從臨床中來：哈荔田婦科經驗

中醫書友會第1219期每天一期，陪伴中醫人成長I導讀：哈荔田是天津著名婦科專家。本文簡介了他對崩漏脈象、診斷訣竅及治法；並介紹了其「婦科三二一熏洗法」，供大家參考。（編輯/瓦力）哈荔田婦科臨證經驗整理/哈孝廉、張吉金、哈虹治崩漏有訣竅崩漏一證其因多端，病機複雜，每每氣血同病，累及多臟。哈荔田認為先天藏精之腎與後天生化之源脾胃是病機關鍵所在。正如清·葉天士所說：「夫奇經，肝腎主司為多，而沖任隸屬陽明，陽明久虛，脈不固攝，有開無闔矣。」治療崩漏應首先調理沖任二脈，而調固沖任奇經又必須從調理脾腎入手，儘管病機變化多端，但萬變不離其宗，補脾胃，益腎氣為其基本宗旨。崩漏的診斷，除注意月經的血量、色、質及其他兼症外，尤應重視舌與脈的變化，而將舌象作為辨證用藥的重要依據。崩漏若舌色鮮紅，乃病程未久，熱迫血行，治宜涼血止血；若舌色淡紅胖嫩，舌尖見有紅刺或瘀點，則為久崩久漏，氣血兩虛，血瘀脈絡，治以益氣養榮，化瘀止血；若舌見淡白無華，胖嫩而潤，亦屬崩漏日久，命門火衰，沖任不固，治宜溫陽益氣止血；若見舌色淡青，則是久漏血瘀，即須行血止血。崩漏病證多以虛證為主，故脈象以虛脈為多見，即使實證脈象中也多為虛中夾實。臨床上崩漏常見脈象沉細、沉緩，尺脈尤弱。氣血大傷時則見芤脈，而陰虛內熱時則脈見細數。瘀血內停，阻塞經脈時則多見滯澀，或弦細而滯。血熱肝鬱則多見弦而有力之脈。因本病多為本虛標實，虛中夾實，故純實證之弦數有力脈象亦不多見。崩漏患者的腰骶部多有壓痛感覺，壓痛點在督脈腰俞與腰陽關穴之間的下1/3處。崩漏血多時此穴壓痛明顯，淋瀝不斷時呈酸痛感。血止後無壓痛者，預後多佳；反之血止後仍有壓痛感，則預後多不佳，病情容易反覆，此時應囑患者做進一步婦科檢查。痛經患者此穴亦有明顯壓痛，結合西醫檢查，凡此穴有壓痛者，多有子宮傾斜，如此證明此穴在婦科觸診中有重要的診斷價值。這一敏感的壓痛點，暫定名為關俞穴，尚須進一步研究。哈荔田還研究了穴位皮溫與崩漏之間的關係，發現穴位皮溫的變化對崩漏的診斷辨證治療與預後都有一定參考價值。測定穴位皮溫，主要選取肝、脾、腎三經穴位，患者在出血期測定太沖、公孫、太溪穴溫度。如太沖穴溫度高於其他兩穴時，即可診斷為肝鬱化火證；如公孫、太溪穴溫度偏低時，即可診斷為脾腎虧虛證。在血止後，如穴位溫度升高，則預示病情好轉；血止後穴位溫度不升高，甚至降低，則顯示病情如故，甚或加重。說明止血後穴溫變化對判斷崩漏預後轉歸有一定意義。哈老認為崩漏的止血，古有塞流、澄源、復舊三法，臨床應遵循整體觀念和辨證施治的基本原則，靈活地加以運用。塞流是急則治其標的措施，但止血絕非一味固澀，而是要根據病情的寒熱虛實，分別採用清、補、溫、瀉之法治之，權衡常變，辨證施治。因崩漏多屬虛火，實火少見，故清法宜用清滋之品，如丹皮、生地、白薇、黃芩、茅根之類，苦寒傷陰之品少用或慎用。溫而止之法，多用於虛寒證，但不宜用辛燥之品，如溫陽不用桂、附，養血不賴歸、芎，臨床多選用巴戟天、狗脊、菟絲子及參、芪等溫陽益氣之品，水中補火為當。補而止之法，多用於肝腎脾胃虛弱，沖任虧損證，滋補肝腎以二至、續斷、桑寄生、山茱萸、黃精、地黃、何首烏、杜仲等葯為主，潛納之品如龍骨、牡蠣、赤石脂、五味子等亦可酌用。瀉而止之法，多用於氣滯血瘀者，治宜活血化瘀，如劉寄奴、赤芍、澤蘭、三棱、沒藥、延胡索、茜草、凌霄花等。塞流宜用陳皮水炒墓頭回、棕櫚炭、炒地榆、山茱萸、五倍子等。山茱萸可重用至15～30g，常可收到滿意療效。炭葯雖有止血之功，但不宜堆砌使用，止血藥中佐以化瘀生新之品，如劉寄奴、茜草等，能防止留瘀之弊。婦女以血為本，但血與氣又相互資生，息息相關，二者之中，又以氣為主導，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。故月經失常雖表現為血病，實際與氣機紊亂有密切關係。治療崩漏的各個類型、各個階段都應配合氣分葯。因氣血之運行與肝之疏泄功能有關，調氣即為調肝，而肝氣鬱滯又會影響脾胃生化之源。所以哈老認為在治療崩漏中加入氣分葯，一則可以起推動作用，氣帥血行，俾血無瘀滯；另則可以醒脾悅胃，生化之源充盈則病體易康復。臨床根據病情可選用不同藥物，屬於輕證者，氣機稍阻，可選用醒脾開胃之品，如佩蘭、菖蒲、砂仁等；若肝氣鬱結較重，並伴有胸脅及乳房脹痛者，可選用舒肝理氣解郁之品，如香附、延胡索、烏葯等；對於氣滯血瘀之重證者，則可選用活血化瘀之三棱、莪術、劉寄奴、蒲黃、鬱金等。治療虛證，在用補益藥物的同時，也可加入一些醒脾理氣靈動之品，如沉香曲、砂仁、佩蘭等，以使補而不滯。三二一熏洗法臨床上內服藥物的作用，主要在調整臟腑氣血，以提高機體的抗病能力，從根本上消除病灶。而外治法的應用，則多在於針對病灶局部緩解癥狀，以減輕病人痛苦，此雖屬治標之法，但能更好地發揮內服藥物的治療作用，而與其相得益彰。因婦女的生理病理特點，更便於外治法的應用。因此，對於婦科疾病的治療，要正確掌握局部與整體的辯證關係，根據病情，或用內服藥，或予外治法，或在內服藥的同時，輔以恰當的外治法，以提高療效，縮短療程。其中的關鍵，在於掌握適應病證。茲就哈老著名的三二一熏洗法作一介紹。處方：蛇床子9g，黃柏6g，吳茱萸3g。功用：散寒燥濕，消炎止癢。適應證：寒濕或濕熱下注，見有帶下陰癢，或陰部腫痛，或尿道感染，尿痛尿頻等症。用法：上藥布包，溫水浸泡15分鐘後，煎數沸，傾入盆中，趁熱熏洗、坐浴，日2次。方中蛇床子，祛風燥濕，殺蟲止癢；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；吳茱萸散寒止痛，外用尚能燥濕解毒。藥物加減：帶下量多，清稀，淋瀝不止，可選加石榴皮、桑螵蛸、訶子、小茴香等；帶下色黃，黏稠氣穢，可選加蒼朮、蒲公英、草河車、葎草等；瘙癢劇烈可選用枯礬、苦參、小茴香等；陰部腫痛可選加香白芷、蘇木、刺蝟皮、蒲公英、連翹、小茴香等；糜爛潰瘍局部有膿性分泌物，可選加白鮮皮、虎杖、金銀花、蒲公英、桑螵蛸等。II版權聲明
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