平均每10名乳腺癌患者，只有1位選擇保乳……難道保乳真的會增加複發風險?

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乳腺外科/柳光宇

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按一些全乳切除的患者認為手術做得很徹底，反而忽視了後續的全身性治療。

乳腺癌是年輕女性中死亡率增長最快的癌症之一。

2008年，中國小於40歲的乳腺癌患者的比例占乳腺癌發病總數的12.56%；在上海，1990年到2007年間，小於40歲的乳腺癌患者比例佔全市乳腺癌發病總數的10%-20%。

乳腺癌患者的年輕化，讓保乳還是全切成為很多患者的糾結。其實，不論是全國範圍、還是經濟發達地區，乳腺全切術始終是乳腺癌患者的第一選擇：一項全國性的4981例乳腺癌手術調查顯示，採用了保乳手術的只有501例，佔比為10.06%；2008年北京市的調查數據，保乳手術佔比為24.3%；即便是在本院（刀先生註：復旦大學附屬上海腫瘤醫院），同樣也只有20%多。

是什麼樣的主觀認知和外部條件，導致了全切手術佔比如此畸高？難道保乳手術真的會增加複發風險嗎?

要我來說，所謂的保乳手術會增加複發風險，完全就是一個誤區；換句話說，乳腺切除手術，絕非範圍越大越好！

這個觀念在一些年紀較大的患者中比較根深蒂固，對於手術總希望做得越大越安心。其實，保乳手術的開展在世界範圍內已經有了幾十年的歷史，上個世紀九十年代才引入我國。雖然保乳相對全乳切除手術，其複發風險偏高，但配合放療，其複發風險能降到10%左右，而即便進行全乳切除，也不可能達到根治乳腺癌的目的，其複發率仍可能有2-5%。

就保乳手術的局部複發概率來說，施行保乳手術後未切除的乳腺部分，和對側乳房的複發概率是完全一樣的。難道為了降低這樣一點點比例，就要選擇把雙側乳腺全部切除嗎？

其實，對於提高患者的生存率而言，局部複發並不可怕，有效防範遠處轉移才是關鍵所在。

需要強調的是，這與保乳還是全切沒有必然聯繫，主要是由患者所患腫瘤類型決定的。而現代醫學已經可以對患者進行腫瘤類型的細分，醫生則據腫瘤分型報告，會針對不同類型腫瘤進行配套的綜合性治療。因此，保乳手術本身不會給患者最終生存率造成實質性影響，反而可以提升患者自信心，更好地參與社會生活。倒是有一些全切的患者認為自己已經將病灶切得非常乾淨，反而忽視了後續的全身治療。

那麼，為什麼絕大多數患者仍然堅持全切手術呢？我個人認為主要有以下幾個方面的原因——

1首先，患者易受從眾心理影響。

臨床中我碰到很多病人都希望保乳。但是，同一個病房裡面，90%的患友都切除了乳房，換位思考，你會怎麼想？而且如前文所述，由於保乳手術的上個世紀九十年代才引入我國，存活的患者中也絕大部分是做過全切的，這樣，更容易影響患者及其家屬的認知和判斷。

保乳的病人90%以上需要放療一個月多，算下來平均增加兩到三萬元的費用，這樣一來，有些經濟條件不夠理想的患者，自然會有所顧慮；而在我國中西部地區，有很多醫療結構雖然有條件做保乳手術，但沒有條件做放療。

這裡面又可以細分為好幾類情況。

1、從主觀上講，確實還有一部分臨床醫生觀念保守，他們自身也認為全切手術預後好。

2、有一些醫生缺乏臨床經驗，把保乳的指征控制的過緊。

3、嫌麻煩、怕擔責任。擔心病人一旦出現複發，就會找上來抱怨：誰讓你幫我保乳了，這下好了，保出問題來了！

還有一類情況：保乳手術切緣的病理如果為陽性，就還要做二次手術。有些醫生為了省心省事，制訂手術方案的時候，乾脆就全切了拉倒。

無論是保乳還是全乳切除手術，手術本身並沒有改變腫瘤的生物學行為。這也通過一項30年的隨訪數據得到了驗證——患者總的生存率沒有任何差異。

最近還有一項研究發現：保乳病人的預後反而比全切要更好。

這項研究由於是回顧性的，難免有選擇性，一般接受保乳的人相對腫瘤偏小可能是造成預後好的主要原因，但至少目前沒有一項研究發現切除乳房的總生存率優於保乳。

所以這項研究的結果雖然不能非常可靠，但至少給已經接受保乳的患者吃下一顆定心丸。

最後，我還想強調一下手術本身的局限性——

手術雖然在乳腺癌的治療中佔有非常重要的地位，但僅靠手術是很難進行根治的。乳腺癌是一種全身性的疾病，癌細胞會通過血行轉移。手術只是局部病灶的摘除，必須要有化療、內分泌治療或靶向治療這類全身性治療來保駕護航，才有獲得治癒的可能。相關統計發現一個現象，因此，全切患者更要樹立積極配合做完全套治療的理念，才能獲得更好的治療效果。

另外，乳腺癌有不同的分型，形象比喻就是有相對老實本分的，也有狡猾的。比如有些雖然腫塊看似長得很大，但增殖速度並不快，即便發生遠處轉移，其惡性程度也並不高，化療對它們效果並不明顯，但內分泌治療能取得非常好的效果，它們就是老實本分的，我們叫它腔面A型；而有些類型就不是僅靠內分泌藥物就能完全控制，而是需要化療、放療、靶向治療等等手段結合，才能取得比較好的治療效果，這一類就是狡猾狡猾的。

必須施行全乳切除手術的三條原則

1、瀰漫的、多個象限的乳腺癌，沒辦法把腫瘤切乾淨；

2、外形會損壞，無法保證美觀；

3、患者本人沒辦法接受放療（譬如孕期，再譬如有過某種皮膚病等）。

[本文作者為復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科副主任、教授、主任醫師]

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