酒、辛辣、生冷、咸、甜之品

其它療法

霧化吸入治療菖蒲霧化合劑：菖蒲、鬱金、丹參、黃芩、半夏、防己等。霧化吸入治療慢性阻塞性肺病，使其氣道分泌物特別是微痰栓得以排除，緩解了氣道的痙攣狀況，1秒量、最大呼氣流速、動脈血氧分壓增加，使肺通氣改善。也可以中藥濕化鼻導管吸氧治療。

專方辨證論治

一、慢性阻塞性肺氣腫

1．納氣定喘湯紫河車9g仙靈脾15g紫石英15g沉香4g潞党參10g生白朮10g茯苓12g炙甘草6g法半夏9g陳皮6g炒白芥子9g炒萊菔子9g炒蘇子9g，水煎服，日1劑。功用：溫補脾腎，化痰納氣平喘。

2．肺復康湯桃仁、紅花、川芎、杏仁各50g當歸、赤芍、麻黃、車前子各75g百部60g。加水煎煮2次，濃縮至500ml。每日服100ml，分早、中、晚飯後各服1次，連服2個月為1個療程。

3．喘咳定煎劑麻黃4g杏仁9g甘草3g法半夏9g陳皮6g茯苓10g當歸9g熟地10g。水煎服，日1劑。功用：化痰除飲，止咳平喘。

二、慢性肺心病

1．肺心平太子參、杏仁、益母草、莪術各15g生黃芪15-30g姜半夏、桃仁、澤蘭各10g葶藶子6-10g橘紅6-10g桔梗12g水蛭6g（研末沖服）。水煎服，日1劑。功用：補氣化痰祛瘀。本方標本兼治，扶正祛邪，能明顯緩解咳、喘、痰、腫、瘀等癥狀，改善機體功能和生活質量，還能有效地降低PaCO2，增加氧分壓，改善肺功能。

2．清肺湯款冬花、杏仁、百部、甘草、麥冬、桔梗、紫菀各10g，黃芩、蒲公英、知母各15g栝樓20g地龍、丹參、赤芍各12g。水煎服，日1劑。功用：清肺化痰，止咳平喘。對肺炎球菌、卡他球菌、甲型鏈球菌有抗菌作用，有抗組織胺作用，可促進纖毛運動和痰液引流，以止咳、化痰、祛痰，同時還能通過活血作用，改善微循環。

3．苓桂術甘湯或五苓散合真武湯加減茯苓20g桂枝、白朮、甘草、熟附片（先煎）各10g赤芍12g生薑6g，水煎服，日1劑，分2-3次服，6-8天一療程。

現代研究表明：附子的強心作用勝過洋地黃，乾薑、甘草能加強其治療作用，並減輕其副作用。附子與茯苓、白朮合用能起強心利尿的作用。臨床應用還表明能較明顯改善患者的二氧化碳瀦留。

第八節肺痿

定義

是指肺葉痿弱不用臨床以咳吐濁唾涎沫為主症，為肺臟的慢性虛損性疾患。

釋義

肺痿，又名肺萎。清尤在涇曰：「痿，萎也。如草木之枯而不榮」。。（《金貴要略心典》）。說明肺痿，肺葉痿弱是主要特徵。

歷史沿革

1．肺痿，首見於張仲景《金貴要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：「問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快葯下利，重亡津液，故得之。」

病位——肺，是肺自身之病

病因——外感熱邪，肺葉為邪熱熏灼所致

癥狀——咳吐濁唾涎沫，呼吸喘促

2．隋·巢元方重申肺痿之因系「傷於風邪」，「勞役大汗之後，或經大下而亡津液」。預後：肺痿見「欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者，難治」。治療：應用氣功導引。

3．唐孫思邈《千金要方·肺痿門》分為熱在上焦及肺中虛冷二類，治療分虛寒以生薑甘草湯，虛熱以炙甘草湯治，並同時用針灸、氣功治療。

4．王濤《外台秘要·咳嗽門》、《證治準繩·諸氣門》、《外科正宗·肺癰論》均認為肺痿為肺系病久咳不愈引起。

5．清張璐玉《張氏醫通·肺痿》將其治療要點概括為：「緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止濁唾，補真氣……散風熱」七個方面。脂在「以通肺之小管」，「以復肺之清肅」。

6．清沈金鰲《雜病源流犀燭·肺病源流》對肺痿的用藥宜忌作了補充：宜——養肺、養氣、養血、清金、降火；忌——升散、辛燥、溫熱

範圍

慢性肺實質性病變——肺纖維化，肺不張（肺萎陷）、肺硬化等

病因病機

一、病因

1．久病損肺

咳嗽、肺癆、肺癰、消渴、熱病→日久不愈→耗傷陰津→虛熱內生→消灼肺津，

變生涎沫→肺燥陰竭，肺失潤養→日漸枯萎

大病久病、內傷久咳、冷哮不愈、肺虛久喘、虛熱肺痿日久→肺氣日耗，漸傷

陽氣→肺虛有寒，氣不化津→津化為涎沫→肺失濡養，肺葉漸萎

2．誤治津傷

誤治—濫用汗、吐、下→重亡津液，肺津大虧→肺失濡養→肺痿

二、病機

1．基本病機——熱在上焦，肺燥津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養，肺葉枯萎

2．病理性質有寒、熱之分（肺燥津傷、肺氣虛冷）

（1）虛熱肺痿——本臟自病所轉歸；或失治、誤治或他臟之病導致

①熱在上焦→耗傷津液→陰虛生內熱，津枯則肺燥→肺失清肅→脾胃上輸之津液轉從熱化→煎熬而成涎沫

脾胃陰液耗傷→不能上輸於肺→肺失濡養→肺葉枯萎→肺痿

（2）虛寒肺痿——①肺氣虛冷→不能溫化、固攝津液→氣虛導致津虧②陰傷及

陽，氣不化津→肺失濡養→漸致肺葉枯萎

肺氣虛冷，不能溫化、布散脾胃上輸之津液→反聚為涎沫

肺失治節→「上虛不能制下」→膀胱失於約束→小便頻數，或遺尿失禁

3．病位——在肺，與脾、胃、腎等臟密切相關

脾氣虧虛→不能生化、布散津液

胃陰耗傷→胃津不能上輸養肺→土不生金→肺燥津枯，肺失濡養

久病及腎→腎氣不足，氣不化津；腎陰虧耗，肺失濡養→肺痿

4．轉歸預後

肺痿屬於內傷虛證——病情較重——遷延難愈

治療正確，調理適宜——病情穩定改善——帶病延年，或可治癒

治療不當，調攝失當——病情惡化——以至不治

張口短氣，喉啞聲嘶，咯血，皮膚乾枯，脈沉澀而急或細數無神——預後不良

診查要點

一、診斷依據

1．主症——咳吐濁唾涎沫：唾呈細沫稠粘，或白如雪，或帶白絲，咳嗽，

或競不咳，氣息短，或動則氣喘

2．兼症——面色恍白，或青蒼，形體瘦削，神疲，頭暈，或時有寒熱

3．有多種慢性肺系疾病史，久病體虛

二、相關檢查

1．X線檢查：是最可靠的診斷方法，可觀察病變程度、範圍，明確病因。肺萎陷：肺葉容積縮小，密度增高，臨近肺葉向胸膜移位。縱隔向患側移位，橫膈升高。

2．肺功能檢查、血氣分析——反應肺功能的狀況。肺功能異常可出現在臨床癥狀及X線改變出現以前，故有一定的診斷價值。如動態觀察肺功能，對療效評價、病情進展和判斷預後有一定參考價值。

3．肺核素掃描、支氣管肺泡灌洗、CT、核磁共振成像（MRI）等檢查有助於原發病的鑒別診斷。

三、病證鑒別

1．肺癰——咳而胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為主症，病性屬實屬熱

肺痿——以咳吐濁唾涎沫為主症，屬於虛證

聯繫——肺癰失治久延，可轉化為肺痿

2．肺癆——為癆蟲蝕肺所致，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為主症，具傳染性。肺癆後期也可轉化為肺痿

辨證論治

一、辨證要點

辨虛熱與虛寒：虛熱證——易於火逆上氣，常伴咳逆喘息

虛寒證——常見上不制下，小便頻數或遺尿

二、治療原則

補肺生津——虛熱—清熱生津，以潤其枯

虛寒—溫肺益氣而攝涎沫

兼表證—兼以解表：疏風、散寒、清熱

兼痰濁—祛痰、化痰；兼咳喘—止嗽、平喘

注意事項——①時刻注意保護津液，無論寒熱，不可妄投燥熱之品，以免助火

傷津，即使虛寒肺痿，亦必須掌握辛甘合用的原則。

②重視調補脾胃：脾胃為後天之本，肺金之母，培土有助於生

金。陰虛者—宜補胃津以潤燥，使胃津能上輸以養肺；

氣虛者—補脾氣以養肺體，使脾能轉輸精氣以上承

③腎為氣之根，司攝納，補腎可以助肺納氣

④慎用祛痰峻劑：肺痿屬虛，故一般忌用峻劑攻逐痰涎，犯虛虛實實之戒

三、證治分類

1．虛熱證

癥狀——咳吐濁唾涎沫，其質較粘稠—肺陰虧虛，虛火內熾，灼津為痰

或咳痰帶血—陰虛肺燥，咳傷肺絡

咳聲不揚，甚則音啞—肺津不足，金破不鳴

氣息喘促—肺失滋潤，宣降失職，肺氣上逆

口渴咽干，午後潮熱，皮毛乾枯—虛火內盛，陰虧津傷，皮毛失榮

舌紅而干，脈虛數—陰虛火盛，肺津不足之象

證機概要——肺陰虧耗，虛火內熾，灼津為痰

治法——滋陰清熱，潤肺生津

代表方——麥門冬湯合清燥救肺湯加減

前方潤肺生津，降逆下氣，用於咳嗽氣逆，咽喉乾燥不利，咳痰黏

濁不爽；後方養陰潤肺，清金降火，用於陰虛燥火內盛，乾咳痰少，咽癢氣逆

常用藥——太子參、甘草、大棗、粳米—益氣生津，甘緩補中

桑葉、石膏—清泄肺經燥熱

阿膠、麥冬、胡麻仁—滋肺養陰

杏仁、半夏、枇杷葉—化痰止咳，下氣降逆

加減——如火盛（虛煩，咳嗆，嘔逆）—去大棗，加竹茹、竹葉

咳吐濁粘痰，口乾欲飲—加天花粉、知母、貝母

津傷甚者—沙參、玉竹

潮熱—銀柴胡、地骨皮

備選方——生脈散加黃芩、百合、女貞子、白芍、浙貝母、竹茹、白芨

大補陰丸加黃芩、白芍、牛蒡子、馬兜鈴、杏仁

2．虛寒證

癥狀——咯吐涎沫，其質清稀量多—肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎

口不渴—肺虛有寒

短氣不足以息—肺氣虧虛

頭眩，神疲乏力，食少—脾氣虧虛，運化無力，精微不足，形體失養

形寒肢冷，面白虛浮—肺脾虛寒

小便數，或遺尿—肺虛不能通調水道

舌質淡，脈虛弱—肺氣虛寒

證機概要——肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎

治法——溫肺益氣

代表方——甘草乾薑湯或生薑甘草湯加減

前方辛甘合用，甘以滋液，辛以散寒；後方補脾助肺，益氣生津

常用藥——甘草、乾薑—溫補肺脾

人蔘、白朮、茯苓、大棗—甘溫補脾，益氣生津

加減——肺虛失約，唾沫多而尿頻者—益智仁

腎虛不能納氣，喘息短氣者—鐘乳石、五味子、蛤蚧粉（吞）

備選方——附陳杏薑湯、四逆湯加人蔘、半夏、茯苓（前方為經驗方：附子、陳皮、杏仁、生薑）

預防調護

預防

積極治療咳喘等肺部疾患，防止其向肺痿轉變

加強體育鍛煉；慎起居，生活規律，視氣候隨時增減衣服

時邪流行時，盡量減少外出，避免接觸病人

調護

注意耐寒鍛煉，適應氣候變化，增強肺衛功能

戒煙，減少對呼吸道刺激

飲食清淡，忌寒涼油膩

居處要清潔，避免煙塵刺激

明月清風調，高山流水音

治子期今不遇，誰識伯雅心

遠看山色碧，近聽水聲喧，

客去松留影，人來鳥不言。

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